全身体格检查(汇报版).docx

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全身体格检查（汇报版）

全身体格检查；一、全身体格检查的基本要求；1、内容务求全面系统；2、顺序应是从头到脚分段进行；3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅；个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部；腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视；4、体格检查应注意原则的灵活性；如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或；5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：

；先整体后

全身体格检查

一、全身体格检查的基本要求

1、内容务求全面系统

2、顺序应是从头到脚分段进行

3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅

个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性

如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：

先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：

①、卧位受检者：

一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：

一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1、一般检查及生命体征

（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）

您好！

我是您的主治医生xxx，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。

请您配合一下，好吗？

（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手

（3）准备和清点器械

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。

汇报：

患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位

异常情况：

发育不良、超长，营养：

中等、不良、恶病质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

汇报：

体温摄氏36度6

手法：

手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。

将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽

（6）触诊桡动脉至少30秒。

（右手测受检者右手，计数）

汇报：

脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）

（8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

汇报：

双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次

手法：

检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。

（9）测右上肢血压

汇报：

血压120、80毫米汞柱。

注意：

测2次，取2次平均值。

放气以2mmHg/s的速度进行。

测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。

收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

手法：

暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。

将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。

打开水银计，开水银柱开关。

将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上2～3cm。

袖带的气管正好位于肱动脉之上。

球囊至于床边身体旁。

用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。

判断袖带松紧程度。

戴听诊器，再触及到肱动脉。

左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。

右手握球囊缓慢充气。

收缩压消失后，再充气20～30mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。

将血压计收好。

听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。

取两次测得平均值汇报。

2、头面及颈部

（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;

（2）触诊头颅

汇报：

头颅未见畸形。

毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

（3）视诊双眼及眉毛

汇报：

双眼裂等大。

双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：

33cm

汇报：

左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜

（6）检查双侧泪囊

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜

汇报：

睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。

检查六个方位距离25cm

汇报：

双侧眼球运动自如。

眼震阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）

汇报：

双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）

汇报：

双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

手法：

先左后右，先直接再间接。

（11）检查集合反射

汇报：

双眼集合反射存在。

手法：

医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5～10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区

（13）触诊双侧外耳及耳后区

汇报：

双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。

乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动

汇报：

颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

手法：

将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）

汇报：

双耳听力粗测正常。

手法：

受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。

（16）观察外鼻

汇报：

鼻外形正常。

（17）触诊外鼻

汇报：

鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭、鼻中隔

汇报：

鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

手法：

左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。

用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态

汇报：

左右鼻道通畅。

手法：

左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。

（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等

汇报：

各副鼻窦区无压痛，肿胀。

手法：

双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。

（21）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔用手电筒+压舌板

（22）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈同上

（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音）同上

汇报：

口唇红润。

口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。

牙龈无红肿。

牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。

舌质红，舌苔薄白。

咽部未见充血，双侧扁桃体不大。

（24）检查舌下神经（伸舌）

汇报：

伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。

（25）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）

汇报：

双侧面神经运动功能正常。

手法：

首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。

（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）

汇报：

三叉神经运动功能正常。

手法：

双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（令受检者闭目）

汇报：

双侧三叉神经感觉功能正常。

手法：

受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。

（28）暴露颈部（取出体温计）

（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况

汇报：

颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况

汇报：

颈椎活动不受限。

手法：

取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。

（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）

汇报：

副神经运动功能正常。

手法：

双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。

然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。

（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后

淋巴结、锁骨上淋巴结

汇报：

头颈部浅表淋巴结未触及肿大。

手法：

双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。

左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。

（33）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位）

汇报：

甲状软骨无压痛。

手法：

右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。

（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）

（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查

汇报：

甲状腺未触及肿大。

手法：

右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令受检者吞咽。

右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。

右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。

（36）分别触诊左右颈动脉

汇报：

颈动脉搏动可触及，两侧对称。

手法：

甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。

（37）触诊气管位置

汇报：

气管位置居中。

手法：

右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。

（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音

汇报：

颈部未闻及血管杂音。

手法：

听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

3、前、侧胸部

（1）暴露胸部

（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

汇报：

胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。

胸式呼吸运动正常。

（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）

（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部。

（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）

（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）右手提起受检者右侧腕部。

汇报：

乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

手法：

用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。

左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤