新农合门诊统筹考核办法.doc

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雁江区伍隍中心卫生院2016年新型农村合作医疗

门诊统筹定点医疗机构管理办法（试行）

 第一条 为加强我镇新型农村合作医疗门诊统筹医药费用补偿报销工作，提高门诊医药费用报销效率，根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》的规定，制定本办法。

　　第二条 门诊统筹医药费用是指参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人）在我区范围内的中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及村卫生站（室）门诊就医的医药费用和一般诊疗费补偿。

第三条本办法适用于本镇范围内经批准开展门诊统筹补偿工作的所有定点医疗机构。

　第四条 新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）是指：

由管理中心按资卫发[2009]85号文件规定的程序予以确定的门诊部、中心卫生院和医疗机构自愿申报，乡镇政府组织、中心卫生院评审、管理中心审核、卫生局审批的程序确认的村级定点医疗机构。

　　第五条 参合农民门诊就医须持有效《医疗证》和身份证（18周岁以下使用户口本），到本乡镇范围内定点医疗机构就诊。

门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。

单次补偿封顶线为500元；年度封顶线120元/人·年，以户为单位，家庭成员可以共用。

　第六条 门诊统筹药品费用实行实时报销制度。

参合农民持本人有效身份证和《医疗证》在门诊统筹定点医疗机构就诊，接诊医生需认真核查参合身份及其家庭账户余额，确认户籍所在地，开具复式处方，进行门诊统筹补偿登记（在门诊逐日登记本上登记），出具《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》，并交就诊病人签字后，对参合病人给予现场补偿。

第七条 根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》的规定，门诊统筹基金由农民个人缴纳的120元/人.年组成。

第八条门诊统筹基金的划分和使用。

2016年基金划分：

中心卫生院可报销额为可使用金额的30%，各村卫生室报销费用为可使用金额的60%，可使用金额的10%作为本年度内的风险基金，用于防范门诊统筹基金超支风险。

2016年基金使用：

为更好的为片区群众服务，合理使用门诊统筹基金，2016除各定点医疗机构可报销额外，另设可调控基金，半年考核一次，以半年报销数据为准，如报销数据不足该村可使用金额的30%，中心卫生院将按上半年实际报销数据的2倍金额核算下半年可使用基金，其余可使用基金将收回作为2016年门诊统筹可调控基金；如上半年未开展门诊统筹报销的定点医疗机构，中心卫生院将全额收回可使用基金作为可调控基金。

可调控基金的使用由业务量好，服务面广，公共卫生完成较好的定点医疗机构提出申请，中心卫生院现场督查、考核，经审查合格后予以批复方可使用。

风险基金作为超支风险金，如该村可使用额在年度内已使用完，可提出申请该村的风险基金，经中心卫生院审查合格后予以批复方可使用。

第九条 门诊统筹定点医疗机构申请应具备以下条件：

（一）符合区域卫生规划和医疗机构基本标准，具有合法的《医疗机构执业许可证》。

（二）具备开展门诊统筹的相应设备设施和条件；

1、业务用房面积在45平方米以上；

2、布局合理，诊断、治疗、药房三室分开；

3、标示标牌规范；

4、设备配置符合甲级村卫生站（室）配置标准；

5、至少有可供2人以上待诊的座椅；

6、有可供保存门诊统筹资料的档案盒和资料柜；

7、有一部座机电话；

8、有可供宣传和信息公示的宣传板。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗管理制度。

（四）严格执行物价收费标准和药品价格政策。

（五）严格执行国家基本药物制度。

（六）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，并建立与之相适应的内部管理制度。

（七）业务能力较强，服务态度好。

（八）服从管理，承担公共卫生任务。

第十条 申请门诊统筹定点医疗机构需提供以下材料：

（一）《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构设置审批表》；

（二）申请书；

（三）服务承诺书；

（四）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（五）医疗设备、设施清单；

（六）主要负责人的身份证复印件；

（七）负责人和从业人员的执业资格复印件；

　　第十一条 按“医疗费用总量控制”的要求，普通门诊药品费用实行每处方限额制度。

即普通门诊药品费用（可报部分）每处方最高限额40元，超出限额部分的药品费用，门诊统筹基金不予支付。

第十二条 普通门诊定点医疗机构原则上对同一就诊人不得在同一天内出现2张以上（含2张）普通门诊药品处方。

第十三条门诊统筹定点医疗机构的责任和义务：

（一）认真执行、广泛宣传新农合相关政策；

（二）协助基层干部做好参合筹资工作，开展参合信息录入；

（三）建立、完善新农合相关制度；

（四）设置新农合宣传和信息公示栏，宣传新农合政策与补偿规定，公示参合农民就诊报销流程、报销政策、服务项目、收费标准。

设置投诉举报箱，公布举报投诉电话；

（五）建立门诊统筹补偿统计表等相关报账资料，做到信息真实、数据准确、保存完整；

（六）执行门诊统筹补偿费用垫付制，每月1-15日整理、汇总、统计报销人次及报销金额一次，确保参合农民得到及时补偿；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》存根联、《门诊逐日登记簿》和处方要保存完整，以备校对和核查。

（八）核查参合农民参合信息、历年家庭账户余额，调查核实群众投诉、举报的问题，配合上级部门做好重大问题的调查与处理。

（九）审核患者身份证与《医疗证》是否相符，防止冒名虚报。

（十）审核患者的疾病是否符合新型农村合作医疗报销范围。

有关工伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故等由第三责任人引起的所有医药费用不予报销。

第十四条 中心卫生院每季度负责对门诊统筹定点医疗机构的门诊药品费用报销情况进行监督检查。

第十五条补偿范围

（一）门诊就医符合基本药物制度要求的药品费。

（二）门诊就医的治疗费。

（三）门诊就医的检查费。

第十六条 具有下列行为之一的，其垫付的补偿费用由定点医疗机构自行承担并处以相应金额2倍的罚款。

（一）弄虚作假的。

（二）不符合物价收费标准的。

（三）与治疗疾病无关的。

（四）不属于基药的药品、名贵中药。

（五）超过单次补偿限额或累计补偿限额的。

（六）不及时、据实在《医疗证》上记录补偿情况的；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》无病人签字的；

（八）资料不全、汇总凭证数据与《门诊统筹补偿凭据》合计以及与系统数据不符的。

（九）属于非门诊统筹定点医疗机构甚至药店参与门诊统筹报销的医药费用。

第十七条具有下列行为之一的，暂停门诊统筹报销资格，情节严重的，上报上级有关部门，取消门诊统筹定点医疗机构资格，吊销从业人员执业资格或《医疗机构执业许可证》，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）伪造处方、虚开报销凭证等弄虚作假骗取门诊统筹基金的；

（二）与患者串通，以就诊名义购买其它物品套取门诊统筹补偿基金的；

（三）故意推诿门诊补偿病人和克扣参合农民补偿金的；

（四）以保管《医疗证》等名义，强制参合农民在该定点医疗机构就医的；

（五）反宣传，乱宣传新农合政策的；

（六）不服从管理，不履行公共卫生职能的。

（七）村卫生站年度考核不合格的。

　　第十八条 本办法由资阳市雁江区伍隍中心卫生院负责解释。

第十九条 本办法自2016年1月1日起施行。

同时2015年1月4日制定的《雁江区伍隍中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》同时作废。

二Ｏ一六年一月二十四日