烧伤研究所-烧伤(本科).pptx

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烧伤BURNS上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所2.掌握烧伤的现场急救转运。

3.熟悉烧伤深度的判别和面积的测算。

4.熟悉烧伤病理生理。

5.熟悉烧伤休克防治。

6.熟悉烧伤创面处理。

7.熟悉烧伤感染的防治。

8.了解电烧伤的特点与急救。

9.了解化学烧伤的特点与急救。

教学内容:

1.烧伤定义、现场急救、伤情判断。

2.烧伤病理生理临床表现和诊断。

3.烧伤早期休克防治。

4.烧伤创面处理和全身治疗。

5.电烧伤的病理临床表现和急救。

6.强酸、强碱和磷烧伤的病理、临床表现和急救。

内容：

烧伤概况烧伤：

定义病情判断（面积、深度、并发症）烧伤后的病理生理变化急救措施常规处理（休克、感染、创面处理）特殊烧伤：

电烧伤化学烧伤（酸碱等）烧伤概述烧伤是一种古老的伤情，常见于平时和战时大面积深度烧伤往往是一种留有遗憾的创伤我国烧伤治疗的国际地位流行病学资料发生率：

每年美国1万/百万；丹麦4140/百万，我国尚无统计。

第三军医大学对19861990年烧伤门诊数和住院病人数推算，每年百万人中有约50001万人烧伤。

性别：

男女比例约为3：

1。

年龄：

以青年和小孩多见，季节：

夏季（每年6、7、8月）发病率最高。

部位：

以头颈、手、四肢等暴露部位居多，中、小面积占多数，约为8085。

死亡原因：

吸入性损伤（4080）感染（5060）多脏器功能衰竭（7090）5months中国烧伤治疗的国际学术地位救治大面积烧伤技术“中国方法”的确立1958年抢救邱财康成功自然基金重大项目创面愈合机制研究国家科技进步二等奖跻身世界先进行列居世界领先地位令世界关注烧伤的定义由热力所引起的组织损伤称烧伤如火焰、热液、热蒸汽、热金属等由电、化学物质所致的损伤也属烧伤亦称灼伤ScaldburnsContactburnsElectricalburnsFlameburns关于热传导与热损伤关系的思考两个关键因素：

1、热源温度2、接触时间热传导规律：

由高温向低温传导皮肤接触44足够长时间，细胞失活日常生活事件对我们的启迪热损伤模式示意图表皮真皮浅层真皮深层皮下脂肪肌肉骨骼深度广度（面积）伤情评估包括：

烧伤深度的估计烧伤面积的估算吸入性损伤合并伤。

烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据烧伤深度的估计三度四分法I度、浅度、深度、度皮肤结构及烧伤深度的组织学划分IdegreeIIdegreeIIIdegree不同深度烧伤创面修复特点全层真皮缺损范围与创面愈合的关系3cm5cm三度四分法的创面表现I度（First-degreeburn）：

红斑型烧伤，局部红、痛、微肿35天转色、表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑上皮面而愈合。

不留疤痕，可有短时间的色素沉着或改变三度四分法的创面表现II度:

浅II度（水疱型烧伤）（superficialseconddegreeburn）有水疱形成，跑壁薄、创面红润、质地较软，温度较高，水肿明显、疼痛剧烈痛，觉敏感如无继发感染一般经12周愈合，愈合后不留疤痕，多有程度不等的色素改变深II度（deepseconddegreeburn）临床变异较多有或无水疱，创面基底红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。

如无感染，般需34周创面自行愈合，数日后可见创面有网状栓塞血管愈合后可存留不同程度的疤痕增生。

三度四分法的创面表现三度四分法的创面表现III度（Third-degreeburn）：

焦痂型烧伤苍白、黄褐、焦黄或炭化、皮革样针刺无痛觉，拔毛不痛。

数日后创面可见树枝状静脉栓塞多需手术植皮，愈后疤痕增生烧伤创面的进行性加深现象1953年Jackson的发现三个区带概念淤滞带呈血管扩张、血流滞缓。

淤滞带血流滞缓在伤后48小时内进行性加重间生态的概念“间生态组织”存坏死活淤滞带常在48小时内发生血流渐进性淤滞加重，导致血供中断，“间生态组织”转化为凝固坏死带。

坏死组织范围进一步扩大，临床表现为创面加深提示：

创面进行性加深现象存在判断烧伤深度的注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一。

同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。

烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。

脱离了热源创面还有一个继续加深的过程创面的损害是动态的烧伤面积的估算-指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数九分法手掌法中国九分法头面颈：

9双上肢：

18躯干：

26%会阴：

1双下肢：

41%臀部：

59x39x5+199x29x39x5+1-（12-年龄）9+（12-年龄）9x2成人儿童儿童头大，下肢小，随年龄而变手掌法不论年龄或性别差异手掌五指并拢单掌面积约为体表面积的1估计面积时的注意事项计算烧伤总面积时，度面积不计算在内分别标明浅度、深度及度烧伤各自面积不论哪种方法，均系估计大面积烧伤，为计算方便，可通过估计健康皮肤的面积计算烧伤面积。

现场急救、转送与初期处理现场急救的原则：

消除致伤原因，脱离现场，针对危及生命的救治措施现场急救迅速脱离热源，清水冲洗或浸泡，忌奔跑呼救、双手扑火保护受伤部位，忌有色药物的使用维护呼吸道通畅建立静脉通道注意有无复合伤（大出血、开放性气胸、骨折、脑外伤等）慎用镇痛药物（循环、呼吸）就近补液抗休克、气管切开等危及生命的救治措施冷疗方法将烧伤创面用自来水淋洗，或浸入冷水中。

水温以伤员能耐受前提下越低越好（1520）。

冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。

减轻深度、清洁创面、止痛适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。

烧伤严重程度分度烧伤的严重程度受多种因素的影响。

包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。

1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。

烧伤严重程度分度轻度总面积9以下的度烧伤中度总面积1029之间或度烧伤面积10以下重度总面积3049之间或度面积在l019之间，或总面积不足30，但有休克、呼吸道损伤或复合伤特重总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。

吸入性损伤（呼吸道烧伤）热力的直接作用化学物质对局部的刺激及全身中毒作用燃烧现场相对封闭。

面、颈、口鼻周有深度烧伤，鼻毛烧焦呼吸道刺激，咳出烟灰痰。

呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音声音嘶哑致伤因素：

诊断标准：

火焰中有毒烟雾、化学毒气、热粉尘等易吸入呼吸道（特别是下气道和肺泡）几点说明分类的目的，只是便于成批收容、组织抢救、后送及组织人力和物力的安排，而不是治疗的等级或标准。

具体治疗措施还必须结合伤员的具体情况。

不要因为“轻度”伤员，就可以粗心大意。

应全面考虑，细致观察。

轻伤员重伤员入院烧伤伤员早期处理程序烧伤后的病程演进有一定的规律性，伤后不同的时期有不同的主要矛盾，呈现出一定的阶段性。

烧伤临床分期修复期感染期急性体液渗出期休克期人为划分相互重叠急性体液渗出期（休克期）烧伤休克的发生和发展，有一渐进累积过程，体液逐步渗出：

伤后18小时内渗出最快，一般持续3648小时，以后开始回吸收，应给予及时合理的补液毛细血管通透性体液渗出小面积浅度烧伤：

渗出有限，机体代偿严重烧伤：

低血容量休克抗休克治疗休克期不平稳：

补液延迟，长途转送，气道通畅问题没解决急性感染期浅度烧伤：

创周炎症严重烧伤：

全身性感染（烧伤创面脓毒症）早期液体复苏早期切/削痂，及时创面覆盖创面修复期浅II度：

自愈深II度：

残存的上皮岛融合III度：

皮肤移植面积小者（33cm）除外功能恢复（康复期）（防疤痕/防挛缩畸形/必要时整形手术）治疗原则小面积浅表烧伤保护创面创面处理，防止局部感染大面积深度烧伤：

全身反应重全身治疗和局部治疗并重及时液体复苏，维持气道通畅早期祛除坏死组织、覆盖创面（切/削痂+自/异体皮覆盖）防治全身并发症（多脏器功能障碍）重视形态功能恢复轻伤员处理程序判断伤情、了解病史破伤风抗毒素进行创面处理清洁健康皮肤浅II保留水疱、抽去水疱液深II或污染创面去除水疱包扎疗法暴露疗法半暴露疗法重伤员处理程序判断伤情：

初步估计面积和深度。

生命体征有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度院前处理合理程度建立静脉输液通道。

注意保持气道通畅留置导尿管注射抗生素或破伤风抗毒素。

创面处理一般在休克被控制，病情相对平稳后进行环形缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张焦痂切开示意图补液治疗成人烧伤总面积15%，小儿烧伤总面积非头面10部%的烧伤，一般不需静脉补液，可口服补液。

成人烧伤总面积15%30%，小儿烧伤总面积10%15%的非头面部烧伤需静脉补液，可适量口服。

成人烧伤总面积40%60%，小儿烧伤总面积20%30%必需静脉补液。

成人烧伤总面积60%，小儿烧伤总面积液体复40苏%对的反应常不稳定。

Evans公式液体复苏公式伤后第一个24小时的补液需要量：

胶体液和电解质液各1ml/1烧伤面积/kg体重，同时补充基础水分2000m1。

其中一半于伤后8小时内输入，另一半于伤后16小时内输入。

晶胶体交替输入伤后第二个24小时的补液需要量：

胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。

烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。

伤后第一个24小时内，输入总量不能超过l0000ml液体复苏公式Brooke公式伤后第一个24小时补液量：

成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。

伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。

其它要求同Evans公式。

液体复苏公式Parkland公式伤后第一个24小时:

晶体：

4ml/1%TBSA*kgBW（幼儿：

1）*第一个8小时晶体的一半；第二、三个8小时晶体的一半伤后第二个24小时:

胶体：

0.3-0.5ml/1%TBSA*kgBW水分：

适量液体复苏公式瑞金公式伤后第一个24小时:

胶体：

0.75ml/1%TBSA*kgBW（幼儿：

1）晶体：

0.75ml/1%TBSA*kgBW（幼儿：

1）水分：

2000ml，儿童按7080ml/kg计算*第一个8小时胶晶体的一半；第二、三个8小时胶晶体的一半伤后第二个24小时:

胶晶体：

为第一个24小时实际输入量的二分之一水分：

同第一个24小时尿量要求维持每小时0.5-1ml/kgBW各液体交替输入早期避免短期大量不含电解质的液体输入严重烧伤早期，液体复苏是重要的治疗措施，补液速度以先快后慢为原则且，晶胶体交替输入烧伤休克的临床表现：

脉搏细弱，心率增快。

尿量减少口渴烦躁不安恶心和呕吐末梢循环不良血压变化脉压变小心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压的变化化验：

血液浓缩、代酸监护指标每小时尿量051ml/kg精神状态（安静、无烦躁不安）无明显口渴周围循环（足背动脉搏动有力）脉搏、心率（脉搏心跳有力，120次/分以下血）压（收缩压90mmHg、脉压20mmHg以上）呼吸平稳烧伤感染病原菌的侵入途径静脉感染呼吸道感染创面感染非侵入性感染：

表面菌量可以很高，但病原菌不侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌量”侵人性感染：

主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织，组织菌量常105g组织。

烧伤创面脓毒症：

病原菌不仅在创面表面集结，而且侵入到痂下邻近的非烧伤组织，呈弥散性发展，组织菌量超过一般感染的临界水平（105个/g组织），并有全身明显的感染症状。

肠源性感染严重烧伤后由于有效血容量下降，肠道粘膜受到明显的应激性损害，肠道内微生物、内毒素等发生移位，从而引起全身性感染。

诊断性格改变体温变化心率加快呼吸急促创面骤变腹胀出血倾向,水肿舌象化验变化早期诊断和治疗暗，创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。

感染的防治及时积极的纠正休克正确处理创面（浅度、深度）合理应用抗生素营养支持纠正水电