台北市95学年度自闭症学生升学高中高职鉴定安置报名表附表1.docx
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台北市95学年度自闭症学生升学高中高职鉴定安置报名表附表1
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置報名表【附表1】
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學生基本資料
（一）學生姓名：
_______________ 性別：
______
出生日期：
____年____月____日 身分證統一編號：
□□□□□□□□□□
國中就學型態：
（）1.普通班（）2.資源班（）3.特教班（）4.其它（請註明_________）
就讀學校：
______________ 班級：
三年_____班
（二）監護人姓名：
與學生關係：
_________
聯絡電話：
（家）（公）
手機號碼：
__________________傳真號碼：
_________________
（三）相關證明文件
□1.身心障礙手冊。
（請附資料）
□2.縣市鑑輔會證明（請附資料）
（四）重要慢性疾病：
□無□有（請說明）
通訊資料
（一）戶籍所在地：
市市鄉村路
_____縣______區鎮_____里___鄰______街___段___巷__弄__號__樓
（二）通訊地址：
市市鄉村路
（□同戶籍地）_____縣______區鎮_____里____鄰______街___段__巷___弄__號__樓
項目
次序
繳交資料
學生檢核
請打v
學校檢核
請打v
備註
1
戶口名簿或戶籍謄本影本（須蓋證明戳章）
2
（1）
身心障礙手冊影本（須蓋證明戳章）
（2）
縣市鑑輔會證明（影本）
3
5或6個學期在校成績（須蓋教務處戳章）
4
（1）
推薦書（正本）
（2）
在校學習情況表（正本）
（3）
學生自我陳述表（正本）
（4）
志願選填說明表（正本）
5
（1）
AB表影本（須蓋輔導室戳章）
（2）
輔導記錄（須蓋輔導室戳章）
（3）
ITP影本（須蓋輔導室戳章）
（4）
個別智力測驗影本首頁（須蓋輔導室戳章）
6
家長同意書（正本）
7
國中3年個人專長或才能具體資料（自由提供須蓋證明戳章）
8
回郵信封（32元郵資）
報名時請依上列次序繳交資料。
家長簽章：
填表老師：
聯絡電話：
傳真：
特教組長：
輔導主任：
校長：
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置在校學習狀況表【附表2】
學生姓名：
＿＿＿＿＿＿＿ 性別：
＿＿＿＿填寫日期：
___年___月___日
智至
力少
測填
驗寫
資一
料項
□魏氏智力量表1.測驗日期：
___年___月___日
2.智商_____________________
□新編中華智力量表
1.測驗日期：
___年___月___日
2.智商：
__________________
□其他__________________
（1.測驗日期：
___年___月___日2.結果：
__________）
名稱
結果
測驗日期
相
關
測
驗
基
本
能
力
表
現
等級
項目
與普通班學生相比較
請在適合的能力□打v
摘要說明
（務請就各項表現補充說明）
填表說明
1.測驗資料：
請就國中期間所施測的智力（須含個別智力測驗）、成就、相關測驗資料填寫,並檢附測驗資料備查。
2.基本能力表現、動作能力、適應行為特質、學業表現等，請老師比較該生與普通班學生的表現，在適當的能力下□打勾。
3.特殊才能/長處請具體說明（例：
打字:
每分鐘__字）或提出佐證資料（如作品、照片、文章等）。
4.學業表現：
請附上5或6學期成績單。
5.其他：
學業表現中的其他項請填寫項目名稱（如有其他相關佐證資料請檢附）。
極差
稍差
一樣
較優
極優
聽
說
讀
寫
算
記憶/注意力
動
作
能
力
粗大動作
精細動作
適
應
行
為
特
質
團體生活適應能力
適應新情境的能力
情緒穩定性
注意力
固執或刻板行為
動靜控制能力
人際互動
學
業
表
現
國 文
英文
數學
自然學科
社會學科
其他（）
優
勢
能
力
劣
勢
能
力
填表教師簽名：
__________（□普通班教師□資源班教師□特教班教師）輔導主任：
____________
聯絡電話：
傳真：
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置推薦書【附表3】
填寫日期：
___年___月___日
被推薦人姓名：
性別：
與被推薦人接觸或認識至今已有：
年月
與被推薦人關係：
□普通班教師□資源班教師□特教班教師
□其它（請說明）____________
曾擔任被推薦人課程□是授課科目:
___________□否
推薦者與相關教師觀察及綜合意見（請就學生學習能力、家長配合程度及生涯發展觀點，具體陳述學生適合就讀的學校與科別）：
被推薦人需要協助之處：
（請描述學習及團體互動時的情形）
推薦人簽名：
聯絡電話：
傳真：
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置
學生自我陳述表【附表4】
我的特殊才能/專長是：
我需要加強的能力是：
我最喜歡的科目：
（請說明理由）
我最有困難的科目：
（請說明理由）
我與同學相處的狀況：
上學之外，我最常做的事：
我目前學習狀況：
入學後（高中或高職）我需要協助之處：
教師簽名：
學生簽名：
聯絡電話：
傳真：
學生姓名：
________________性別：
______填寫日期：
___年___月___日
□學生獨自完成（可用打字的方式呈現）□家長或監護人指導填答
□家長或監護人代筆□老師指導填答□老師代筆
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置
志願選填說明表【附表5】
填表說明：
請考量學生的興趣、能力、障礙狀況、交通、家庭配合情形，選擇適合就讀的學校、科別。
（家長或老師可協助填寫）
一、我已經和□父母□老師□其它_______________討論過（可複選）
二、我透過哪些管道做出選校決定？
（可複選）□與老師家長討論□書籍□影帶□網路□其它
三、我選填的志願是
（一）、_______________________學校_____________________科
（二）、_______________________學校_____________________科
（三）、_______________________學校_____________________科
四、請依選填志願的科別填寫下列表格：
（如您選讀高職特教班及特殊教育學校則免填）
項目
志願序
我認為就讀該校科
應具備的能力
我已經具備的能力
上學方式
第一志願
1.步行約___分鐘
2.搭公車___號車
3.其他_________
第二志願
1.步行約___分鐘
2.搭公車___號車
3.其他_________
第三志願
1.步行約___分鐘
2.搭公車___號車
3.其他_________
家長同意
配合事項
五、本表經過□資料收集□訪談□參觀學校□其它_____________（可複選）填寫完成
學生簽名：
____________家長或監護人簽名:
______________
填寫日期___月____日
臺北市95學年度自閉症學生升學高中高職鑑定安置
家長同意書【附表6】
學生_________經「自閉症學生升學高中高職鑑定安置小組」複審，認為一般學校普通班無法提供適切服務。
本人同意「自閉症學生升學高中高職鑑定安置小組」將學生相關資料轉至智能障礙組參加鑑定安置，接受安置學校為臺北市公私立高職特教班或臺北市特殊教育學校。
此致
自閉症學生升學高中高職鑑定安置小組
家長或監護人：
與學生關係：
中華民國年月日
臺北市95學年度國民中學
自閉症學生升學高中高職團體報名名冊【附表7】
編號
班級
姓名
性別
障礙
等級
家長姓名
電話
承辦人員：
主任：
校長：
聯絡電話：
傳真號碼：
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