《冠心病合理用药指南第2版》要点二.docx
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《冠心病合理用药指南第2版》要点二
《冠心病合理用药指南（第2版）》要点
（二）
8冠心病特殊类型
8.1川崎病所致冠状动脉病变
8.1.1概述
8.1.2临床诊断
8.1.2.1川崎病合并冠状动脉损害的诊断
8.1.2.2美国心脏协会制定的冠状动脉瘤分类
8.1.3药物治疗
8.1.3.1阿司匹林
8.1.3.2大剂量静脉注射用丙种球蛋白
8.1.3.4冠状动脉狭窄的治疗
8.1.3.5其他药物
8.1.4预后及随访
8.2家族性高胆固醇血症所致冠心病
8.2.1概述
8.2.2筛查
8.2.3诊断
8.2.4调脂药物治疗
8.2.4.1调脂治疗原则
S.2.4.4调脂药物种类及选择（表8-2）
S.2.4.5联合治疗
8.3非粥样硬化性冠心病
8.3.1冠状动脉痉挛
8.3.1.1概述
8.3.1.2药物治疗策略
8.3.2冠状动脉肌桥
8.3.2.1概述
832.2药物治疗策略
8.3.3.1概述
B.3.3.2药物治疗策略
9冠心病相关中成药治疗
9.1中医分型及用药
9.1.1心血瘀阻
9.1.2痰浊内阻
9.1.3气滞血瘀
9.1.4气虚血瘀
9.1.5寒凝血瘀
9.1.6瘀热互结
9.1.9心肾阴虚
9.1.10阳气虚衰
9.2中药的现代医学作用机制
9.2.1抗血小板作用
9.2.2抗支架内再狭窄作用
9.2.3改善冠状动脉血管内皮功能、改善微循环的作用
9.2.4抗氧化及炎性反应作用
9.2.5改善冠心病患者精神焦虑及抑郁状态的作用
9.2.6改善缺血性心律失常作用
10冠心病常用药物用药小结
冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药，本章对前述各章节进行了简要总结,侧重对临床常用冠心病治疗药物的简要概述,涉及具体用药细则及指南中的推荐等级等请参照相应章节。
10.1冠心病一级预防常用药物
冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗,主要危险因素包括高血压、高脂血症及糖尿病等。
相关药物选择应满足：
性价比最高，患者长期服药依从性好。
10.1.1冠心病合并高血压的常用药物
包括P受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB及利尿剂等。
利尿剂、c受体阻滞剂在冠心病合并高血压中的使用请参见《高血压合理用药指南（第2版）》。
（1）卩受体阻滞剂：
根据P受体阻滞剂的作用特性不同将其分为3类：
选择性口受体阻滞剂：
特异性阻断口受体,对阳受体的影响相对较小,是临床常用的卩受体阻滞剂。
常用药物为美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。
非选择性卩1受体阻滞剂：
竞争性阻断口和阳受体，导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的阳受体，相对兴奋礦体，増加周围动脉血管阻力。
常用药物为晋蔡洛尔，目前已较少应用。
非选择性p受体阻滞剂：
可同时作用何口cd受体，具有扩张外周血管的作用，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。
卩受体阻滞剂能够抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力,降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加患者运动耐量。
用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。
P受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
如无禁忌证,P受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
P受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者的死亡和再梗死的风险。
目前可用于治疗心绞痛的P受体阻滞剂有多种，给予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。
为减少P受体被阻滞后引发的不良反应，目前更倾向于使用选择性口受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔L同时具有峻体和p受体阻滞作用的非选择性P受体阻滞剂，在CSA的治疗中也有效（如阿罗洛尔和拉贝洛尔［伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘者禁用P受体阻滞剂。
PAD及严重抑郁是使用P受体阻滞剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高选择性口受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛（CAS）造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用卩受体阻滞剂，此时CCB应为首选药物。
推荐使用无内在拟交感活性的P受体阻滞剂，而不宜使用晋蔡洛尔（具有内在拟交感活性［卩受体阻滞剂的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。
（2）CCB:
CCB通过松弛平滑肌、扩张血管使血压降低，降压疗效强，且降压效果明确，控制血压达标率较高，几乎适用于所有类型的高血压患者。
早期小规模临床硏究，如IMAGE、APSIS、TIBBS、TIBET等比较了卩受体阻滞剂与CCB在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果均缺乏一致性。
比较两药疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面，P受体阻滞剂较CCB更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，P受体阻滞剂与CCB相当。
其中二氢毗卩定类CCB优先适用于容量性高血压和合并动脉粥样硬化的高血压患者。
大量临床循证研究及临床实践证实，CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感性高血压患者，而这更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。
CCB通过影响Ca2+生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节，通过改善冠状动脉血流^减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。
非二氢毗喘类CCB和二氢毗唳类CCB同样有效，但其药理特点包括松弛血管平滑肌，扩张血管作用，负性肌力效应较强，代表药物地尔硫?
口维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。
这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
CCB的常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
长效CCB马来酸左旋氨氯地平不良反应少，在水肿和头痛方面的不良反应发生率低于氨氯地平。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。
卩受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效，两药联用时，p受体阻滞剂还可减轻二氢毗唳类CCB弓I起的反射性心动过速。
非二氢毗卩定类CCB地尔硫或维拉帕米可作为对卩受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。
但非二氢毗唳类CCB和p受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。
老年人、心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。
以长效二氢毗唳类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好,CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB造成的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。
（3）ACEI/ARB:
ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转化酶,从而
抑制Ang转换为强效缩血管物质——Ang,进而控制血压、发挥降压作用的一类药物。
自20世纪80年代上市以来，ACEI以其显著的降压作甩良好的靶器官保护作用及心血管终点事件预防作用，成为高血压治疗的基石之一oARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的一类降压药物。
与ACEI相比，ARB作用于Ang受体水平，更充分、更直接阻断RAAS,避免了"Ang逃逸现象”,具有较好的降压效果，且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者依从性更高。
ARB目前已成为一线降压药物，在临床上应用广泛。
HOPE硏究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的相对危险性降低22%。
EUROPA硏究结果显示，培味晋利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率）的相对危险度降低20%。
鉴于上述证据，ACEI可显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险，对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。
所有冠心病患者均能从AC臼治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
对于不能耐受ACEI的患者可改用于极咼危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS）,冶疗目标应为LDL-C<1.8mmol/L对于ACS患者，近期制定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》推荐，主要达标值为LDL-C水平降至1.8mmol/L0如某些患者LDL-C水平能降至1.4mmol/L以下，则不需减少药物剂量。
专家组认为LDL-C<1.4mmol/L可能对改善预后更加有益,因此可将其作为可选择的达标值，以适应血脂水平能被降至很低的患者。
为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/doTG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物或烟酸类药物。
既往其他指南和共识曾采用LDL-C<1.8mmol/L和降低幅度>50%的目标，在本次修订的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降低胆固醇治疗的亚洲专家共识》中不再出现50%这一标准，主要考虑为：
目前的强效他汀类药物治疗并联合其他非他汀类调脂药物（依折麦布等）可以使多数患者达标。
最近在欧美上市的PCSK-9抑制剂可能进一步降低LDL-C。
应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能导致的肝损害和肌病。
采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。
10.2冠心病二级预防常用药物
冠心病二级预防用药应遵从"ABCDE〃方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。
随着抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要，对冠心病二级预防用药方案中的"A"也进行了不断
充实和更新。
"ABCDE"方案分别为：
A:
ACEI、抗血小板治疗（anti-platelettherapy，如用阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂等）及抗心绞痛治疗（anti-anginatherapy，如用硝酸酯类药物及非二氢毗卩定类CCB）;
B:
[J受体阻滞剂（pblocker）与控制血压（bloodpressurecontrol）;
C:
戒烟（cigarettequitting）与控制血脂（cholesterollowering）;
D:
合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetescontrol）;
E:
运动（exercise肖教育（education[涉及药物治疗请参见前文（ACEI、P受体阻滞剂、控制血压及他汀类药物、硝酸酯类药物、抗血小板药物丄
（1）硝酸酯类药物：
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。
AMI患者早期应用硝酸酯类药物可减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，增加缺血区心肌灌注，可缩小心肌梗死面积，降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。
CSA患者应用硝酸酯类药物，还可以有效预防或逆转冠状动脉的收缩或痉挛，舒张侧支循环动脉，增加侧支循坏血流，扩张因粥样硬化而狭窄的冠状动脉，达到预防和减少缺血事件发拉帕米，血管作用选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导、负性变力作用，其药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。
由于非二氢毗卩定类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。
同时，在与p受体阻滞剂联用时，非二氢毗唳类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全z需特别警惕。
老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。
（3）抗血小板药物：
目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPb/a受体拮抗剂。
P2Y12受体拮抗剂主要包括唾吩毗唳类（氯毗格雷、普拉格雷）和非陵吩毗卩定类（替格瑞洛\GPb/a受体拮抗剂主要短期用于某些接受PCI的患者，代表药物包括依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。
阿司匹林：
通过抑制COX和TXA2的合成达到抗血小板活化和聚集的作用，口服后吸收迅速、完全，1小时达到峰值血药浓度，如无用药禁忌证，所有患者均应长期服用。
RCT证实了CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。
阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d（常用剂量为100mg/d）,其主要不良反应为胃肠道出血或患者对阿司匹林过敏。
不能耐受阿司匹林的患者可改用氯毗格雷作为替代治疗。
氯毗格雷：
为P2Y12受体拮抗剂，通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断ADP所诱导的血小板激活和聚集。
氯毗格雷是前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活化性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合，主要用于冠状动脉支架植入后及阿司匹林禁忌患者。
该药起效快,顿服600mg后2~6小时即能达到有效血药浓度，顿服300mg后6〜24小时达到有效血药浓度。
常用维持剂量为75mg,每日I次口服。
对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包括择期PCI患者。
目前，我国已有国产氯毗格雷通过仿制药质量与疗效一致性评价,其质量和疗效与原硏药一致，使用剂量较灵活，临床疗效显著，拥有中国人群的使用经验和证据，对无高危因素的CSA及接受溶栓药物治疗的患者可作为优先选择，包括择期PCI患者。
替格瑞洛：
为新型P2Y12受体拮抗剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体起效。
目前欧美指南对于ACS患者中替格瑞洛的推荐等级已经提升。
对于有氯毗格雷抵抗及有使用禁忌的患者可优先考虑使用。
10.3冠心病介入围术期抗凝及溶栓治疗常用药物
冠心病患者接受介入诊治时，围术期除合理使用抗血小板药物治疗外，还需使用相应的抗凝药物,同时发病时间＜12小时的STEMI患者需接受溶栓治疗。
部分冠心病患者接受PCI后发生出血事彳锹多见消化道溃疡出血）,此时应停用抗血小板药物（阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛），行紧急止血处理，监测血红蛋白变化，若无继续下降可给予LMWH（皮下注射1支，每日1~2次），待出血病情稳定3~5天可先恢复服用氯毗格雷，然后酌情恢复服用阿司匹林。
另外,部分服用华法林治疗的冠心病患者接受PCI前应将华法林减量监测INR至1.5以下时加用阿司匹林和氯毗格雷,然后进行常规PCI,术中需监测ACT,以指导肝素用量，术后服用方案细则参见相关章节。
（1）普通肝素：
为常用抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝
作用。
使用中需要监测APTK
（2儿MWH:
是从普通肝素中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射,无需监测APTT,使用方便，其疗效等于或优于普通肝素。
临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素及那屈肝素。
（3）直接凝血酶抑制剂：
不依赖于抗凝血酶，直接抑制溶解状态或
与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。
临床常用制剂包括水蛭素衍生物（比伐芦定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班L比伐芦定作为一种水蛭素衍生物是从水蛭素中提取的有效成分,在体内与细胞色素P450系统无相互作用，不与血浆蛋白和血红细胞结合，代谢经肾脏清除，与剂量及性别无关，而与GFR有关，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂。
无论凝血酶处于血液循环中，还是与血栓结合，比伐芦定均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，直接、短暂、可逆地抑制凝血酶的活性。
肾功能正常时的比伐芦定半衰期为25分钟,轻度肾功能不全时［eGFR为60-89ml/（min-1.73m2）］不影响其代谢,中度至重度肾功能不全时其消除率下降约20%,而透析患者则可下降80%,所以使用比伐芦定时应适当减量并监测ACT。
2014年美国经导管心血管治疗年会"最新临床试验专场"以及2015年于JAMA发表的BRIGHT研究引起国际同行热议。
BRIGHT硏究是由沈阳军区总医院牵头、国内82个中心参与的RCT,曾被评为2014年全球心脏介入领域6项最受关注的重要硏究之一。
该硏究于10个月内共入选2194例AMI患者,30天及1年时的临床结果显示,与单用普通肝素组及昔通肝素联用替罗非班组相比，国产比伐芦定组患者术后出血事件明显减少,支架内血栓未见増加，患者临床缺血和出血的净效益得到改善，血小板减少的发生率也明显降低。
与既往国际上发表的关于比伐芦定的其他著名临床硏究相比启RIGHT研究充分反映了中国AMI治疗和急诊PCI临床实践的特点（橈动脉穿刺入路应用率接近80%,血栓抽吸率接近26%,接受急诊PCI的患者接近97%,其中植入DES者超过99%L而在PCI后，应用PCI时的高剂量延时静脉注射比伐芦定平均3~4小时这一新的治疗方法，避免了既往硏究急诊PCI后立即停用比伐芦定导致支架内血栓风险增高这一弊端。
BRIGHT研究于2015年3月在线发表于JAMA杂志，同期哈佛大学医学院MatthewA.Cavender教授和DavidP.Faxon教授的评论文章指出：
"韩医生及其团队主持的BRIGHT研究的重要贡献在于，为延长比伐芦定注射时间的临床价值提供了证据：
延长应用比伐芦定可安全有效地减少支架内血栓。
"“使每位患者都能得到最优的个体化抗栓效果是抗栓治疗的最终目标！
为了实现这一目标，我们需要更多的类似BRIGHT—样的研究。
"
（4）磺达肝癸钠：
是一种人工合成的、活化因子选择性抑制剂。
其作用机制为抗凝血酶（antithrombin,AT）介导的对因子a的选择性抑制。
通过选择性结合于AT，磺达肝癸钠可增强AT对因子a原来的中和活性约300倍，进而阻断凝血级联反应,并抑制凝血酶的形成?
口血栓的增大。
磺达肝癸钠不能灭活凝血酶（活化因子），并对血小板没有作用。
但在OASIS研究中，直接PCI中磺达肝癸钠与昔通肝素相比増加了导管内血栓形成的风险。
因此将直接PCI作为再灌注策略时，不宜选择磺达肝癸钠抗凝。
（5）口服抗凝药物治疗：
STEMI急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗：
超声心动图提示心腔内有活动性血栓,口服华法林3〜6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯毗格雷者，可长期服用华法林，维持INR2〜3。
若需在阿司匹林和氯毗格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR,缩短监测间隔。
达比加群酯作为新一代口服抗凝药物，直接以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（a因子）活性,从而发挥强效抗血栓作用。
达比加群酯与华法林相比，可达到有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞。
利伐沙班是一种口服的、具有生物利用度的a因子抑制剂，其选择性地阻断a因子的活性位点,且不需要辅因子（例如抗凝血酶）以发挥活性。
通过内源性及外源性途径活化因子为a因子（Fa）,在凝血级联反应中发挥重要作用。
目前已有临床研究证实其在冠心病治疗中应用的安全性和有效性。
（6）溶栓治疗：
STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能够开展直接PCI的医院不多，当前尚难以昔遍应用。
溶栓治疗（表10-1）具有快速、简便、经济、易操作的特点,静脉溶栓仍然是较好的选择,不能开展急诊PCI的基层医院或存在急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。
临床溶栓治疗应用促纤溶剂，降解冠状动脉内新鲜血栓中的纤维蛋白，溶解血栓，使闭塞的冠状动脉和缺血心肌恢复血流再灌注，以挽救濒死心肌。
常用的溶栓药物包括：
尿激酶、链激酶、阿替普酶、尿激酶原及瑞替普酶。
10.4冠心病合并其他疾病的用药
包括心力衰竭、心房颤动、脑卒中及肾功能不全等，其中心力衰竭较为程序化，其他合并疾病由于药物使用方法及注意事项较特殊，需个体化治疗,请参见相关章节。
对于冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者，目前被公认能够提高心力衰竭患者生存率的治疗药物包括：
ACEI/ARB.P受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mg，每日1~2次口服\上述药物的有益作用既与血管保护作用有关，也与神经激素阻断作用相关。
（1）利尿剂：
通过排钠排水减轻心脏容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中最常用的药物。
长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱,特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。
常用利尿剂包括咲塞米、托拉塞米、布美他尼，以及新型利尿剂托伐普坦（表10-2丄
（2）血管扩张剂：
可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，减轻心脏负荷。
收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90~110mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁用。
常用血管扩张剂包括：
硝酸酯类药物、硝普钠、重组人脑利钠肽（rhBNP）（表10-3\
（3）正性肌力药：
可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应,适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（s缓解组织低灌注）或心输出量降低伴循坏淤血的患者。
需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快可降低冠状动脉血流灌注，对患者不利。
常用正性肌力药包括：
洋地黄类药物、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦等。
上述药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并升高血压，但以增加左心室后负荷为代价（表10-4X
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