高血压防治技术资料.docx
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高血压防治技术资料
高血压防治技术
崔家沟监狱罪犯医疗防疫总站
一、高血压分类及分层
血压水平分类和定义
分类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
120和
80
正常高值
120-139和/或
80-89
高血压：
≥140和/或
≥90
1级高血压（轻度）
140-159和/或
90-99
2级高血压（中度）
160-179和/或
100-109
3级高血压（重度）
≥180和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140和
90
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
高血压患者心血管风险水平分层
其他危险因素
和病史
血压（mmHg）
1级高血压
SBP140-159
或DBP90-99
2级高血压
SBP160-179
或DBP100-109
3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其他危险因素
中危
中危
很高危
≥3个其他危险因素，或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素
靶器官损害（TOD）
伴临床疾患
·高血压（1-3级）
·男性55岁；女性65岁
·吸烟
·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血
糖异常（6.1-6.9mmol/L）
·血脂异常
TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或
LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或
HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）
·早发心血管病家族史
（一级亲属发病年龄<50岁）
·腹型肥胖
（腰围：
男性≥90cm女性≥85cm）
或肥胖（BMI≥28kg/m2）
·左心室肥厚
心电图：
Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超声心动图LVMI：
男125,女120g/m2
·颈动脉超声IMT0.9mm
或动脉粥样斑块
·颈-股动脉脉搏波速度12m/s
（*选择使用）
·脑血管病：
脑出血
缺血性脑卒中
短暂性脑缺血发作
·心脏疾病：
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建史
充血性心力衰竭
·肾脏疾病：
糖尿病肾病
肾功能受损
血肌酐：
男性133mol/L（1.5mg/dL）
女性124mol/L（1.4mg/dL）
蛋白尿（300mg/24h）
·外周血管疾病
·视网膜病变：
出血或渗出，
视乳头水肿
●糖尿病
空腹血糖：
≥7.0mmol/L
（126mg/dL）
餐后血糖：
≥11.1mmol/L
（200mg/dL）
糖化血红蛋白：
（HbA1c）6.5%
·踝/臂血压指数<0.9
（*选择使用）
·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）
_____________________________________________________________________________________________________________________________或血清肌酐轻度升高：
男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），
女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）
·微量白蛋白尿：
30-300mg/24h或
白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g（3.5mg/mmol）
TC：
总胆固醇；LDL-C：
低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：
高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：
左心室质量指数；IMT：
颈动脉内膜中层厚度；BMI：
体质量指数。
二、血压的测量
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。
临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。
由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。
1.血压测量方法
测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧，全身放松。
（1）.血压计放在受检者上臂侧（应测量血压值高的一侧上臂血压），大约心脏水平部位，袖袋要平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处，不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。
如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。
（2）.确定最高充气压。
快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。
（3）.测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。
不能压得太重，否则影响声音。
眼睛应该保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。
以Korotkoff音第Ⅰ期和第Ⅴ期分别为收缩压、舒张压读数。
但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到。
此时舒张压应记录第Ⅳ期音（变调音，并加以注明）。
声音消失后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。
然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。
（4）.血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。
如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
（5）.应相隔2分钟后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。
如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
2.测血压注意事项
（1）.初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压。
（2）.高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧血压。
（3）.室内要保持安静，理想室温21℃左右，不宜过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量者使用。
（4）.在测压前，被测者应安静休息10～30分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。
测血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压的药物。
（5）.测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。
（6）.测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。
3.汞柱式血压计的维护
（1）.汞柱式血压计应定期进行核准，水银必须充足，刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处。
（2）.怎样判定阀门漏气：
把水银柱打到200mmHg，然后维持10秒。
通常水银柱在10秒之内下降不超过2cm，若超过此数阀门很可能漏气。
（3）.放松阀门，控制水银柱在1秒内下降1mmHg，然后完全松开阀门，1秒内水银柱可下降至0刻度。
如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞，必须清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。
三、高血压的非药物治疗（略）
四、高血压的药物治疗
对于确诊高血压患者，在进行非药物治疗的同时，绝大多数患者需要进行药物治疗。
首先应向患者解释服用药物控制血压的重要性，打消患者对长期服药的顾虑，提高用药的依从性。
治疗高血压时要告诉患者以下事项：
（1）.引发高血压的危险因素；
（2）.自身病变的程度及个体化治疗的意义；
（3）.生活方式改变对治疗的意义；
（4）.所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应；
（5）.坚持服药的意义。
1﹒药物治疗原则
（1）.采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内平稳降压达标。
（2）.为了有效地防止靶器官损害，要求全天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。
若使用中效或短效药，每天需用药2～3次。
（3）.为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。
实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。
（4）.个体化治疗：
根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。
2﹒常用降压药的种类
目前常用于降压的药物主要有以下5类：
钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。
这5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。
此外，还有α受体阻滞剂和其他降压药。
根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；在国家基本药物目录基础上，应适当增加其他基层常用降压药。
降压药物的选择：
医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。
首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。
（1）.钙拮抗剂
二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。
适用于大多数类型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。
可单药或与其他4类药联合应用。
对伴有心力衰竭、不稳定性心绞痛或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定性心绞痛患者不用硝苯地平。
少数患者可有头痛、踝部水肿、面部潮红、牙龈增生等副作用。
与ACEI／ARB合用可以减少踝部水肿的发生率。
（2）.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿／微量白蛋白尿患者有益。
可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；在血肌酐水平≥150μmol／L的患者，不建议在社区使用ACEI治疗，或是转诊治疗。
偶见血管神经性水肿。
干咳是最常见的不良反应，发生率约10%～20%，出现明显咳嗽者应换用ARB。
（3）.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。
可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；此类药物很少出现干咳副作用，可以作为ACEI类药物治疗后出现干咳的替换药物，偶见血管神经性水肿等不良反应。
（4）.利尿剂
降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一。
利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。
是单纯收缩期高血压、卒中后高血压患者预防再次卒中的有效药物。
小剂量噻嗪类利尿剂常与ACEI／ARB、钙拮抗剂合用，利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意定期（3～6个月）检查血钾、血糖及尿酸。
对用药后血钾下降明显的患者应适当口服补钾。
氢氯噻嗪是最常用的利尿降压药，推荐剂量6.25～12.5mg／d；给药剂量≥25mg／d长期使用对血钾、血糖和尿酸的影响较大。
与ACEI／ARB合用可以减轻利尿剂对血钾和血糖的不良影响。
（5）.β受体阻滞剂
降压作用明确，适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的高血压患者。
对心血管高危患者的猝死有预防作用。
可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于运动员。
注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；因长期使用对糖脂代谢有一定影响，故不建议与利尿剂单独合用；对无心血管并发症但合并肥胖、代谢综合征或糖代谢异常的高血压患者，不建议将β受体阻滞剂作为初始降压药物。
（6）.固定复方制剂
为常用的一类高血压治疗药物，适用于高血压的初始治疗和维持治疗。
其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，有助于提高降压治疗的达标率。
应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。
（7）.α受体阻滞剂
不属于5大类降压药物。
主要适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。
开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。
使用中注意测量坐立位血压。
由于α受体阻滞剂对心血管的保护作用不如其他5大类降压药物，故对于普通高血压患者，α受体阻滞剂仅属于三线或四线的治疗药物。
高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图1：
图1高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程
3﹒各类主要降压药选用的临床参考（表2、3、4、5、6）
表2常用的各种降压药
口服降压药物：
每天剂量（mg）,
分服次数
主要不良反应
钙拮抗剂
二氢吡啶类：
踝部水肿，头痛，潮红
氨氯地平
2.5-10
1
硝苯地平
10-30
2-3
缓释片
10-20
2
控释片
30-60
1
左旋氨氯地平
1.25--5
1
非洛地平缓释片
2.5-10
1
拉西地平
4-8
1
尼卡地平
40-80
2
尼群地平
20-60
2-3
贝尼地平
4-8
1
乐卡地平
10-20
1
非二氢吡啶类：
房室传导阻滞，心功能抑制
维拉帕米
40-120
2-3
维拉帕米缓释片
120-240
1
地尔硫卓缓释片
90-360
1-2
利尿药
噻嗪类利尿药：
血钾减低，血钠减低，血尿酸升高
氢氯噻嗪*
6.25-25
1
氯噻酮
12.5-25
1
吲哒帕胺
0.625-2.5
1
吲哒帕胺缓释片
1.5
1
袢利尿药：
血钾减低
呋噻米
20-80
2
保钾利尿药：
血钾增高
阿米洛利
5-10
1-2
氨苯蝶啶
25-100
1-2
醛固酮拮抗剂：
螺内酯
伊普利同
20-40
1-3
血钾增高，男性乳房发育
阻滞剂
支气管痉挛，心功能抑制
比索洛尔
2.5-10
1
美托洛尔平片
50-100
2
美托洛尔缓释片
47.5-190
1
阿替洛尔
12.5-50
1-2
普萘洛尔
30-90
2-3
倍他洛尔
5-20
1
-阻滞剂
体位性低血压，支气管痉挛
拉贝洛尔
200-600
2
卡维地洛
12.5-50
2
阿罗洛尔
10-20
1-2
血管紧张素转换酶抑制剂
咳嗽，血钾升高，血管性水肿
卡托普利
25-300
2-3
依那普利
2.5-40
2
贝那普利
5-40
1-2
赖诺普利
2.5-40
1
雷米普利
1.25-20
1
福辛普利
10-40
1
西拉普利
1.25-5
1
培哚普利
4-8
1
咪哒普利
2.5-10
1
血管紧张素II受体拮抗剂
血钾升高，血管性水肿（罕见）
氯沙坦
25-100
1
缬沙坦
80-160
1
厄贝沙坦
150-300
1
替米沙坦
20-80
1
坎地沙坦
4-32
1
奥美沙坦
20-40
1
-受体阻滞剂
体位性低血压
多沙唑嗪
1-16
1
哌唑嗪
1-10
2-3
特拉唑嗪
1-20
1-2
中枢作用药物
利血平
0.05-0.25
1
鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡
可乐定
0.1-0.8
2-3
低血压，口干，嗜睡
可乐定贴片
0.25
1/周
皮肤过敏
甲基多巴
250-1000
2-3
肝功能损害，免疫失调
直接血管扩张药
米诺地尔*
5-100
1
多毛症
肼屈嗪
25-100
2
狼疮综合征
肾素抑制剂
血钾升高，血管性水肿（罕见）
阿利吉仑**
150-300
1
*欧美国家上市，中国未上市；**中国已批准注册。
表3固定配比复方制剂
主要组分与每片剂量
相应组分的不良反应
复方利血平片
（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）
1～3片
2～3
消化性溃疡；困倦
复方利血平氨苯蝶啶片
（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）
1～2片
1
消化性溃疡；-头痛；血钾异常
珍菊降压片
（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）
1～2片
2～3
低血压；血钾异常
氯沙坦钾/氢氯噻嗪
（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）
（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1片
1
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
缬沙坦/氢氯噻嗪
（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1～2片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
厄贝沙坦/氢氯噻嗪
（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
替米沙坦/氢氯噻嗪
（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
偶见血管神经水肿，血钾异常
卡托普利/氢氯噻嗪
（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）
1-2片
1～2
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
复方阿米洛利
（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）
1片
1
血钾异常，尿酸升高
贝那普利/氢氯噻嗪
（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
培哚普利/吲达帕胺
（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
氨氯地平/缬沙坦
（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿
氨氯地平/贝那普利
（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿
赖诺普利/氢氯噻嗪片
（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，血钾异常
复方依那普利片
（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）
1片
1
咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常
尼群地平/阿替洛尔
（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）
（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）
1片
1-2片
1-2
1-2
头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓
降压药与非降压药组成的
多效固定复方制剂：
依那普利/叶酸片
（依那普利10mg/叶酸0.8mg）
1-2片
1-2
咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿
氨氯地平/阿托伐他汀
（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）
1片
1
头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高
注：
降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。
表4高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药：
降压药
剂量
起效
持续
不良反应
硝普钠
0.25-10g/kg/minIV
立即
1-2分
恶心、呕吐、肌颤、出汗
硝酸甘油
5-100ug/minIV
2-5分
5-10分
头痛、呕吐
酚妥拉明
2.5-5mgIV
0.5-1mg/minIV
1-2分
10-30分
心动过速、头痛、潮红
尼卡地平
0.5-10g/kg/minIV
5-10分
1-4小时
心动过速、头痛、潮红
艾司洛尔
250-500g/kgIV
此后50-300ug/kg/minIV
1-2分
10-20分
低血压，恶心
乌拉地尔
10-50mgIV
6-24mg/hr
5分
2-8小时
头晕，.恶心，疲倦
地尔硫卓
10mgIV,
5-15g/kg/minIV
5分
30分
低血压，心动过缓
二氮嗪
200-400mgIV累计不超过600mg
1分
1-2小时
血糖过高，水钠潴留
拉贝洛尔
20-100mgIV
0.5-2.0mg/minIV24小时不超过300mg
5-10分
3-6小时
恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压
依那普利拉
1.25-5mg每6小时IV
15-30分
6-12小时
高肾素状态血压陡降、变异度较大
肼苯哒嗪
10-20mgIV
10-40mgIM
10-20分IV
20-30分IM
1-4小时
4-6小时
心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重
非诺多泮
0.03-1.6g/kg/minIV
<5分
30分
心动过速、头痛、恶心、潮红
IV:
静脉注射；IM:
肌肉注射；急症降压药使用详见各种药物的说明书。
载自《中国高血压防治指南》。
注：
降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书
表-5常用降压药种类的临床选择
分类
适应症
禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）
老年高血压
周围血管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化
无
快速型心律失常,心力衰竭
钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）
心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞
心力衰竭
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
心力衰竭
心肌梗死后
左室肥厚
左室功能不全
颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病，
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
代谢综合征
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
心力衰竭
左室肥厚
心房纤颤预防
ACEI引起的咳嗽
代谢综合征
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄
噻嗪类利尿剂
心力衰竭
老年高血压
高龄老年高血压
单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
袢利尿剂
肾功能不全
心力衰竭
利尿剂（醛固酮拮抗剂）
心力衰竭
心肌梗死后
肾功能衰竭
高血钾
β受体阻滞剂
心绞痛
心肌梗死后
快速性心律失常
稳定型充血性心力衰竭
Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
周围血管病
糖耐量低减
运动员
α-受体阻滞剂
前列腺增生
高血脂
体位性低血压
心力衰竭
表6常用降压药的适应症
适应症
CCB
ACEI
ARB
D
β-BK
左室肥厚
＋
＋
＋
±
﹣
肾功能不全
±
＋
＋
＋*
﹣
颈动脉增厚
＋
±
±
﹣
﹣
心绞痛
＋
﹣
﹣
﹣
＋
心肌梗死后
﹣＃
＋
﹣
＋**
＋
心力衰竭
﹣
＋
＋
＋
＋
慢性脑血管病
＋
＋
＋
＋
±
糖尿病
±
＋
＋
±
﹣
房颤预防
﹣
﹣
＋
﹣
＋
蛋白尿/微蛋白尿
﹣
＋
＋
﹣
﹣
老年人
＋
＋
＋
＋
﹣
血脂异常
±
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