第三节带状疱疹 康复.docx

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第三节带状疱疹康复

第三节带状疱疹

带状疱疹（herpeszoster，HZ）是由水痘－带状疱疹病毒（ｖａｒｉｃｅｌｌａｚｏｓｔｅｒｖｉｒｕｓ，ＶＺＶ）引起。

原发性感染该病毒首先引起水痘，之后病毒从皮肤损害部位转移并潜伏在颅神经节、背根神经节和神经轴的自主神经节中，随着年龄增长或机体受到某种刺激导致抵抗力下降时，VZV可再次被激活后出现。

ＨＺ的主要临床特征是出现水泡状皮疹和皮区的疼痛，然而有些患者可并发长时间的后遗神经痛；部分患者还可出现视觉、听觉或其他严重神经系统并发症，导致失明、耳聋、面瘫和脏器功能异常，甚至死亡。

除免疫功能减退和年龄外，其他影响病毒活化的因素尚未知。

带状疱疹以群集小水疱沿神经走向单侧分布，伴明显神经痛为特征，多见于成人。

在美国带状疱疹发病率为3.2/1000～4.2/1000人年。

随着年龄的增加，带状疱疹发病率升高，60岁及以上人群发病率达10/1000人年。

免疫抑制，特别是血液恶性肿瘤和HIV感染能大幅度增加患者患带状疱疹的风险。

带状疱疹一般持续2-4周，是一种可治愈性疾病。

一、康复评定

㈠功能评定

1.疼痛评定采用视觉模拟评分法（visualanaloguescales，VAS）或简式MPQ疼痛问卷量表（SF-MPQ）进行疼痛评定；每周1次。

具体评定参照本套教材《康复评定学》。

2.感觉功能评定带状疱疹有皮损时，沿神经支配区域出现感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）。

评定参照本套教材《康复功能评定学》。

3.运动功能评定侵犯严重的肢体带状疱疹，可以影响肢体运动功能，可采用徒手肌力测定法（Manualmuscletest，MMT）和关节活动度评定法（Rangeofmotion，ROM）对相关受累肢体进行运动功能评定。

4.心理功能评定可采用汉密尔顿量表进行患者抑郁、焦虑情绪评定。

具体评定参照本套教材《康复功能评定学》。

（二）结构评定

本病好发于肋间神经及三叉神经支配的皮肤区域。

皮疹在红斑基础上出现群集丘疹、水疱，粟粒至绿豆大小，疱液清亮，严重时可呈血性、或坏死溃疡。

典型症状发生之前常有轻度全身症状，如低热、全身不适、食欲不振等，在即将出现皮疹的部位有皮肤不适及疼痛，1～4日后局部皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹，1～2天后迅速演变成为水疱，水疱沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛、疱液混浊，再逐渐吸收、干痼。

本病有时表现不典型：

①顿挫型：

只有神经痛，无皮疹发生；②眼部带状疱疹：

三叉神经眼神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球；③耳带状疱疹：

膝状神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征；④播散性带状疱疹：

带状疱疹中的严重类型，表现为在带状疱疹的基础上全身泛发的水疱，水疱通常非群集性，而是类似水痘样呈脐凹状散在分布，严重者可出现皮肤坏死及血疱，病毒播散至内脏，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等，威胁患者生命；⑤双侧带状疱疹：

指皮损累及双侧多神经节段，水疱簇集分布，以胸腰段和面神经为主。

（三）活动评定

日常生活能力（ADL）的内容大致包括运动、自理、交流、家务活动和娱乐活动五个方面。

通过直接观察患者的实际操作能力和间接询问两种方式进行评定。

从而判断患者的日常生活活动能力的功能障碍程度。

ADL评定采用改良巴氏指数评定表。

具体评定参照本套教材《康复评定学》第十三章。

（四）参与评定

主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定。

可采用健康调查简表（SF-36量表）、社会生活能力评定问卷及功能评估调查表进行生活质量及就业能力的评定。

SF-36量表包括躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生等8个领域，来评价患者的健康功能和生活质量。

具体评定参照本套教材《康复功能评定学》。

二、康复诊断

（一）生理功能障碍

1.疼痛受累神经所支配皮肤持续性疼痛，夜间疼痛剧烈，常影响患者日常活动与休息。

2.感觉异常带状疱疹在皮疹出现前是感觉过敏，有皮损时出现感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感、烧灼感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，是一种感觉异常的顽固性慢性疼痛综合征。

3.运动功能障碍侵犯膝神经节后根时，引起面神经、听神经受累，出现面瘫。

严重疼痛，特别是肢体带状疱疹患者，可以影响肢体运动功能。

但一般不产生肢体畸形。

（二）心理功能障碍

带状疱疹发于颜面部者，影响容貌和视力，持续剧烈的严重或顽固性疼痛，特别是多方镇痛效果不好等这些不利因素对患者心理可有明显影响，患者容易产生焦虑、忧郁、沮丧甚者绝望等心理改变。

（三）日常生活活动受限

剧烈的疼痛常常使患者失眠、食欲不振；为了防止水疱受压，卧床休息时需采取健侧卧位；疱疹发于颜面部者由于影响容貌和视力，患者不愿外出等。

对患者的进食、睡眠及购物等日常生活能力产生影响。

（四）社会参与受限

个别神经痛患者持续时间较长，会影响患者的生活质量。

一般对职业能力无明显影响。

三、康复治疗

康复治疗目标：

早期以消炎、镇痛、提高免疫力为主，缓解患者焦虑情绪，控制遗留的顽固性疼痛，提高生活质量。

康复治疗原则：

早期介入，综合治疗，提高免疫力，根据疱疹部位和患者：

身体状况制订个体化治疗原则。

康复治疗方法：

在抗病毒为主的综合治疗基础上，积极进行康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、心理认知疗法、药物干预、传统疗法和康复宣传。

适应症：

适用于身体各个部位的带状疱疹。

禁忌症：

眼球部位禁用紫外线或激光直接照射。

㈠物理治疗

有消炎镇痛、促进水肿吸收及皮肤干燥、增强机体免疫力、防止继发感染的

作用。

1.超短波疗法采用无热量或微热量，电极并置或对置于皮损处或皮损对应的神经节区，每次10～15分钟，每日1次，10～15次为一疗程。

局部超短波治疗可改善血液循环，消除神经水肿，降低神经兴奋性，抑制交感神经功能，促进皮损愈合，预防带状疱疹后遗神经痛。

注意：

心脏起搏器患者及恶性皮肤病变者禁用。

2.微波疗法直接照射法，辐射器中心对准带状疱疹区。

为减少对四周空间的辐射，辐射器距离病灶一般不超过5～10cm。

治疗剂量无热量或微热量，功率20W-50W之间，每次10～15分钟，每日1次，10～15次为一疗程。

微波具有较强的穿透力，能够有效促进病灶局部的血液循环和神经功能恢复，有明显的止痛作用,同时可以促进炎症吸收，达到治疗和预防后遗神经痛的作用。

3.中频电疗法电极并置或对置于疼痛患处，选择止痛方。

每次20分钟，每日1次或2次，7～10次为一疗程。

可改善循环，起止痛作用。

注意：

电极不能置放于心前区及附近。

急性炎症期、局部有金属异物、有心脏起搏器患者禁用。

4.经皮神经电刺激疗法病灶区用双通道交叉法，双向对称方波，以患者尚能忍受的明显麻刺感为度，每次20～30min，每日1或2次，5～7次为一疗程。

主要作用是止痛、减少皮损，并可有效预防PHN的发生。

5.超声波疗法在病灶周围可用接触移动法，在易破溃或已破溃处用固定法，或在患侧相应的神经根或神经干上进行超声波治疗，亦可止痛。

一般选用0.5W/cm2或1～1.5W/cm2的剂量，治疗时间10～15分钟，每日１次，5～10次为一疗程。

6.紫外线疗法照射病灶局部及相应神经根区，病灶区用Ⅱ级红斑量，神经根区用I、Ⅱ级红斑量，每日或隔日1次，5次为一疗程。

紫外线有消炎、减轻疼痛、保护局部、预防感染和缩短病程等作用。

注意：

面部慎用，应用时必须配戴护眼镜。

7.激光疗法氦-氖激光治疗功率为5mW/cm2，直接照射皮损区，每区5～10min，3～5次为一疗程。

半导体激光治疗：

半导体激光照射穿透性好，通过直接刺激神经末稍及神经体液系统，提高局部的疼痛阈，每一部位3～5min，8～10次一疗程。

激光治疗具有消炎、镇痛等生物刺激作用。

注意：

黑色素及黑头发部位禁止照射，避免造成灼伤。

8.磁热疗法病灶局部以患者感到温热为宜，每次20～30min，每天1或2次，5～7次为一疗程，主要是起收敛和止痛作用。

红外线治疗也可获得相同的作用。

也有紧贴皮肤治疗的，具体操作参照本套教材《物理治疗学》。

9.威伐光疗法威伐光治疗仪光源距离皮肤25cm，30min／次，隔日1次，每周3次，威伐光能够减少炎症反应，减轻致痛物质对人体的刺激，从而减轻疼痛。

（二）作业治疗

在疾病的急性期过后，开始进行作业训练，主要是进行维持日常生活活动能力的训练，包括：

进食、梳洗、穿衣、修饰等，还可以使用自助具进行辅助训练。

（三）心理治疗

心理治疗具有改善或消除带状疱疹患者焦虑、恐惧、悲观厌世心理的作用。

一般采用心理支持、疏导的治疗方法。

适当的心理支持是带状疱疹患者心理康复的最重要的内容。

不管是个体的或者组织的形式，要安慰患者，讲解本病的病因、疼痛特点、治疗方法、大约疗程等，使患者能够正确的认识疾病，消除思想顾虑，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗，使带状疱疹患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。

（四）其他治疗

1.药物治疗在皮肤科专家的指导下进行。

（1）抗病毒药物：

常用抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等。

通常认为抗病毒治疗的最佳时机为发疹的48～72h内。

阿昔洛韦常静脉给药。

伐昔洛韦、泛昔洛韦口服吸收较好，生物利用度高，是临床上治疗无并发症带状疱疹最常用的口服药物。

（2）消炎镇痛药：

应用镇静止痛类药物缓解患者疼痛是带状疱疹治疗中的重要环节，急性期疼痛明显的患者可尽早应用抑制中枢兴奋类的药物如多塞平、阿米替林等。

严重的神经痛，选用抗癫痫药如普瑞巴林、加巴喷丁等。

（3）营养神经类、免疫调节制剂及糖皮质激素：

目前临床上使用的维生素B1、维生素B12及免疫调节剂胸腺肽等没有效证据支持其肯定疗效，无适应症时并不建议常规选用。

急性期激素治疗并不能有效预防PHN的发生;但短期激素治疗能缓解带状疱疹急性发作期的疼痛，加速皮损愈合，可作为急性期的辅助治疗措施。

（4）疱疹后遗神经痛的治疗：

在PHN的治疗上，目前更推荐不同作用机制镇痛药物的联合治疗方案，特别是口服制剂与5%利多卡因贴片的联合使用，如普瑞巴林和5%利多卡因贴片的联合使用在对单一疗法反应较差的患者是有效的，副作用并无明显增加。

或是加巴喷丁与阿片样物质或三环类抗抑郁药的联合。

2.传统方法治疗

（1）针灸治疗：

取穴合谷、曲池、足三里、三阴交，头部配风池，胸胁背部配太冲，腰背部配委中。

针灸治疗后，可配以磁热和激光治疗。

（2）针刺拔罐治疗：

梅花针、三棱针在疱疹上或色素沉着区常规消毒后进行点刺或扣刺，可配合磁热治疗5分钟，3天1次。

治疗过程中应观察患者面色、神情，是否有晕厥倾向等不适，有出血倾向者慎用。

3.神经阻滞疗法初次为疱疹分布区内神经根阻滞，其后为沿神经分布的垂直方向疱疹分布区皮内注射，每2～3天注射1次，随疼痛缓解时间的延长，注射时间间隔逐渐延长，疼痛持续缓解5天以上可停止治疗。

神经阻滞治疗可显著缓解PHN，而且对预防PHN也有良好的作用，可用于疼痛剧烈的PHN患者。

4.射频毁损术治疗部分患者皮损愈合后遗留顽固性疼痛，该方法必须由相关学科的医生实施。

四、功能结局

（一）身体功能方面

1.生理功能方面大部分带状疱疹患者能够痊愈，预后很少复发。

少数患者遗留重度面瘫合并重度耳聋，个别后遗神经痛伴随患者终身。

2.心理功能方面少数重度后遗神经痛和面瘫患者，终身有不同程度的焦虑、恐惧、悲观厌世等心理障碍。

（2）日常生活方面

少数重度后遗神经痛和面瘫患者ADL能力及其相关活动部分受限。

（三）社会功能方面

自卑心理和疼痛的影响使患者社会交往能力和社会参与能力受限，生活质量有所下降。

五、健康教育

带状疱疹一般发生于衰老、疲劳、外伤或者其他疾病导致机体免疫功能减退患者，因此在康复治疗的同时，需要清楚患者是否有其他重大疾病，比如肿瘤、艾滋病等，以免延误病情。

头面部皮疹累及眼角膜时，要重视治疗控制病毒性角膜炎。

带状疱疹具有自限性，