护理质量评价指标及计算方法.docx
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护理质量评价指标及计算方法
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2011年7月13日星期三
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时间:
2008-11-14
广西临床护理质量评价及检查标准
（试行） 目 录
第一部分 护理质量评价指标及计算方法
1.护理质量评价指标及计算方法
第二部分 护理质量检查表
1.三级质控护理质量改进记录表
2.二级质控护理质量改进记录表
3.二级质控护理质量检查汇总表
4.一级质控护理质量改进记录表
（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）
（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）
（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）
（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）
第三部分 各项护理质量考核评分标准
1.普通病区管理质量考核评分标准
2.分级护理质量考核评分标准
2.1 特级护理质量考核评分标准
2.2 一级护理质量考核评分标准
2.3 二级护理质量考核评分标准
2.4 三级护理质量考核评分标准
3.急救物品管理质量考核评分标准
4.护理文书书写质量考核评分标准
5.消毒隔离质量考核评分标准
6.消毒供应室工作质量考核评分标准
7手术室工作质量考核评分标准
8.ICU工作质量考核评分标准
9.急诊室工作质量考核评分标准
10门诊部工作质量考核评分标准
11.输液室、注射室工作质量考核评分标准
12.抽血室工作质量考核评分标准
13.血透室工作质量考核评分标准
14.产房工作质量考核评分标准
15.新生儿病房工作质量考核评分标准
16.节假日前护理安全检查评分标准
17.夜班护士工作质量考核标准
第四部分 患者对护理工作满意度调查表
第一部分 护理质量评价指标及计算方法
1.护理质量评价指标及计算方法
序号
指标项目
计算方法
合格率
说明
1
病区管理质量（标准分100分合格分≥90分）
病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％
100%
包括：
①护士管理 ②病区环境管理 ③物品的管理 ④护理安全管理
2
急救物品质量（标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％
100%
随机抽查抢救物品若干件包括：
药物、器械、用物
3
分级护理质量（标准分100分、合格分≥80分，其中特、一级护理合格率≥90%）
特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％
90%
1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率
2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率
3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因
4
基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现（基础护理标准分40分、合格分≥36分，基础护理合格率≥100%）
基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％
100%
1、一级质控检查：
各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率
2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者
3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整
4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因
5
消毒隔离质量（标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）
一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％
常规器械消毒灭菌合格率=
灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％
100%
随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求
6
护理文书书写质量（标准分100分合格分≥80分）
护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％
≥95%
每个病区抽查病历3本：
其中体温单3份、危重患者护理记录单1份、一般患者护理记录单2份、医嘱单3份
若无危重患者改查一般患者护理记录单
7
消毒供应室工作质量（标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）
常规器械消毒灭菌合格率=
灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％
100%
随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求
8
消毒供应室工作质量（标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%）
处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％
98%
随机抽查器械包3个
9
护理技术操作合格率
（合格分为90分）
护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％
100%
随机抽查护理操作
10
护理理论考试合格率（合格分为80分）
护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％
100%
笔试、口试等
11
年护理事故发生次数
0
12
年压疮发生次数
0
除特殊情况外、但需通过备案、论证
第二部分护理质量检查表
1.三级质控护理质量改进记录表
病区：
病区存在问题：
原因分析：
改进措施
检查落实情况：
签字
时间 年 月 日
护理部评估改正情况：
签字
时间 年 月 日
2. 二级质控护理质量改进记录表
科室：
项目：
存在问题：
检查人：
年 月 日
原因分析：
改进措施：
护士长
年 月 日
质量改进效果评价：
科
质控组
年 月 日
注：
1、检查者及时将检查结果及馈当事人及护士长
2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施
3、科护士长及二级质控组成员一周后检查整改落实情况
3. 二级质控护理质量检查汇总表
检查人员 检查时间20 年 月 日
项目
科室
病房管理
分级护理
护理文件
急救物品
消毒隔离
技术操作
针对问题
存在问题
得分
存在问题
得分
存在问题
得分
存在问题
得分
存在问题
得分
存在问题
得分
存在问题
得分
备注：
1.存在问题项目拦内写“有”“无”
2.“有”详见 科二级质控护理质量改进反馈单
4.1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）
科室：
年 月 日
项目
区域管理
分
病情掌握
分
安全管理
分
消毒隔离
分
急救物品
分
护理文书
100 分
技术操作
100分
分值
时间
检查项目
存在问题
检查者签名
本
月
小
结
主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：
质量改进效果评价：
科护士长签名：
注：
护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：
护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。
病情掌握的检查包括：
病情掌握和导管护理
4.2. 一级质控护理质量改进记录表（供应室）
科室：
年 月 日
项目
区域管理
（1） 40分
区域管理
（2） 45分
安全管理 15分
技术操作 100分
分值
时间
检查项目
存在问题
检查者签名
本
月
小
结
主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：
质量改进效果评价：
科护士长签名：
注：
护士长每半月检查1次，区域管理
（1）包括：
护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理
（2）包括：
污染区、包装区、无菌区的管理
4.3 一级质控护理质量改进记录表（门诊）
科室：
年 月 日
项目
区域管理 分
安全管理 分
消毒隔离 分
急救物品 分
技术操作 100分
分值
时间
检查项目
存在问题
检查者签名
本
月
小
结
主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：
质量改进效果评价：
：
科护士长签名：
注：
护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：
护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理
4.4 一级质控护理质量改进记录表（病房）
科室：
年 月 日
项目
病房管理
消毒隔离
急救物品
分级护理
基础护理
护理文书
技术操作
分值
月合格率
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
.
本
月
小
结
主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：
质量改进效果评价：
科护士长签名：
注：
护士长组织一级质控组每半月检查1次
第三部分 各项质量考核评分标准
1. 普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护士管理10
分
10
查排班
1． 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位
2． 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
3． 有紧急状态下护士调配预案
脱岗扣5分。
一项不合要求扣2分
抽查
护士
4． 护士仪表、行为符合要求
5． 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉
6． 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活
7． 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓
一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分
病
区
环
境管理30
分
30
现场
检查
1． 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识
一项不符合要求扣1分
抽查患者2人
2． 信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法
现场
检查
3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范
4． 病区安静，无噪声，护理人员做到：
说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
5． 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁
查资料
6． 有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）
物品
管
理30
分
30
现场
检查
1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2． 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识
3． 药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显
一项不符合要求扣1分
查记
录本
4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每
班清点，帐物相符，签全名
一项不符合要求扣1分。
帐物不符一项扣5分
现场检查
8． 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
6．冰箱清洁，物品放置有序
护理安全管理30
分
30
抽查
护士
1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班
2． 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
查记
录本
3． 认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次
4． 输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录
抽查3个患者
5． 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配
液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求
现场
查看
6． 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个
7． 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
8．患者不在病房未能注射、发药有警示标志
9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
10．危重患者的转科交接有交接记录
11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送
查资料，抽查护士2人2项
12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序
13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）
查记
录本
14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改
进措施。
每月有差错情况记录
查工休会本及询问患者
1５．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施
查记录，提问质控员
1６．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次
注：
药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历
2. 分级护理质量考核评分标准
2.1 特级护理质量考核评分标准
（标准分100分）
项
目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
病情观察30分
5
现场
查看
1. 一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理
一项不符扣1分，
查排班无专人负责扣5分
15
抽查护士、患者各项1人
2. 护士对危重患者八知道：
①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
一项不知道各扣2分，一项不全扣1分
5
现场
检查
3. 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等
一项不符各扣1分
5
查护理记录
4. 护理记录客观、及时、准确、完整。
体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理
一项不符各扣1分
专科护理30分
10
查看患者
1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
2．患者能按时服用药物
3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时
4．各种治疗工作到位
一项不符扣2分
10
现场检查并抽查护士1人
5．根据病情备齐急救药品、器材
未备或不适用扣5分，不齐全扣3分
6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理
不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分
7
查看患者
7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
8.管道护理做到：
正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换
9. 护士知晓管道护理的相关知识
导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分
3
抽查护士
10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施
一项不符扣2分
基础护理
落实40分
20
查看患者
1．床单位整洁、干燥
2．衣裤整洁
3．指（趾）甲短、清洁无污垢
4．头发清洁、胡须短
5．皮肤、口腔清洁无异味
6．及时协助患者进食、服药
一项不符合要求扣2分
10
查看患者及记录
7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求
8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分
10
查看患者及记录
9．做好压疮预防护理，护理措施妥当
10．
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