XX科住院病人护理记录模板.docx

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XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板

（一）XX科常规护理记录模板

呼吸内科常见症状与问题（评估）

症状与问题的描述：

患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--

1.咳嗽：

干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸

2.咳痰：

黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；（）ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；

3.呼吸困难：

胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸

4.水肿：

左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性

5.紫绀：

甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）

6．胸痛：

左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）

7．咯血：

咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次

8．发热：

寒颤/高热/低热/午后低热,

9．出汗：

夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷

10．中枢神经系统：

嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）

11．排泄：

大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；（）小时尿量（）ml,小腹不胀；

12．心理：

焦虑/恐惧/预感性悲哀

13．消化道症状：

腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物

14．消化道出血症状：

呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；

15．面色苍白/全身青紫；

查体：

1.颈胸部：

查体患者：

桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；

2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）

3.患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）

4.患者胸部听诊：

双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）

5.CO2潴留：

患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛

6.右心功能不全体征：

查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）

7.测患者双下肢周径：

（胫骨粗隆下/髌骨下缘）10cm处左侧周径（）cm右侧周径（）cm/（胫骨粗隆上/髌骨上缘）15cm处左侧周径（）cm右侧周径（）cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）

8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）

9.上腔静脉综合症：

查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）

10.皮肤：

查体患者：

部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛

11.口腔粘膜：

查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑

12．神经运动系统：

查体发现患者足下垂、（）关节僵直

实验室检查：

血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）

辅助检查：

B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）

XX内科护理措施客观描述（措施）：

通知医生：

通知医生/遵医嘱给予（用药医嘱导入）处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。

。

。

）变化

观察：

观察/继续观察（呼吸/血压/体温/意识/咳嗽咳痰/胸痛/血氧饱和度。

。

。

）情况

卧位：

给予患者/指导患者取--半卧位、高枕卧位、平卧位、端坐位、限制性体位、（左/右）侧强迫体位、（左/右）侧卧位、（患/健）侧卧位

吸氧：

遵医嘱给予：

持续低流量吸氧（1-2升/分）/高流量吸氧（4、5、6、7、8升/分）/控制性吸氧（吸氧流量升/分，氧饱和度85-93%）/间断吸氧；流量（1,2,3,4，5,6,7,8，9升/分）；鼻导管（单腔，双腔）/鼻塞/普通面罩/文丘里面罩）、

清理呼吸道：

给予患者（杯状手扣背/胸部震颤/变换体位/体位引流）；遵医嘱给予振肺排痰仪排痰（）次/日；经（口/鼻腔/气管插管/气管切开导管）吸痰（）次，量（）ml，为（黄浓痰/白色粘液痰/白色泡沫痰/血性。

。

。

）痰，（混有食物）；清理口腔内分泌物/痰液/血块；

吸入：

遵医嘱给予/已执行（泵雾化吸入，氧气雾化吸入、超声雾化吸入、呼吸机串联泵雾化吸入）;协助患者吸入后漱口/遵医嘱给予5%碳酸氢钠漱口

药物治疗（医嘱导入）：

遵医嘱给予：

（止血三联、雾化吸入三联、抗凝药物、化疗药物、溶栓药物、抗生素、抗结核、免疫治疗、活血化瘀、营养支持、呼吸兴奋剂、升压药物维持）治疗

胸腔置管护理：

患者胸管固定在位；胸腔闭式引流出（淡黄色/淡血性/血性/浑浊/脓性）液体（）ml

气压波治疗：

遵医嘱给予患者（双下肢/四肢）气压波治疗，20分钟/次，BID/QD

鼻饲：

经留置胃管鼻饲能全力/自配混合流质/温开水（）ml；鼻饲时抬高床头；胃潴留量（）ml

引流管护理：

更换（胃管、导尿管）/妥善固定/更换贴膜/引流管冲洗/局部换药/胸腔注药

活动与休息：

要求/指导患者（绝对制动/肢体制动/减少活动）；鼓励患者（活动/床上主动活动/主动肢体运动/被动肢体运动）；协助患者更换体位；指导患者（卧床休息/绝对卧床休息

）；保持环境安静/减少探视

排泄护理：

指导患者（保持大便通畅/避免用力排便）；患者（床上使用便器/保留导尿/使用尿套）；患者保留导尿给予更换引流袋，尿色清/深，尿量（）ml/24h

饮食：

遵医嘱给予患者：

普食、软食、半流、流质、鼻饲饮食、禁食；低温半流、低温流质；低盐、低脂饮食、低盐低脂；糖尿病饮食、低盐糖尿病饮食、低盐低脂糖尿病饮食；高蛋白饮食、低蛋白饮食、低蛋白优质蛋白饮食；低碘饮食、富盐饮食；低嘌啉饮食、低盐低脂低嘌啉饮食、

专科健康教育：

指导教育患者/家属：

了解掌握用药的注意事项/学习掌握呼吸康复训练技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸）/正确配合使用吸入疗法/掌握正确咳嗽咳痰方法/掌握避免腹压增加，预防气胸再发的注意事项/学习了解放松技巧/进食（低盐/低脂/糖尿病…）饮食/学习掌握喂食和防误吸注意事项/了解熟悉特殊检查前后注意事项/了解掌握防止引流管滑脱的注意事项/学习掌握氧疗/家庭氧疗方法和注意事项

输液通路：

患者（留置针/PICC/深静脉置管）置入深度（）cm外露长度（）cm/滴入通畅/固定在位/消毒后更换贴膜；使用微量泵泵入；控制滴速（滴/分）/快速滴入（滴/分）

（二）XX内科住院常见事件护理记录模板

无创通气：

1．患者查血气值（）

2．遵医嘱无创呼吸机辅助通气

3．IPAP（15-30）cmH2O

EPAP:

（4-8）cmH2O

备用频率：

（15-16）次/分

吸气时间：

1.1s

氧流量：

升/分

使用时间：

小时/每天

4．给与宣教，

评价：

.病人能（不能）配合；血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（）。

上腔静脉综合症

患者颜面部肿胀，胸壁静脉曲张，颈静脉充盈怒张；

1.协助患者取半卧位

2.控制补液速度和量。

3.避免从上肢静脉输液。

保留导尿

患者因（尿潴留/尿失禁）遵医嘱给予保留导尿，引出（淡血性、血性、色深、色清）尿液（）ml,有/无絮状物，尿管妥善固定，接尿袋。

留置胃管/胃肠减压

患者今日遵医嘱给予留置胃管，置管深度（）cm，抽吸出胃液（）ml,通畅在位，妥善固定/接负压吸引行胃肠减压

咯血/大咯血/再咯血

患者咯鲜红色血，量（）ml/痰中带血/陈旧性血块；协助患者取患侧卧位/平卧位,头偏向一侧；卧床休息/绝对卧床；清除周围血迹；指导协助患者轻轻地将血咳出；不能太用力咳嗽也不要屏住呼吸；遵医嘱使用止血药；指导患者（进温或凉的流质饮食/大量咯血时暂禁食）；备齐抢救用物及抢救药品/做好输血准备；密切观察并准确记录咯血量；咯血停止后给予口腔护理

胸穿/胸腔置管术：

（1）患者在B超定位后，行（左/右）侧胸穿（置管术）术。

（2）抽出（）ML（黄色/血性/其他）液体/气体。

（3）置管深度（10-12）cm

（4）敷料（干燥/渗血/渗液），妥善固定。

（5）有/无（胸闷/气促/胸痛（评分）/头晕/咳嗽）。

（6）指导患者卧床/休息，遵医嘱氧气吸入（）升/分

（7）术后宣教已做，患者能够配合治疗。

胸腔闭式引流管

1.患者（左侧/右侧）胸腔闭式引流管接水封瓶（有/无水柱波动，水柱波动（）cmH2O；有/无气泡溢出;有/无液体引出（血性/。

。

。

）量ml，引流管周围有/无渗血渗液，无/有皮下气肿（部位）

2、患者今日夹管，呼吸（）次/分，有/无皮下气肿

5.患者今日拔管，呼吸（）次/分、有/无皮下气肿，伤口给予换药

肿瘤化疗

今日医嘱予（药物名称医嘱导入）联合化疗，经大静脉留置针/PICC输注，观察生命体征变化及局部穿刺处有无药液外渗，记录出入量。

拒绝治疗护理：

患者拒绝/不配合（）治疗/（）护理，反复告知/劝说（）的重要性/后果；通知医生；劝说无效；签字为据，表示后果自负。

纤维支气管镜：

术前：

（1）患者拟（今日下午/明日上午/明日下午/急诊）行纤支镜检查术，术前注意事项、术中配合及术后相关注意事项宣教已做，患者情绪平稳，表示接受。

（2）患者已禁食禁水4小时。

术前利多卡因雾化已执行；专人护送患者，家属陪同。

术后：

（1）患者纤支镜术后，轮椅/平车返回病房。

（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）/（有/无）咳嗽；（有/无）咳痰（/白色/黄色/白色带血丝/粉红色/）性状（稀痰/粘痰/脓痰/血痰）量（少/中/多）（___口，____ml）；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他/咽痛（评分）

（3）予卧床休息，卧位（），遵医嘱氧气吸入（）升/分；遵医嘱给予（）治疗。

（4）指导患者禁食禁水3小时后，进温凉流质。

尽量少讲话保护声带。

经皮肺穿：

术前：

（1）患者拟行（今日下午/明日上午/明日下午/）行CT引导下肺穿术，术前术后注意事项及术中配合已宣教，患者表示接受。

（2）专人护送，家属陪同。

术后：

（1）患者肺穿术后，轮椅/平车护送回病房。

（2）患者主诉胸闷/气促/胸痛（评分）（无/有）咳嗽；（无/有）咳血____口（鲜红/淡红）（血痰/血丝痰）/（无/有）头痛/头晕/其他

（3）听诊呼吸音（公共模板）

（4）（左前胸/右前胸/左背/右背）处伤口敷料（干燥/渗血/渗液），固定好，伤口疼痛评分。

伤口周围（有/无）皮下气肿,（无/有）血肿；心电监护显示（窦性，房颤，--心律齐不齐）；遵医嘱氧气吸入（）升/分

（5）指导患者绝对卧床休息8小时，床上使用尿壶、便盆等，三天禁淋浴，避免用力或咳嗽等增加腹压的动作，伤口敷料保持干燥，无恶心呕吐等不适可进食。

评价：

患者无呼吸困难、胸痛、咯血、气管居中

经口气管插管：

协助医生行经口/鼻气管插管；口插管导管尖端距门齿距离（）cm/鼻插管导管尖端距鼻尖距离（）cm；呼吸皮囊鼓肺情况下,听诊双肺呼吸音及胸廓起伏对称/不对称，给予有效固定。

经口气管插管护理：

患者插管深度（）cm，每4小时测气管导管气囊压；听诊双肺呼吸对称。

给予翻身拍背；定时吸痰；口腔护理每日两次；定时更换牙垫。

气管切开护理：

患者气管切开，妥善固定气管套管；气切口周围有/无渗血、渗液、红肿；换药；定时吸痰；持续气道湿化；内套管定时更换消毒；口腔护理每日两次。

气管插管拔除护理：

告知患者拔管的步骤和配合方法；抬高床头；拔管前予高浓度吸氧和气管内吸痰；协助医生拔除气管导管；指导患者有效咳嗽咳痰；患者有/无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽疼痛等；给予口腔护理；告知患者拔管后禁食禁饮2～4小时；4～8小时内尽量少说话

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

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