内科心电图相关知识点复习资料.docx

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内科心电图相关知识点复习资料

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第一节 临床心电学的基本知识

1.心电图产生原理

• 静息状态 外正内负

• 除极（depolarization）状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源--向上波形

• 复极（repolarization） 电源后 电穴前 电极对向电源--向下波形

• 复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜

• 心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度

– 与心肌细胞数量呈正比

– 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比

– 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比

• 心电综合向量原则

2.心电图各波段的组成和命名

• P波：

心房的除极过程

• P-R段（P-Q段）：

心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动

• P-R间期：

自心房开始除极至心室开始除极

• QRS波群及命名：

心室除极

• ST段和T波：

心室缓慢和快速复极

• Q-T间期：

心室开始除极至心室复极完毕

3.心电图导联体系

• 肢体导联（limb lead）

– Einthoven三角

– 标准导联--双极肢体导联 I II III

– 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF

– 额面六轴系统

• 胸导联（Chest lead）

– 单极导联V1-V6

– 肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极

第二节 心电图的测量和正常数据

1.心电图测量

• 走纸速度25mm/s时，纵线1mm=0.04s

标准电压1mV=10mm时，横线1mm=0.1mV

• 心率的测量：

60/R-R或P-P间期的秒数

• 各波段振幅的测量：

QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底

• 各波段时间的测量

– 12导同步心电图

• P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点

• P-R间期从最早P起点至最早QRS起点

– 单导心电图

• P波、QRS波：

最宽的P波、QRS波

• P-R间期：

最宽大P波且有Q波

• Q-T间期最长

– 测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘

• 平均心电轴：

– 概念：

平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴

– 测定方法：

I、III；目测；代数和

– 临床意义

• - 30° ~ +90° 正常范围

• +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞

• - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞

• - 90° ~- 180° 极度右偏

• 心脏循长轴转位

– 心尖®心底

– 顺钟向转位 右心室肥大

– 逆钟向转位 左心室肥大

2.正常心电图波形特点和正常值

• P波 心房除极的电位变化

– 形态：

圆形 偶有切迹

• 综合向量：

左、前、下

• I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下

– 时间：

< 0.12S

– 振幅：

肢导 < 0.25mV；胸导 < 0.2mV

• P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间

– 正常范围：

0.12~0.20s

– 心动过速时缩短，心动过缓时延长 £ 0.22s

• QRS波群 心室肌除极的电位变化

– 时间：

0.06 ~0.11s

– 波形和振幅

• V3 R/S=1

•R V1< 1mV

• RV5、V6 < 2.5mV

• RAVR < 0.5mV

• RAVL < 1.2mV

•R AVF < 2.0mV

• I、II、III主波向上

• 肢体导联<0.5mV或胸前导联<0.8mV为低电压

• Q波：

振幅<同导联1/4R，时间<0.04S

• J点：

自QRS波群的终末与ST段起始之交点

• ST段：

自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程

– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV

• T波：

代表心室快速复极时的电位变化

– 方向：

与主波一致 ；振幅：

> 同导联R波的1/10

• Q-T间期：

从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间

– 正常范围：

0.32-0.44s

– 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

• U波：

T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后继电位

第三节 心房、心室肥大

1.心房肥大

• 右房肥大（right atrial enlargement）

– P波高尖，振幅³0.25mV，II、III、AVF显著又称“肺性P波”

• 左房肥大（left atrial enlargement）

– P波增宽³0.12s，I、II、R、L；

– 呈双峰，两峰间距³0.04s，又称“二尖瓣型P波”

– P波终末电势（Ptf）：

V1负向P波时间乘以负向波振幅£0.04mm.s 

• 双心房肥大:

P波增宽³0.12s,振幅³0.25mV

2.心室肥大

• 左室肥大（left ventricular hypertrophy）

– Rv5/v6 >2.5mV

– Rv5+Sv1>4.0mV（男） >3.5mV（女）

– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV

– RI+SIII>2.5mV

– 额面电轴左偏

– QRS时间0.10~0.11s

– 左室肥大劳损:

QRS波群增高伴ST-T改变

• 右室肥大（right ventricular）

– V1 R/S ³1,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型

– Rv1+Sv5>1.05mV

– 电轴右偏

– ST-T改变

• 双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）

– 正常或一侧肥大表现

第四节 心肌缺血与ST-T改变

1.心肌缺血的心电图类型

• 缺血型心电图改变

– 由心外膜→心内膜

– 心内膜下心肌缺血 T波高尖

– 心外膜下心肌缺血 T波倒置

• 损伤型心电图改变

– ST-T：

从正常心肌→损伤心肌

– 心内膜下ST段压低

– 心外膜下ST段抬高

– 机制:

轻度缺血：

钾离子进入细胞®过度极化®损伤电流®缺血导联ST压低

严重缺血：

钾离子溢出细胞®极化不足®损伤电流®缺血导联ST抬高图

• 临床意义

– ST压低/T波倒置：

典型心绞痛/慢性冠不全

– ST抬高/T波高尖：

变异型心绞痛/心肌梗死

– 其它：

心肌病 心包炎 药物 继发改变

第五节 心肌梗死（myocardial infarction）

1.基本图形及机制

• 缺血型改变 （T波）

– 心肌复极时间延长

– 3位相延长

– QT延长

• 升支与降支对称

• 顶端呈尖耸的箭头状

• 由直立变倒置

损伤电流学说

• Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低

• 正常心肌电流流向损伤心肌--舒张期损伤电流

• 向量方向与损伤电流方向相反

• 背离探查电极

• 心内膜下ST段压低

• 心外膜下ST段抬高

除极波受阻学说

• 正常心肌除极后呈负电位

• 损伤心肌不除极呈正电位

• 产生电位差

• ST向量由正常心肌指向损伤心肌

• 面向损伤区的导联出现ST段抬高

• 损伤型改变（ST段）

– 超急性ST段抬高

– 损伤期单向曲线

– 机制 损伤电流学说 除极受阻学说

• 坏死型改变 

– 异常Q波 宽度0.04，深度1/4R

– Q波镜面相

– 正常q波消失

– QRS波正常顺序的改变

– 机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量

2.心肌梗死的图形演变及分期

• 早期（超急性期） 数小时

– 急性损伤性传导阻滞：

QRS高/宽

– ST斜型抬高（下壁），T波高耸

• 急性期 数小时--数周

– QS/QR波

– ST段单向曲线，T波倒置加深

• 亚急性期 数周--数月

– ST段恢复至基线，T波变浅

• 陈旧期（愈合期） 3-6月后

– QS ST-T恒定，可出现r/R

3.心肌梗死的定位诊断

• 前间壁：

 V1、V2

• 前 壁：

 V3、V4

• 前侧壁：

 V5、V6、aVL

• 广泛前壁：

V1--V6

• 高侧壁：

 I、aVL

• 下 壁：

 II、III、aVL

• 正后壁：

 V7、V8、V9

• 右 室：

 V3R、V4R、V5R

4.心肌梗死的不典型图形改变

• 非Q波心肌梗死

– 心内膜下心肌梗死

– 局灶心肌梗死

5.鉴别诊断

• ST段抬高：

早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征

• V1、V2：

心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死

• I、aVL、V5、V6：

心肌病、正常心电图

• II、III、aVF：

心脏横位、预激综合征

第六节 心律失常（arrhythmia）

1.心律失常概述

– 冲动形成异常

• ）有正常自律性：

窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

• ）无自律性心肌细胞：

心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。

– 心脏传导系统的解剖

– .窦房结（Sinus node）：

位于右心房与上腔静脉交接处，.主要由P细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。

– .结间束：

– 

（1）前结间束：

发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。

– 

（2）中结间束：

起自窦房结后部到房间隔后上部。

– （3）后结间束：

起自窦房结后部到房室结

– （James´fiber-预激综合征）

– .房室结

–起源异常 被动性:

逸搏与逸搏心律（房性、室性、房室交界）

主动性 心动过速（房性、室性、房室交界）

扑动与颤动（心房、心室）

生理性传导障碍：

干扰与脱节（包括心脏的各个部分）

心律失常 窦房阻滞 

房内阻滞

传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞

室内阻滞

意外传导

传导途径异常：

预激综合征

2.心律失常心肌电生理

• 自律性：

心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。

– 静息状态下，4位相自动缓慢除

– 心房肌、心室肌无起搏功能

– 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维

– 窦房结60--100次/分

– 房室交界区40--60次/分

– 希氏束以下25--40次/分

• 兴奋性:

心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力

– 绝对不应期（absolute refractory period）：

 200ms； 任何刺激不能引起反应。

其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期（effective refractory period）

– 相对不应期：

50~100ms动作电位-60~-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短

– 总不应期：

250~400ms；有效不应期+相对不应期

– 易损期：

心电图T波顶峰前约30ms处；R on T

– 超常期：

动作电位-80~-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生

• 传导性：

心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20~200mm/s

– 影响因素：

动作电位幅度和0相除极速度

• 收缩性

3．心律失常的发生机制

（1）冲动形成异常

• ）有正常自律性：

窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

• ）无自律性心肌细胞