穿刺术.docx

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穿刺术

胸腔穿刺术

　　适应症

　　1．外伤性血气胸。

　　2．诊断性穿刺。

　　3．胸腔积液。

　　4．脓胸。

　　禁忌症

　　1．病情垂危者。

　　2．有严重出血倾向，大咯血。

　　3．严重肺结核及肺气肿者。

　　方法步骤

　　在操作前应与患者家属交谈，告知必要性及存在风险，签署同意书，与患者交谈告知其必要性并消除其紧张情绪，询问是否进食（进食后不易出现反应），嘱其不要说话，咳嗽，深呼吸等以免伤及肺脏，过度紧张患者可予以地西泮等药物镇静镇痛。

　　1．患者反向坐在椅子上，健侧臂置于椅背，头枕臂上，病侧臂伸过头顶。

或取斜卧位，病侧手上举、枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。

　　2．穿刺部位宜取实音处。

一般在肩胛下角或腋后线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间穿刺。

包裹性积液者，应根据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿刺，定位穿刺前仍需要听诊和叩诊以防止体位改变引起的变化。

　　3．取5ml空针抽取2%利多卡因在穿刺部位逐层侵润麻醉，进针应沿下一根肋骨上缘缓慢刺入（因为肋骨下缘有丰富的血管神经），边回抽边进针，待有液体抽出时继续推注麻药数滴，拔出麻醉针。

换穿刺针时应检查是否通畅，连接的橡皮管是否漏气，妥当后用止血钳夹闭橡皮管，一手固定胸壁另一手按麻醉部位垂直穿刺，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后有助手接上注射器，操作者应固定好胸壁穿刺针，放开夹住胶管的钳子后即可抽液。

注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。

　　4．抽液结束后拔出针头，用无菌纱布压迫，碘酒烧灼，贴以敷贴。

　　注意：

　　1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过800ml，以后每次一般不超过1000ml。

　　2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。

夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

　　3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。

　　4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

5,脓胸应尽量抽净。

股静脉穿刺术

［适应证］

 　周围静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时静脉内注药。

 　［禁忌证］

 　出血倾向，下肢有静脉血栓。

   ［用品］

 　l0ml无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种试管等。

 　［方法］

 　１、患者仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。

如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45º，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90º，并由助手固定。

 　２、局部常规消毒待干。

 　３、术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊乙醇消毒左手食指，以左手食指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位，并予固定。

 　４、右手持注射器，针头斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2～3cm、股动脉内侧垂直刺入或与皮肤成30°～45°角，一般进针深度２～５㎝。

在刺入过程中，要经常抽吸。

如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度继续探试。

如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。

 　５、术后以无菌棉球压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5～1Omin，观察至局部无出血为止。

如欲行股动脉取血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿刺相同，但术后压迫时间稍长。

 　［注意点］

 　１、局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作刺。

 　２、避免反复多次穿刺，以免形成血肿。

 　３、若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30°～45°斜刺，刺入静脉后应将针头固定好。

 　４、如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，应拔出针头紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。

 　５、如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。

中心静脉穿刺术

中心静脉压（CVP）或右房压是指血液在右心室舒张充盈期被推送进入心室时的压力。

放置CVP监测导管的指征包括：

测量中心静脉压，了解病人的循环血容量和心脏功能；快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克;经静脉紧急放置起搏器；缺乏足够的外周静脉，以及长时间输注高张力的液体（如全胃肠外营养）或对外周血管有刺激性的药物（如氯化钾和多巴胺）;现代麻醉监测和治疗中，角色的多样性，即术前预测术中可能出现血流动力学剧烈波动，或手术时间较长，术中有大量液体置换时，在麻醉诱导后置入中心静脉导管，必要时置入右心漂浮导管。

中心静脉穿刺常选择颈内静脉和锁骨下静脉，也有选择股静脉进行操作。

（一）颈内静脉

颈内静脉的解剖特点：

起源于颅底；全程均被胸锁乳突肌覆盖；上部位于胸锁乳突肌前沿内侧;中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧；下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉；再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

颈内静脉穿刺特点：

成人颈内静脉较粗大，易被穿中;右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线；右侧胸膜顶较左侧为低；临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。

颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴前路颈内静脉穿刺

病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。

此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵中路颈内静脉穿刺

在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向同侧乳头。

如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。

一般导管插入深度为13～15cm。

若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。

此时可以利用锁骨内侧端上缘的小切迹，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。

穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与皮肤呈30～40°角，针尖指向同侧乳头，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。

若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶后路颈内静脉穿刺

在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点。

在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧。

穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

以上三种进针点一般以中路为多，直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少，而且颈内静脉位置较表浅，穿中率较高。

由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前强调先用细针试穿。

（二）锁骨下静脉

锁骨下静脉的解剖特点。

锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm，前面是锁骨的内侧缘。

在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。

锁骨下静脉粗大，直径达2cm，走行平缓，近心脏，解剖标志明显，血管畸形罕见，易于穿中。

锁骨下静脉穿刺多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用，穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴经锁骨上路穿刺

病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。

在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。

进针约1.5～2cm即可进入静脉。

当穿中静脉后将钢丝送入，用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。

导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可，但必须置于上腔静脉（SVC）或右心房。

导管固定。

锁骨上路穿刺的特点：

在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔，较锁骨下进路为安全。

不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。

可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵经锁骨下路穿刺

病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。

右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15～30°。

从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1～1.5cm进针（或锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点）。

针尖指向胸骨上窝，针头与胸部纵轴角度为45度，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°（或与胸壁平面角度呈15度，）紧靠胸锁内下缘徐徐推进。

在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。

如果以此方向进针已达4～5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。

此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可以成功。

深为12～15cm

此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。

如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。

锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。

心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

（3）三中点法：

选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺点C，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确点者，可以用该处胸大肌肌腱定位。

与胸壁呈30-40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2-3CM，深可在4-5CM处找到血管。

中心静脉穿刺并发症及预防措施

．气胸

无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能。

原因：

锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。

颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。

处理：

如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。

如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。

2．血胸

锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。

此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。

颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。

3．液胸

无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。

表现：

从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）;此路输液通畅但抽不出回血。

处理：

若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。

原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。

4．空气栓塞

穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。

后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果。

有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果，穿刺时应注意避免。

5．心肌穿孔

由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。

但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。

预防方法：

不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8-10cm即可。

6．感染

原因：

⑴导管消毒不彻底；

⑵穿刺过程中无菌操作不严格；

⑶术后护理不当；

⑷导管留置过久。

预防方法：

在病情允许的情况下留置时间越短越好；若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置管。

股静脉穿刺

股静脉穿刺解剖学基础

一、应用解剖学基础

　　股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。

股三角（femoraltriangle）位于股前部上1／3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。

底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。

股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。

股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。

股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。

股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。

寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。

二、操作的解剖学要点

　1、部位选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。

　2、病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。

3、穿经层次：

需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。

股静脉穿刺方法

1、在腹股沟韧带中部下方2－3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。

方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。

临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者,致股动脉博动摸不到时,穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中.内1/3段交界点下方2~3cm处,穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。

2、能摸到股动脉博动时,手指感觉摸实动脉的走行线，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点；胖人穿刺点下移1－2cm；

3、右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重要），针体与皮肤成30－45度角。

胖人角度宜偏大。

4、沿股动脉走行进针，一般进针深度2－5cm。

持续负压。

5、见到回血后再作微调。

宜再稍进或退一点。

同时下压针柄10－20度，以确保导丝顺利进入。

股静脉穿刺技巧

1、股静脉穿刺的要点，关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。

2、股静脉的穿刺点旁开股动脉0.5cm即可，如旁开1cm，有时易导致股静脉在穿刺点近动脉侧，如此进针易穿到动脉。

3、小腿是否成90度并不关键，如遇到肥胖者或体位不理想者，适当加大一些穿刺的角度或把穿刺点更靠近腹股沟韧带一点可能会好一些。

4、穿刺点下方的硬节可能为误穿股动脉后出现的渗血所致,不要再在此处反复穿刺,局部应用利百素,效果还不错.

5、有时静脉靠在动脉的后面。

6、股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。

7、股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。

找部位的简单方法：

在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动肪卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。

可以概括为一句话：

两指卡动脉，内侧穿指尖（下）

8、刚学穿刺时,最好注射器不抽肝素盐水,而用等渗盐水,或穿刺针不接注射器,可避免反复穿刺时,穿刺点渗血。

9、.穿刺三次不进时,心情比较烦燥,特别是在病房时,还有其他床病人或家属在旁观看,最好换人穿刺或等心情平静后再穿刺。

10、有时患者血压偏低或休克血压时,回血较慢,不要以为没有穿刺入股静脉。

11、患者贫血较重时,回抽入注射器中的血较鲜红,不要误认为穿入股动脉。

股静脉穿刺的并发症：

1．感染

2．下肢静脉血栓形成和肺栓塞

3．动静脉瘘

4．假性静脉瘤

5．出血和血肿

6．穿透大隐静脉根部（穿刺点过低）

7．心律失常

8．气体栓塞

9．血管和心脏穿孔、心包填塞

环甲膜穿刺

［适应症］

 注射表面麻醉药,为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；缓解喉梗阻；湿化痰液。

 ［禁忌症］

 有出血倾向。

 ［用品］

 7～９号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因（地卡因）溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管（可用输尿管导管代替）。

 ［方法］

 １、术前准备：

向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑，检查穿刺用品是否齐全。

 ２、穿刺步骤：

①患者平卧或斜坡卧位，头后仰；②环甲膜前的皮肤按常规消毒；③左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出；④固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；⑤再按照穿刺目的进行其他操作；⑥穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；⑦若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。

 ［注意点］

 １、穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。

 ２、必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。

 ３、注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拨出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。

针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。

 ４、注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

 ５、如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。

 ６、术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，-般在l～2d内即消失。

关节腔穿刺术

1．目的

通过关节腔穿刺，可抽取腔内滑液、了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。

2．适应证

2．1急性发病的关节肿胀、疼痛或伴有局部皮肤发红、热，尤其表现在单个关节，怀疑感染性或创伤性关节炎。

2．2未确诊的关节肿痛伴积液，需采集关节液做诊断用途，如取关节液行偏振光镜检查尿酸盐结晶，以诊断痛风性关节炎。

2．3已明确的关节炎，但个别关节持久不愈的关节腔较多积液，影响关节功能时。

2．4适用于关节镜进行肉眼观察，滑膜活检或切除，可同时抽取滑液。

2．5作为关节腔内注射药物等治疗措施的术前操作。

3．禁忌证

3．1穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。

3．2严重凝血机制障碍，如血友病等。

4．用物

治疗车，治疗盘（内有常规消毒用品），膝关节穿刺包，5ml、10ml注射器，40％盐酸利多卡因，无菌手套，胶布。

5.病人准备

术前给予穿刺处皮肤清洁处理并备皮。

6．方法

6．1选定关节穿刺点：

穿刺点应避开血管、神经、肌腱或皮损等。

可通过活动关节并触摸关节间隙来证实穿刺点。

穿刺部位选定后，以龙胆紫做一标志。

6．2常用的穿刺部位：

掌指关节或近端指间关节、第一腕掌关节、颞颌关节、腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节。

6．3关节腔穿刺：

打开膝关节穿刺包，戴无菌手套，手术配合者协助穿刺部位皮肤碘酒、酒精常规消毒，然后取出穿刺包内的洞巾覆盖穿刺点。

手术配合者递以无菌注射器和40％盐酸利多卡因，进行局麻、关节腔穿刺。

6．4穿刺完毕，拔除针头，以碘酒消毒穿刺点，整理用物。

6，5关节腔穿刺要点：

6．5．1为了便于关节内容物重新悬浮，操作前应使患者的关节做主动或被动的全方位运动。

6．5．2关节腔穿刺的全程应遵守无菌操作原则。

6．5．3患者应消除紧张情绪，否则可使关节内的压力增高（可达49kPa以上），很难顺利穿刺。

6．5．4穿刺如遇骨性阻挡宜略退针少许并稍改换穿刺方向，再边拍吸边进针。

6．5．5对于负重关节如膝关节，术后尽可能休息1～2天，尤其是接受抗凝治疗的患者，应制动1～2天。

6．5．6关节腔内注射皮质类固醇的患者，一天内注射的关节数量只限于2个以内，一年内同一关节注射的次数最好不超过三次。

气管插管术

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。

是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。

气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。

图片1-1气管内插管

气管内插管术

　　q（图片1-1）

气管内插管的适应证

　　1在全身麻醉时：

呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。

　　2气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。

呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。

　　3某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等

　　（图片1-1气管插管）

　　气管内插管的禁忌症

　　1绝对禁忌：

喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。

　　2相对禁忌：

呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。

并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。

插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。

主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。

麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。

　　气管内插管的优点

　　1保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。

　　2便于实施辅助呼吸和人工呼吸。

　　3麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。

　　4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸

　　插管前检查与估计

　　插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：

1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。

　　插管前准备

　　选择合适的气管导管；（图片1-2）

气管导管

准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；

　　准备麻醉面罩和通气装置；

　　听诊器、氧饱和度监测仪。

插管准备

（图片-2）

图片1-2经口明视插管

　　经口腔明视气管内插管方法

　　（图片1-3经口明视插管）

　　借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。

　　1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。

　　2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。

将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。

挑起会厌以显露声门。

（图片1-3经口明视插管）

显露声门

3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门（左图）。

如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露（右图）。

显露声门

4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。

借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。

导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。

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