医院获得性肺炎诊断和治疗指南.docx

医院获得性肺炎诊断和治疗指南.docx

《医院获得性肺炎诊断和治疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院获得性肺炎诊断和治疗指南.docx（3页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院获得性肺炎诊断和治疗指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）

（中华医学会呼吸病学分会）

     医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（NosocomicalPneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。

我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%）。

HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。

本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。

1HAP的临床诊断依据

同CAP。

但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。

粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。

2HAP的病原学诊断

与CAP的要求与步骤相同。

必须特别强调：

准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。

HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。

呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。

HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。

培养结果意义的判断需参考细菌浓度。

此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。

在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查。

为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。

在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。

不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。

3HAP病情严重程度的评价

3.1危险因素：

（1）宿主：

老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。

（2）医源性：

长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。

（3）危险因素与病原学分布的相关性：

金黄色葡萄球菌：

昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。

铜绿假单胞菌：

长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。

军团菌：

应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。

厌氧菌：

腹部手术、可见的吸入。

3.2病情严重性评价：

轻、中症：

一般状态较好，早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症：

同CAP。

晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

4HAP的抗菌治疗

4.1经验性治疗：

（1）轻、中症HAP：

常见病原体：

肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。

抗菌药物选择：

第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

（2）重症HAP：

常见病原体：

铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

抗菌药物选择：

喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

4.2抗病原微生物治疗：

（1）金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：

苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：

头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。

MRSA首选：

（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：

替代（须经体外药敏试验）：

氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。

（2）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：

第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。

替代：

氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

（3）流感嗜血杆菌：

首选：

第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。

替代：

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。

（4）铜绿假单胞菌：

首选：

氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。

替代：

氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

（5）不动杆菌：

首选：

亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

（6）军团杆菌首选：

红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。

替代：

新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。

（7）厌氧菌：

首选：

青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

替代：

替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

（8）真菌：

首选：

氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。

两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。

替代：

5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌等）。

（9）巨细胞病毒：

首选：

更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。

替代：

磷甲酸钠。

（10）卡氏肺孢子虫：

首选：

复方磺胺甲噁唑，其中SMZ100mg.kg-1.d-1、TMP20mg.kg-1.d-1，口服或静脉滴注，q6h。

替代：

戊烷脒2~4mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP20mg.kg-1.d-1，口服，q6h。

4.3疗程：

应个体化。

其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。

以下是一般的建议疗程。

流感嗜血杆菌10~14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天，铜绿假单胞菌21~28天，金黄色葡萄球菌21~28天，其中MRSA可适当延长疗程。

卡氏肺孢子虫14~21天，军团菌、支原体及衣原体14~21天。

5HAP抗菌治疗评价和处理

5.1HAP抗菌治疗无效常见原因：

（1）诊断不可靠：

非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。

（2）病原体清除困难：

耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。

（3）二重感染或肺外扩散。

（4）因药物不良反应，用药受限。

（5）系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。

5.2处理：

（1）确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。

（2）消除污染源，防止交叉感染。

（3）防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。

6HAP的预防

6.1患者取半坐位以减少吸入危险性。

6.2诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。

医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。

6.3尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。

减少鼻胃插管和缩短留置时间。

尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。

6.4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。

避免呼吸道局部应用抗生素。