医保办公室工作制度.docx

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医保办公室工作制度

医疗保险办公室工作制度

1、在分管院长的领导下，认真执行办公室职责，贯彻医疗保险的各项政策、规定。

2、负责制定医院医疗保险管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员进行业务培训和指导，达到控制费用的不合理增长，抑制不合理费用发生。

3、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。

四、严禁以职谋私，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生，树立“以病人为中心”的服务理念，做好参保、参合患者的解释及调解工作。

五、负责对医疗保险病人的转科、转院审核。

六、工作中因不负责任或违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给与相应处分，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

七、及时办理各项业务的审核及费用核算，以便于医院资金的及时周转。

八、本制度由上级行政管理部门监督检查落实情况。

医疗保险学习培训制度

全体干部职工必须自觉努力学习政策、文化、业务知识，不断提高自身素质，以适应新形势发展的需要。

为提高全院各科室人员和医疗服务人员的政策业务水平，不断提升服务效率，提高医疗服务质量，尽快达到使广大参合患者得到更优质的医疗服务，决定定期举办相关人员培训，现将有关事宜通知如下：

1、培训对象

（一）各临床科室医疗护理人员

（二）医疗保险办公窗口操作人员

（三）医院与业务有关人员

2、培训内容

（一）医疗保险基本政策、管理规定及省、市补偿方案；

（二）医疗费用审核与外伤调查的基本方法、技巧。

3、培训时间

（一）每年两次学习讲座、

（二）如有紧急文件及修改政策内容，随时进行学习新政策及文件内容；

（三）定期科室每周利用晨会时间学习医疗保险相关知识，如遇特殊情况，时间安排上可作适当调整；由医疗保险办人员检查学习情况。

医保患者住院管理制度

1、严格执行住院等级制度。

医疗患者住院时，工作人员要认真核对患者的医疗保险证，在办理完住院手续后到我院医保窗口按照医疗保险证上的病人资料进行详细登记。

如证件信息不全（无照片或身份证号码的、年龄等填写不完全）要到市、区（县）医保处完善参合信息，登记成功后，留下医疗保险证，以便工作人员检查。

2、医保办公室要把每日登记后的住院病人信息及时输入微机并联网传到市、区（县）卫生主管部门的医保管理办公室。

3、病人登记后入住科室时，科室医务人员要再一次对患者身份进行核定。

4、要严格把握住院标准，防止轻病纳入现象发生。

严禁对挂床病人按照住院病人进行报销，做好医疗保险患者的住院管理，保证医疗保险基金的安全、合理使用。

5、参保患者住院，按照住院报销比例交纳住院押金。

费用亦可分段交纳，病房对参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识，参保病人交够押金后可按比例透支。

6、参保病人住院期间，每天发生的各项费用可及时查询，药品、诊疗目录外自费的项目，应征得参保患者或其家属的同意并在“自费项目协议书”上签字方可实行。

“自费协议书”要附在病历中。

参保病人急性病带药不得超过7天，慢性病不得超过14天，且只限口服药。

7、配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。

确保患者出院当日拿到助资金，对特殊情况需要调查的患者，有关工作人员要在规定时间内核实明确，及时给予补助。

无故拖延病人补助的由相关责任人负责将补助金送达参保患者手中，并视情节给予相应处分。

8、参保患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。

医疗保险结算制度

1、负责参保患者材料的收集、费用结算、资料整理及数据统计工作。

2、提高工作效率，尽量减少患者的结算等待时间，做到当日出院，当日结算。

3、每日结算完毕后，及时整理结算材料并分市、区（县）保存。

4、每月末，根据各市（县）医疗保险管理部门要求，汇总数据并填写相应表格，在规定时间内报送。

5、及时处理工作中遇到的问题，定期汇总并提出改进工作的方法。

6、对各市、区（县）医疗保险管理部门审核材料时提出的问题应认真核实、及时反馈。

7、熟悉医疗保险政策规定，耐心解答患者的问题。

热情服务，周到细致。

医疗保险政策告知制度

1、科室在为患者诊疗过程中，如因病情需要使用目录外诊疗项目和药品时，经治医师要告知患者或其家属，征得患者或其家属同意并在自费项目审定表中签字后施行，审定表应附在病历中。

2、对未告知而擅自使用目录外诊疗项目或药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由经治医师承担。

3、患者住院期间，耐心解释患者或家属提出的疑问。

参保患者出院时，科室应为患者提供结算所需的诊断书、出院记录、身份确认书等材料，值班护士检查患者材料齐全后，告知患者到医疗保险结算中心办理结算。

医疗保险医务人员工作制度

1、加强医疗保险政策的学习和培训，将医务人员的医疗保险培训和考核情况列入年终综合考核。

2、严格执行《医疗保险基本药品目录》等相关诊疗服务规范。

3、认真执行参保患者出入院标准，不得诱导患者入院。

也不得推诿和拒收符合入院标准的参合患者。

4、坚持合理用药，合理使用抗生素；坚持同类药品首选疗效好，价格低廉的原则。

5、严格控制自费药品、贵重药品和其它特殊规定品的使用品范围。

6、为参保患者制定科学、经济的治疗方案。

7、严格执行物价政策、合理收费。

8、对于违反新医疗保险管理规定的人员，视情节轻重，给予批评、通报批评和扣发工资及奖金；情节特别严重的移交司法机关依法处理；造成资金流失的，由其自行承担。

（一）徇私舞弊，弄虚作假，贪污、挪用新农合资金的；

（二）违背医疗管理规范，开人情方、大处方、分解处方、搭车开药的；

（三）工作敷衍不负责及造成医疗纠纷，产生不良影响的；

（四）出具虚假病历、处方、发票者的。

医疗保险费用控制方案

医疗保险制度的实施对患者来说应该是福音，但如果是只注重短期收益、忽视长远发展，认识不到两者的相互依存关系以及社会效益和经济效益的辩证关系，认识不到本身具有的潜在责任和义务，也可能导致不规范行为的发生。

1、不规范行为造成的影响

（一）医疗保险基金的大量流失；

（二）参保患者得不到质优价廉的服务，从而影响参保职工的积极性，进而影响卫生行业的形象；

（三）医疗机构失去信誉和市场。

二、不规范行为的控制方法

（一）实行动态管理、优胜劣汰；签订协议、严格执行；定期沟通于交流，对相关人员培训；杜绝不合理检查、不合理用药等；

（二）严格加强基金监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为，提高基金使用效率；

（三）严格执行医保政策，完善监督举报制度，建立投诉内容核查，充分发挥社会和舆论的监督作用，从而控制了基金费用的不合理增长，提升了医疗卫生体系的行业形象。

医疗保险费用具体控制措施

我院自成立以来，一直遵照聊城市物价局、聊城市卫生局和聊城市劳动局制定的收费标准并严格规范落实执行，医院是为广大群众提供医疗救助与服务的，我们有责任和义务将其做好。

医院一直将合理合法收费、努力控制医疗费用的不合理增长、切实减轻群众的经济负担，工作常抓不懈。

通过一系列有效措施，医院的医疗费用在一定程度上有所下降，收到了较好的效果，具体实施方案如下：

一、医院公开收费项目和收费标准，主动接受全社会的监督。

医院在收费处、结算处、门诊、急诊、住院处等各科室的显著位置以公示栏、价目表、电子显示屏等方式进行医疗服务项目和价格公示。

同时，认真执行“住院病人一日清单”制度。

设立了投诉电话，接受全社会对医疗收费的监督，基本杜绝了乱收费现象，在一定程度上降低了病人的医疗费用。

二、医院对不规范用药进行严格管理。

坚持实行《山东省抗菌药物合理应用指导原则》，医院对全院的用药情况，特别是抗菌药物的使用情况进行定期检查。

三、我院需对参保患者严格执行医疗保险单病种规范，严格执行单兵实施方案，从而减少医疗保险基金的不合理使用，节约医疗保险基金，更好服务患者。

总之，我院将严格执行聊城市物价局、聊城卫生局和聊城市劳动局制定的收费标准，降低参保患者的就医负担，降低医疗保险基金的支出，从而更好的服务于我市广大参保患者，服务于广大人民群众。

医疗保险违纪处理制度

为了贯彻落实医疗保险有关政策，规范完善医疗服务管理行为，结合我院实际情况，制定管理及处罚规定。

1、各病房不得允许患者冒名顶替住院、挂床住院、违者其所有费用（包括上级执法部门处罚费用）由经治医师承担，科主任并罚，通报批评，并给予纪律处分。

2、临床医师必须严格按照医疗保险三个目录的规定执行，原则上不用自费药品，因病情确实需用自费药者，必须经患者本人或家属签字同意并在《自费药知情同意书》上签字方可使用，如填写不详，其自负费用从经治医师工资中扣除，但自费项目必须控制在总费用比例的15%以内，违者由经治医师承担超额药费的100%。

3、医疗保险病例要完整，不得有缺项，如果病历中有医嘱无报告单或有报告单无医嘱者，每缺一项罚款100元（由经治医师承担）严禁搭车用药，每发现一例，处罚经治医师500元。

4、医疗保险患者出院带药，急性病七天量，慢性病十四天量（只带口服药），并写在出院记录中，如缺此项罚款100元，由经治医师承担。

医疗保险公示制度

为加强民主监督，保证参保患者的知情权，确保我院医疗保险制度的平稳运行，现制定我院医疗保险公示制度。

1、公示内容

（一）就诊补助方法：

按照医疗保险实施方案规定的就诊与住院方法；在我院大额医疗费用分段累计补助比例、起付线、封顶线和补助审核程序。

（二）医疗服务价格：

按照全国统一规定的医疗收费项目、收费标准和有关物价政策执行。

（三）医疗费用补助：

参合患者在我院住院所产生医疗费用的补助情况等。

2、公示办法

对医疗保险就诊补助办法进行长期公示：

每月我院对所有住院补助病人及补助达到封顶线的病人进行公示。

3、公示要求

（一）在医院内的醒目位置设立《医疗保险服务公开栏》进行公示，并公布举报电话。

（二）把我院所有参保患者的住院补偿费用进行公示，接收患者的监督。

医疗保险患者审核制度

为坚决杜绝套取医疗保险基金的现象发生，确保医疗保险基金安全运行，促进医疗保险工作健康发展，医院医保办按照有关政策规定，在工作中严格执行参保患者住院审核制度。

具体要求如下：

1、负责监督我院的政策执行情况，正确引导参保患者合理就诊，严格掌握病人（入）出院标准。

参保患者72小时内向医院医疗保险办进行备案，由值班人员进行审核，主管医生签字，医疗保险稽查人员审核并盖章。

2、通过深入临床与利用计算机网络信息，及时监控病人各项医疗费用的支付情况。

3、负责监督我院对《基本用药目录》和常规医疗服务价格的公示和执行情况。

4、负责参保患者住院病历、处方及各项检查等服务费用的初步审核。

5、负责参保患者住院病历、处方及各项检查等服务项目费用的初步审核。

6、负责对相关的投诉举报进行调查处理。

7、完成上级交付的其他任务。

医疗保险自费项目告知制度

1、参保患者因疾病诊疗需要使用医疗保险“三大目录”外的服务项目时，应征得患者或其家属的同意，在“目录外用药、目录外诊疗项目自费议书”上签字，并将其附在病历中。

2、对未告知而擅自使用目录外特殊化验、检查或药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由经治医师承担。

3、参保患者住院期间，每天发生的各项费用可及时查询。

当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。

于是，我降临在了人间。

我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：

李清照。

小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。

小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。

“兴尽晚回舟，误入藕花深处。

争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。

”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。

身影轻飘而过，留下一阵清风。

可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。

我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。

“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。

最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。

在天堂里，我又见到了上帝。

上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。

我始终无法客观的评价我的一生。

我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。

于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。

我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：

我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。

天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。

我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：

人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。

这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。

“富不读书富不久，穷不读书终究穷。

”为什么从古到今都那么看重有学识之人？

那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。

那时因为读书能给人带来快乐。

自从看了《丑小鸭》这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了……因为我知道：

即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”……

我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。

还吵着闹着多看几本名着。

于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。

渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。

于是，我便发展“业务”带动全家一起读书……现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。

最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：

“孩子小，应该让着点。

”外婆却不服气的说：

“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？

”大家人你一言我一语，谁也不肯相让……读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。

读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。

读一本好书，能使人心灵得到净化。

书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给我敞开了知识的大门；书更是一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。

其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。

而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。

这才是读书真正之乐趣呢！

这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？

我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。

我从内心深处真切地感到：

我从读书中受到了教益。

当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：

“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人，最可怜的人是与书无缘的人。

”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书，例如毛泽东主席，他半边床上都是书，一读起书来便进入忘我的境界。

书是我生活中的好朋友，是我人生道路上的航标，读书，读好书，是我无怨无悔的追求。

　我从来就不是一个独立的人，也从没有独立生活过，直到来了加国。

　　然后发现，有生俱来的独立细胞瞬间苏醒，几乎可以万事不求人，独立自强到令自己刮目相看。

　　其实是环境使然，因为我也求不到人，举目无亲，求人不如求己。

　　一个人带着女儿东奔西走，上下求索，差不多半年的时间，生活才算安定下来。

　　有幸结识了几位华人朋友，圣诞节前第一次聚餐，说起各自的安居经历，无不感叹，加国是个锻炼人的好地方，堪堪把在座的娇娇女都变成了女汉子。

　　主人是一位大我两岁的姐姐，上得厅堂下得厨房，最是热情好客，令人宾至如归。

　　席间说起各自的圣诞计划，我打算带女儿去夏威夷度假。

　　话音刚落，便有两个声音相继表示可以负责我的机场接送。

　　我和这里的许多老外一样，早在订机票的同时就租好了机场的昼夜停车，自驾往返机场。

于是婉言谢绝了朋友的好意。

　　“下次不许再这样了啊！

知道你是不想给人添麻烦，但你知不知道我们就是喜欢被麻烦呀？

”主人心直口快地埋怨道。

　　“我是早上七点的航班，五点半就得值机，四点半出发，若是让你们送的话，岂不是要跟我一样倒时差了，如果是中午的航班，我就不客气了。

”

　　“任何时侯都不需要客气。

朋友是用来干什么的？

朋友就是用来相互亏欠的。

因为把你当朋友，所以我有求于你的时侯才不会犹豫，反之你有需要的时侯，也理所当然地来求我办事，人与人之间的感情就是在一次次的相互亏欠互还人情的过程中日渐亲厚的。

我巴不得你麻烦我，这样下次我麻烦你的时侯就理直气壮了，否则你从不求我，我怎么好意思去求你，你说是不是这个理儿？

”

　　我把这当作了一堂宝贵的人情世故课。

简单朴实的道理，却蕴含着与人交往的大智慧。

　　怪不得她周围有这么多的朋友，我很羡慕她为人处事的通透。

　　从那以后，我学会以另一种方式与人相交，大方索取，大方回报，有欠有还，交情不断。

　　有位家长临时有事找人代班去图书馆做义工，我正好有时间，立刻响应。

之前我们只是恰好在同一个家长群里的点头之交，见面连话都没说过两句。

事后，她主动表示有机会一定要替我一次班，我欣然接受，你来我往的便成了朋友，更是将相互代班发扬成了传统。

　　邻居外出期间托我帮他浇花剪草送收垃圾桶，我爽快地同意，等我回国时，也毫不犹豫地请他为我服务。

有一天我不在家，监控摄像头通过手机提示我的院门被风刮开了，摇摇晃晃，还没来得及通知朋友帮我去看一眼，就见邻居走进了画面，拿着工具帮我把松掉的门拴修好，关门离去。

我又欠了他一次，没关系，下次包饺子时给他多煮一份。

　　女儿的玩伴度假回来带给我们一罐锡兰红茶，等到春天，我从国内给她捎回明前龙井。

她妈妈种的蓝莓大丰收，送给我一盆，我吃不了做成了蓝莓酱，又给她送回去一瓶。

下一次，她干脆叫我去她家，品茶煮蓝莓酱。

　　几年下来，我不再是当初那个独在异乡求助无门的女汉子，如今女汉子仍在，却是同在异乡，出入相友守望相助。

　　朋友是用来相互亏欠的，投我以桃，报之以李。