医师考核表格.docx
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医师考核表格
附件1
医师定期考核表（简易程序）
考核周期：
第四年度
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量:
合格□不合格□
完成工作质量:
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况:
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论:
合格□不合格□
考核机构盖章 年月日
备注
注：
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2
医师定期考核表（一般程序）
考核周期：
第四周期
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量:
合格□不合格□
完成工作质量:
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况:
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章 年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□其他形式
结论:
合格□不合格□
考核机构盖章 年月日
考核结果
考核结论:
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）
中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）
考核周期：
第四期
姓名
性别
出生年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格
证书编码
取得
时间
级别
□执业医师
□执业助理医师
医师执业
证书编码
取得时间
执业范围
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
1．中医特色指标考核
辨证论治优良率合格□不合格□
中成药辨证使用率合格□不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□
2．中医病历质量考核合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
职业
道德
评定
中医诊疗行为规范考核合格□不合格□
中医言语仪表规范考核合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
1.继续教育考核合格□不合格□
2.法律法规考核合格□不合格□
3.基础知识考核
中医基础理论考核合格□不合格□
经典理论考核合格□不合格□
常用方剂考核合格□不合格□
中医诊疗考核合格□不合格□
4.中医非药物疗法考核
基本技术考核合格□不合格□
专科技术考核合格□不合格□
5.医学人文考核合格□不合格□
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核
结果
考核结论：
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师考核结果复核申请表
医
师
基
本
信
息
姓名：
性别：
年龄：
职称：
科室：
专业：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
作出不合格结论的考核机构：
考核机构作出不合格结论的现由：
申
请
理
由
申请理由：
申请人：
年月日
复
核
意
见
复核结论：
复核机构：
年月日
附件5
提前考核申请表
医
师
基
本
信
息
姓名：
性别：
年龄：
职称：
科室：
专业：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
其他事项：
申
请
理
由
申请理由：
考核周期：
年月到年月。
申请人：
年月日
审
核
意
见
复核机构（章）
年月日
复核机构（章）
年月日
附件6
医师定期考核结果登记表
医师所在机构：
考核周期：
第四周期
姓名
资格证书号码
执业证书号码
考核情况
考核
结论
良好行为记录
不良行为记录
工作成绩
职业道德
业务水平
注：
1、此表1式2份，医师所在机构、市县区管理区卫生局各1份，同时发送电子版，请医师注册所在机构及时公示并通知到被考核医师本人。
考核机构（盖）：
年月日
附件7
医师定期考核结果通知书
：
你单位呈报的名医师（助业医师）第四周期的考核结果为：
合格的名，不合格名（具体见医师定期考核结果表）。
如对考核结果有异议的，请在2015年2月30日前向本机构或永州市卫生局申请复核。
特此通知
考核机构（章）
年月日
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