护理文件书写缺陷与对策.docx

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护理文件书写缺陷与对策

护理记录是病人护理行为及医疗辅助行为等医疗保健过程中所形成的文字、符号、图表等资料的

总和。

也是护士各项护理活动（人际沟通）及观察患者病情变化的客观记录、不仅反映了护士综合素质、

也体现了医院的护理质量、成为评价医院护理管理水平的重要依据之一。

而且当涉及医疗纠纷时、又是

重要的举证资料。

特别是护理记录单（分一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单）。

在医疗事故争议中，护理记录已经成为医患双方关注的

一个焦点、在新形势下，尤其是《医疗事故处理条列》的设施，护理记录被规定为客观病案资料、作为医疗

纠纷的举证资料。

因此、客观、真实、准确、及时、完整的护理书写尤为重要。

（书写内容应与医疗行为

一致），以免引起患方的误解而发生医患纠纷影响举证。

我院在卫生部门和医院对护理记录的严格要求

下，护士在护理记录中付出了巨大的努力。

但在实际中，也存在不少问题：

如书写不规范，不准确、不及时

不完整等。

现就存在问题作如下阐述。

一、从护理记录上看：

1、完整性缺陷：

①、医护记录不一致：

主要由于医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而造成。

表现在同

一时间病程记录不相符，如一腰椎骨折患者、护士记录患者即往有糖尿病史、输血史、而医生纪录为即往

体健。

就此问题发生纠纷、将使医方处於非常不利的局面。

②护理纪录本身自相矛盾,如一患者中途请假回家休养,体温单上显示请假回家,但护理记录仍描述

患者当天的生命体征与病情变化，或体单上为“车入”，护理记录上又为“步行”。

③、护理记录内容不连贯、重点不突出、不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录。

对患者

身心问题无法连续评估、不能动态反映患者的病情变化、记录套用一般模式、千篇一律、通过记录看不出

有价值的内容、不能体现护理行为，特别是上一个班次对患者设施的治疗和护理措施而在下一班次出现结

果的，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施。

有时需要连续几个

个班次记录。

如病人下午四点四十分高热给予物理降温，那小夜班甚至大夜班的护士都应连续检测体温并

准确记录所给予的护理措施。

并给予效果评价，而不能只记录体温数值。

④护理记录缺失：

护理记录是护理人员对患者病情和诊疗过程所进行的原始文字记载，是重要的法律

文书。

检查中发现护理记录缺失主要表现在两个方面：

一方面是缺页少项，导致对病人诊疗护理过程不完

整，这种情况多发生在转科期间，交接班不严谨；另一方面是护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记

载危重患者的记录。

⒉及时性准确性缺失：

由于护理记录不准确，不及时而存在隐患，及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确。

如医嘱某药，

立即执行（下午三点），但执行时间护理记录上为四点。

护理记录不准确，有时护理级别未按医嘱执行

如医嘱入院为一级护理，而护理记录为二级。

其次是急诊入院患者入院后，手术前准备和进入手术室时间。

新入院患者时间，病情变化，抢救时间，死亡时间等与医生记录有出入。

当护士发现一个微小的病情变化

时，往往没有记录，有时只做了口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷。

⒊客观性与真实性缺陷

护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通交流少，甚至忽视了阳性体征的发现，记录内容大多为

生命体征与生理状况，忽视了患者的情绪与心理变化。

护士所作的工作，所观察的大量护理资料在护理

记录中体现不出来。

其次是对患者的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标的客观记录，记录

录中使用“尚好”，“较差”，“一般”，“饮食一般”等一些主观判断而无量化指标的词。

再次，在检查

查中发现护理记录有问题便集中人力转抄，补改护理记录的文字资料，出现了缺什么补什么。

按自己的需

要调整记录，甚至一个人的笔迹完成不同班次的记录，且有代签名，涂改记录等做法。

2002年国务院颁布

的【医疗事故处理条例】明确规定“病人有权复印护理记录”。

一旦原始记录被复印，如发生医疗纠纷，

其后果不堪设想。

对策

一·技术保障：

护理记录是对患者病情，治疗，护理过程及效果的一种全面，真实，连续动态记载。

因此，根据卫生部【病例书写基本规范】规定，（省卫生厅也根据该蓝本於2003年下发了）【四川省

护理文件书写规范】。

根据不同护理级别，制定出护理书写标准和质量评价标准，促使护理记录保持真实性

性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则；同时加强医护之间对病情与治疗过程的及时交流，及

时核对医护记录、以保持记录的准确性；还可通过护理查房、学术讲座、科内业务学习、病例讨论等形式，

提高护士观察分析问题、思维判断与语言表达及文字归纳的组织能力、以提高护理记录的原始真实可性度

和质量；加强专科知识的质量素质培训，以提高护士临床应急处理、健康教育、病情观察等能力，以全面

提高护理质量。

二、科学对化管理：

1、解决护士缺编问题：

缺编严重、劳动强度大、心、身压力大。

编制解决同时，根据护士各自的长处，

安排临床护理工作及护理记录工作，通过改变工作方式弹性排班，实行弹性排班，把护士从繁琐的杂务中

解放出来，让护士回到病人身边，给病人以实实在在的人性化服务。

2、实行“护理质量控制小组—护士长—质（责任）控护士”三级控制（院控、科控、自控）。

实行三

级质量控制管理，对护理病历书写质量严格把关：

责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高

护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量环级质量、环节质量、终

末质量三个环节；护理质量控制小组对全院各科护理文件的书写进行定期不定期检查，考核、对不合格的

护理记录进行讲评（护士长会、书面等），可选择典型病历，在全院对护士进行护理记录与潜在法律讲座。

把质控结果与经济挂钩，以促进护理记录质量提高；对记录不规范的护理文件，奖优罚劣，总结经验，以点

点带面，幅射全院，不断提高护士整体素质。

3、重视护理人员继续教育，不断提高护士综合素质：

护士综合素质的高低决定护理病历书写质量。

护

士要积极、认真、主动参加在职继续教育，努力提高专业技术水平，认识到护理病历不仅可以作为法律依

据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对病历书写重要性的认识。

同时加强病历质量管理

人员职责，对每一份入库（出科）病历认真核对，确保入库病历内容完整，整理装订编码准确无误，无任

何破损或疏漏，以保证病历的真实有效，提高病历内涵质量。

三、法律化保障：

护理记录是病案资料的重要组成，即可反应患者的病情变化和治疗情况，又可为日

后医疗纠纷提供直接证据。

从法律意义上说，将观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等

情况未作及时、正确书面记录，不论护士是否完成操作，客观上都意味作未曾进行此项操作。

当发生医患

纠纷时，就失去主动。

因此，提高护理人员的法律意识，使护士能够从法律的角度认识到自身职业的责任、

权利、义务，从而强化其法律观念，争强其法律风险意识及自我防范意识。

认识到护理记录是重要的法律

文书。

如果因记录缺陷，在医患纠纷和事故中就必须承担法律责任；因此，护士在护理病历记录中要客观、

公正、（证据）坚决杜绝带签名、涂改等不良行为。

坚决摒弃“只要作了就行，没有必要专研护理记录如

何书写”的错误认识。

只有护理人员知法、懂法、守法、从而使其护理行为合法化，才能提高护理质量、

保障患者安全、减少医疗纠纷、维护医护人员的合法权益。

杜懋萍

2009、8、

临床护理工作伦理缺陷及对策

一、概念---定义：

伦理：

伦---指人伦，及人与人之间的关系。

理---事物的条理、道理和规则，伦理---人与人之间相

互关系的道理和规则，也就是思想、品行的意思。

职业道德：

所谓职业是指人们在社会生活中所从事的专门业务和所承担一定职责，指所有从业人员

在职业活动中应该遵循的行为准则，涵盖了从业人员与服务对象、职业与从业人员、职业与职业之间的关系

系。

常见护理伦理缺陷：

护理学是一门以关怀照顾他人为目的的专业。

护士的基本职责是：

争进健康、预防疾病、恢复健康、

减轻痛苦。

护士终身探索、研究并实践关怀照顾，我们的行动始终是关怀、照顾他人，尤其是患病、虚弱

有残疾的人；护士不仅要救死扶伤，更要尊重患者生命、维护病人尊严，尊重病人权利。

（有享受医疗服务

务的权利---平等的、不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌、周到、耐心

细致、合理连续的治疗。

）知情同意权---有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果；

有拒绝治疗的权利---在法律允许范围内可拒绝治疗（传染病患者及其他不利于公共卫生的疾病除外）；要

求保密的权利（就诊疗过程中由于医疗需要而提供个人的各种秘密或者隐私，有要求保密的权利一些检查

治疗环境）；监督维护自己权利的权利---在接受治疗过程中，对医院及医务人员各个环节的工作有权作出

客观、恰如其分的评价。

如其医疗权利受侵害（犯）时，有权直接提出疑问---。

减轻其痛苦、保护患者得

到最大的利益。

护理学本身就是一门道德的专业，护理工作中涉及大量的伦理道德问题，尽管这些年护理

界开始重视伦理问题，护理伦理的理论研究也取得了很大进展，但由于没有惯彻到实践中，临床护理中伦

理缺陷仍较严重，在一定程度上，侵害了患者利益。

一、护理操作中的伦理缺陷：

护理工作琐碎复杂，护士上班忙碌不停，若没有较高的道德休养，很容

易违反规范，减少工作程序。

如给病人发药、注射前不洗手；注射时皮肤消毒范围不够，换静脉输液时不

消毒瓶口，口腔护理时用棉签简单擦洗，不顾病人病情擅自加快或放慢液体滴速等。

这些即违反操作规程，

也违反伦理要求，护士只在乎把工作做完，而不管对病人产生的后果。

有些后果可能是相当严重的，如减

少洗手增加感染机会，不按要求控制输液速度影响治疗效果甚至危及病人生命“甘露醇、氯化钾等”。

二、给药中的伦理缺陷：

给药是护士做得最多的一项工作，而且与病人治疗效果密切相关。

临床最常

见的问题是配药时粉剂溶解不完全、抽药不彻底，造成瓶内剩余药品浪费，而给病人给药不足。

（吕明利

报道：

以先锋为例，每瓶药平均残留量为26．89毫克、平均残留比为5．38%、）。

贵重药品如白蛋白一毫升

升合人民币10元。

惠尔血（一种升白细胞的药）0.3毫升合人民币426元，残留0.08毫升即损失26.7%合人民币113元。

美罗华

50毫升合人民币21000元，残留液合人民币2000多元。

另外在配药时未严格遵守无菌操作，未严格落实现用

现配，致不良反应增高、效价降低。

抗菌素不按医嘱准时给药（半衰期、维持血液中有效浓度），不认真做

好用药指导和知识宣传教育等都是严重的护理缺陷。

三、病人隐私保护方面的伦理缺陷：

隐私是指个人不允许他人随意侵入属于个人的信息控制部分的领

域。

是一个入对自己身体、生活、精神独处的享有。

很多临床护理工作都涉及到病人隐私：

如导尿、灌肠、

妇科检查冲洗、术前皮肤准备等等。

在操作时往往不注意为病人遮挡或未经病人同意就带学习人员观摩见习

习等。

这些都严重损害了患者的自尊、侵犯患者权利，是护理伦理缺陷的典型表现。

另外、病人生理缺陷、现

现病史、特殊化报验告、检查结果治疗方法等都属于隐私。

医务人员无权不经病人同意而告诉其他任何

人，为病人保守秘密，也是医务人员应进的法律义务。

（护士伦理学国际法强调：

要尊重病人的生命，尊重

病人的权利、保护病人私密、不泄露病人私密。

）（南丁格尔强调护士：

“必须记住自己是被病人所依赖”）

信任的，她必须不说病人的闲话，谨言慎行。

”

四：

缺乏慎独休养：

慎独是极其重要的护理伦理道德规范，是指护士在个人独处的时侯，仍能自觉

坚持护理道德信念，恪守护理道德规范，也是护理人员从‘他律’向‘自律’转化的典型表现。

“慎隐：

在无人监督，没人在场，个人独处的时侯，也不为所欲为”。

在临床工作中，护士经常独立工作，如夜班

、中午班独立完成某项工作。

最常见的伦理缺陷是一级护理巡视不到位，不能按时完成病人翻身。

按级别

护理制度要求，一护必须每小时巡视一次，危重病人二小时翻身一次。

但临床护士普遍不重视这些工作，

特别是夜间护士单独值班时，工作辛苦、琐碎、如果责任心不强，又没有人监督，就难以认真落实巡视和

翻身制度，易造成病人病情变化未能及时被发现，不该发生褥疮的病人发生褥疮等严重后果。

此外、给病人

测量脉搏、呼吸每次需要30秒以上（异常要求测量一分中），每日询问大小便情况等工作一般没人监督，

少数护士就会偷工减料、脉搏、呼吸测量5---10秒估祘一下、大小便未询问就随便纪录在病历5护理资料上

，给病人安全造成很大隐患。

这些都是缺乏慎独休养的表现。

五：

特殊病人的护理伦理缺陷：

1、昏迷病人、高龄老人、婴幼儿、这些服务对象不能或不善表达自身的不适和异常变化。

完全靠医护

人员的细心观察来了解其病情变化和治疗效果。

如果护理人员责任心不强，不能及时巡视，不能细致观察

病人情况，就不能及时发现病情变化的征兆，延误抢救、处里时机，待家属发现异常情况时，往往后果会

十分严重了。

2、终末期病人、不治病人，如晚期肿瘤病人多数有情绪问题，身心交互影响导致进一步恶性循环。

如何能够帮助病人在生命最后阶段减轻痛苦、安静而尊严地离去，并帮助家属面对现实。

接受现实是护士

面位置，护理显得尤其重要。

而临床护士由于承受了较大的工作压力，以及面对过无数的死亡。

往往对病

人和家属感情麻木、表现冷漠、缺少同情心和爱心，加上长期以来，护士的“抚慰”知识和技能都比较贫乏

，（面部表情---眉毛、目光、眼睛、脸色、嘴唇、笑）。

（身体姿态---站姿、坐姿、步姿、点头起立等）

（手势动作---手指、手掌、握手、鼓掌）。

临终病人心理反应期：

否认期---不接受面对死亡的事实，认为不可能、弄错了；愤怒期---不能否定，

会发怒、泄愤、嫉妒、怨恨等---发泄。

协议期----期盼延长生命。

忧郁期---沉默、悲伤、哭泣等。

接受

期---平静、安宁、嗜睡---万事皆空。

护理人员心理精神疲惫，导致临终关怀的质量与效果降低，成为临终关怀中的缺憾。

3、爱滋病人：

尽管社会、有关部门已经越来越重视对艾滋病人的健康教育，但目前社会对艾滋病的了

解还是不够，甚至有相当多的医务人员对这类病人仍存在恐惧心理，尽量避而远之，使病人在绝望中还要忍

受冷漠、孤独与歧视，另外这类病人的隐私权的保护也存在很多障碍，一方面未病人保守秘密，另一方面

又要对病人家属及密切接触人员进行教育，采取必要的隔离措施，使医护人员常常处于困惑中。

对策（怎么办？

）

1、加强护理伦理学习：

护理伦理学习曾经被看成是医学伦理学的一部分，但护理活动与医疗活动存在

诸多不同，实践证明，护理伦理学不能从医学伦理学中推衍出来，护理伦理学是一门独立学科。

现在在中专

教材中还没用进行护理伦理学教育，在继续教育中也很有限，因此、造成广大临床护士伦理学知识比较贫

泛，很多伦理缺陷就是由于缺乏伦理知识造成的。

有时护士在工作中做出了违反伦理道德的举动还昏然不

知。

因此、广大护理人员急需补上伦理学这一课，以调整知识结构，跟上时代发展的要求。

护理伦理学是伦理学和护理学相交叉的边缘学科，是伦理学的一个分枝。

伦理和道德是不可分割的，所谓道德，是由一定社会关系决定的，依靠社会舆论、传统习好俗内心信念

来维系的，表现为善恶对立的、用以调整人们之间以及个人与人及社会与人之间关系的维系的心理意识、原

则规范和行为活动的总和。

2、加强护士素质教育：

护理学的专业特点在於它是一门关于对人的关怀和照顾的专业。

它最能体现并

处处实践人道主义。

因此护理服务不仅要靠专业知识和技能、更要具备伦理道德的坚实基础，而护士的工

作许多时候是单独进行，难以监督的，除了强调严格执行规章制度、操作规程以外，更应该注意护士人文

素质、综合素质的培养，使之树立正确的职业道德观和价值观，关爱病人、并自觉约束自己的行为，履行

医务工作者的道德义务。

3、关爱护士，调动其工作热情：

尽管护理工作神圣崇高，但护士毕竟也是有缺点与不足的普通入。

越

来越多的护理管理工作者已经注意到应用激励机制，（如每年评选优秀护士，引导护士在平凡的工作岗位

中创造出更好的成绩）。

“以人为本”的管理理念也要求管理者必须关心、重视护士的职业发展，创造条

件鼓励护士确定专业目标，并努力实现自我价值，进而提高职业满意度及成就感，积累作护理工作的内在

动力，以积极热情的态度对待病人、对待工作。

4、加强监督机制探索新的管理方式：

在市场经济时代，在目前护士社会地位普遍不高、工作比较辛

苦的前提下，如何要求护士发扬无私奉献及人道主义精神是管理者（上至卫生部及各级卫生行政主管部门、

医院行政、党委、共青团、妇联、工会）必须思考的问题。

护理专业的特殊性又要求其从业人员必须恪守

职业道德，必须将病人的利益放在首要位置。

因此，必须在现有管理方法基础上，不断探索改进，从外因、

内因等多方面提高护理管理质量水平。

通过管理的导向作用，使护理人员从“他律”到“自律”的转化。

把伦理精神融入到护理实践中，从而提高护理人员的伦理道德修养，更好的维护病人权益。

5、加强“慎独”意识的培养：

慎独意识是一种时时、处处、事事都存在的道德自觉的内心信念。

每

一位护理人员，只要加入了护理队伍，就互有为患者健康服务的道德责任，这种道德责任和义务促使护理

人员自觉地、愉快地履行自己的义务。

并把职业道德的外在要求转化为自身的、内在的需要。

而且一旦实

现了这种医德内化，具有了良好的慎独意识，就能够做到：

无能顺境还是逆境、不管有无他人监督、不分

白天黑夜、不管患者有无感知、不论患者贵贱、对患者服务行为始终如一。

在任何时候都不做与患者相违

背的事情，从而使护理质量争正得以提高，同时护士的精神境界也得以升华（提升）。

6、加强护理伦理学学习：

因为护理伦理学是研究护理职业道德的科学，是运用一般伦理学原理来解

决护理科学发展中、特别是护理实践中护理人员与他人、护理人员之间、护理人员与社会之间关系的护理

道德意识、规范和行为的科学。

护理伦理学与护理实践关系密切。

护理伦理学的原理、概念等来源于护理实践，并在护理实践中得以

发展，受到检验。

护理伦理学也必须应用到护理实践中去才能获得生机和活力，达到目的、具有意义。

同

时、护理伦理学对护理实践有巨大的指导作用。

他一旦为护理人员所掌握，将促成其行为转变为自觉行为、

道德行为，从而把护理人员造就成为高尚的人、純粹的人、有道德的人、脱离了低级趣味的人、有益于人

民的人。

总之、伦理问题存在于护理工作中的方方面面，每一个护理人员应清醒的认识到护理工作中伦理因素

及其重要性，并自觉将伦理行为整合到护理实践中。

从而更好的实现自我价值，同时也有利於减少护理纠纷

，构建和谐医患关系。