慈溪同济肛肠医院考核细则.docx

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慈溪同济肛肠医院考核细则

慈溪圣爱男科医院感染管理质量考核评价标准

（2010年医院版，讨论稿）

慈溪同济肛肠医院感染管理质量考核评价标准

（2010年医院版，讨论稿）

一、医院感染管理委员会

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

整改建议

分工建议

1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任

查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。

委员会成员不符合要求扣1分。

调整相应文件

医教部

2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）

查看资料

感染管理科无专项经费扣1分

经费预算增列感染管理专项经费

医教部

3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。

查阅有关资料：

制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。

●有关、相关部门和人员的医院感染管理职责

●医院感染知识培训制度

●医院感染病例监测制度

●医院感染流行、暴发的报告与控制制度

●消毒、灭菌效果监测制度

●重点部门医院感染管理制度

●重要部位医院感染预防控制措施

●消毒隔离制度

●医务人员手卫生制度

●消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度

●医疗废物管理制度

●参与抗菌药物临床应用管理制度

●医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度

●传染病和突发公卫事件应急预案

●化学损伤、射线暴露等防护制度

无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。

制度未更新的每项扣1分。

对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。

人员与制度不相符的扣1分

消毒药械管理制度由药剂科负责;

一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;

医疗废物管理制度由军务科负责

医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责

医疗废物管理制度由军务科负责

医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度\化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;

传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责

医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科

4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。

过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。

部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录

院务部

5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况

建议调整工作计划

质控科感染室

6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

查阅会议记录，每年至少召开2次会议。

考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。

抽查委员会成员参会情况。

1．少1次会议扣5分。

会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。

2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。

建议审核会议、增补记录

医疗科

7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设

●制定突发公共卫生事件应急预案：

有预案，包括结果处理、报告流程等。

●组织应急预案的培训和演练：

培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。

●应急小分队组建情况。

●应急物资储备。

●现场应急处理及时、到位。

查阅应急预案与培训、演练方案

查阅应急小分队组成的文件及人员名册；

查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；

现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；

缺一项或评估不合格者各扣1分。

暂无,建议由感染室与卫勤办协调

卫勤办

8．消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购

查记录

未统一采购扣1分。

药剂科、设备科落实

药剂科、设备科

9．按规定设置医院感染管理科

●100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。

●配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。

查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。

100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。

专职人员配备不合标准每少1人扣1分。

发现该项造假扣4分并通报批评。

无，建议综合考虑，建议按文件要求设立

医教部

二、医院感染管理科

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

整改建议

落实部门

（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。

检查医院感染管理质量检查内容及次数

检查结果与医院质量综合考核挂钩情况

无现场检查记录者扣5分

有，并有原始记录

质控科；

护理部

（二）监测与反馈

1．医院感染监测（病例监测）

有，并有原始记录

质控科

●新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。

监测时间应不少于2年。

查监测资料

未开展的扣2分

有，并有原始记录

质控科

●已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。

目标性监测持续时间应连续6个月以上。

同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。

查阅监测资料。

未开展目标监测扣2分。

监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。

有，并有原始记录

质控科

●医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

查阅监测资料。

未开展的扣2分

有，并有原始记录

质控科

●感染发病率应达标：

查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。

二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，

Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%。

发病率超标扣2分，

Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。

部分抽查

质控科

●有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%。

查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。

无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。

漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20％，扣2分；

部分抽查

质控科

●医院感染监测资料至少保存3年。

查资料。

每少1年监测资料扣2分。

已完成

质控科

●医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。

现场了解医院感染监测系统安装运行情况。

　暂不考评。

质控科

●病原体耐药性监测。

开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。

实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。

未按要求监测一项扣2分。

已完成

质控科

2．消毒、灭菌效果监测

●消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。

消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。

●消毒、灭菌方法的监测

―使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：

生物监测：

消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。

化学监测：

含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。

―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。

―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

查看监测记录

项目每少一项扣5分

监测频率少一次扣1分

监测方法错误者扣2分

紫外线生物监测未开展

其余已完成

质控科

3．环境卫生学监测

●应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？

目前无定论，待讨论）。

●应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。

●当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

●具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。

查看监测记录资料。

查看医院感染暴发监测资料。

了解监测方法。

未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分。

采样方法不正确扣5分。

已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分

已开展

质控科

4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。

●针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；

●向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；

●按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料

查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。

少一项扣3分，

无反馈或无持续改进措施扣5分，

未按规定报告者扣5分。

已开展

质控科

（三）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

查看相关制度、操作规范和记录。

已开展

质控科

（四）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报。

查看资料

有，保健科负责

保健科

（五）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。

查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。

无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。

没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣0.5分；

已开展

质控科

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

1．建立健全职业卫生安全防护体系

●建立规章制度，明确各部门职责。

●提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。

●提供足够的防护用品和资金支持。

●全员宣传、教育、培训。

●有职业接触原因分析和改进防范措施。

查看相关制度、操作规范和记录。

查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。

查当年和前1年的资料。

无登记记录或追踪记录扣1分。

只有登记但无定期追踪的扣1分；

无原因分析及改进措施扣1分。

保健科负责

保健科

2．手卫生工作

●建立完善的手卫生制度

●有对医务人员手卫生的宣传与培训

●督查指导情况

查阅资料。

无制度或制度不健全扣1分。

未进行手卫生知识培训扣1分。

无督查记录扣1分。

已开展

质控科；

护理部

（七）医院感染管理培训与教育

1．医院感染管理专职人员培训情况

●医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。

●专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。

●医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；

●所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；

●考核专职人员相关知识掌握情况

查看相关记录资料。

●每人每项不达标者扣1分

已开展；均有证书

质控科

2．医院全员培训情况

●有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。

●岗前教育与培训时间不少于3学时；

●在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时。

查看相关记录资料。

抽考各级各类人员相关知识。

●全院性培训每年至少1次，未培训扣5分，每次培训人数少于80%扣2分。

●无岗前培训扣5分，岗前培训学时不足扣1分；

●无在职培训扣5分，在职培训学时不足扣1分；

●每人次考核成绩不合格扣2分。

已开展；尚需推进

质控科

（八）参与抗菌药物临床应用的管理工作

查看相关记录。

未参与抗菌药物临床应用管理扣3分。

已开展

质控科

（九）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。

抽查1-2种一次性使用无菌医疗用品或消毒药械的国家资质

检查制剂室配制消毒药剂的相关证件。

查监测试纸、消毒药品消耗量统计记录；

临床科室消毒药械使用不规范指导及处理记录。

证件不全扣1分

每项无记录扣1分

证书、资质由药剂科负责

一次性使用无菌医疗用品由设备科负责

药剂科

设备科

（十）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作

查看科研工作相关记录：

课题、成果、论文、试验方案等。

（如何扣分待讨论）

已开展

质控科

三、普通病房

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

整改建议

落实科室

1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

不规范，建议各科室加强学习及管理

护理部；

质控科；临床科室

2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范

护理部；各临床科室

3．严格基础操作

●不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。

●无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。

●胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。

●病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。

●病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。

●不在病区内清点污染被服。

●病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。

●每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。

●各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理

●雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。

●氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。

●急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；

●长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。

●体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。

●血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。

●公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒

●备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌

●持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存

●公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，

●便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

5．治疗室、换药室、注射室要求

●分区明确，标志清楚；

●抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。

●碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。

●灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。

无菌器械干罐应开启后4小时内使用。

提倡采用小包装无菌敷料和器械。

●治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

●治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；

●每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

6．一次性无菌医疗用品使用管理

●一次性用品不得重复使用。

●存放符合要求。

●使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。

现场检查，查看记录

重复使用的扣1分。

存放条件不符合要求扣1分。

科室管理不到位扣1分。

发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。

部分一次性用品存在重复使用

护理部；各临床科室

7．消毒药、械管理

●使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测

含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。

未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。

实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

●紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；

查看监测记录，询问医务人员监测方法。

未按要求监测扣1分/次。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。

●抽查“标准预防”概念

●抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。

●抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。

●现场抽查防护用品储备情况。

1人不能正确回答或不会使用扣1分。

1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分

无防护用品扣2分

防护用品不合格扣1分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；质控科；

各临床科室

9．手卫生

●手卫生设施、设备齐备：

非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识

●配备速干手消毒剂。

●医务人员手卫生规范执行情况。

●实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；

●干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；

●配备肥皂（保持干燥？

）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，

●配备速干手消毒剂，

●至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。

●有洗手标识。

●现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。

●询问手卫生知识掌握情况。

●手套使用正确

洗手设施不符合要求每项扣1分。

一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。

一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

洗手设施配置不规范，建议标准配备；建议各科室加强学习及管理

院务部；

护理部；

质控科；各临床科室

10．医疗废物管理

●分类正确，不得混放。

●应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。

●医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。

应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。

●感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

●医疗废物交接有登记。

现场抽查

查看记录

分类不正确每发现一次扣1分。

无记录或记录不全扣1分。

建议各科室加强学习及管理

护理部；各临床科室

四、普通门诊、急诊科

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

整改建议

落实部门

1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

查看科室相关记录，现场查看人员操作。

每项不合格扣1分。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

2．急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

3．急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。

有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

4．急诊观察室床间距应不小于1.2m。

急诊观察室应按病房要求进行管理。

床间距不够，建议按标准落实

门诊部；

急救部；

各科室

5．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。

洗手设施不完备

门诊部；

急救部；

各科室

6．急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

7．急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

8．建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。

已开展

门诊部；

急救部；

各科室

五、感染性疾病科（传染科）

考评内容

分值

考评办法

评分方法

得分

整改建议

落实部门

1．二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）。

2．二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；

三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室。

1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程。

1．未设感染性疾病科不得分。

2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。

3．建筑设计布局不符合要求扣5分。

4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分。

5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。

6．未提供“标准预防”防护用品扣5分。

已达标

感染病科

3．感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室。

分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。

各区之间界线清楚，标识明显。

清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。

潜在污染区包括医务人员的办公