医疗法律与生命伦理概论第十一章临终关怀与死亡伦理_精品文档.doc

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第十一章临终关怀与死亡伦理

本章要点

本章主要介绍提临终关怀与死亡伦理的内容。

其中包括临终关怀伦理，死亡的概念与标准，以及安乐死的道德问题。

第一节死亡的概念与标准

一，死亡概念

死亡是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。

传统医学认为，死亡是人这一多层次的物质系统不可逆的崩溃过程，分为濒死、临床死亡和生物学死亡三个时期。

濒死期是死亡的开始阶段，也称临终状态，人体重要生命器官功能趋于衰竭。

临床死亡期是生物学死亡前的一个短暂阶段，人的心跳、呼吸停止，反应完全消失，但机体尚进行着微弱的代谢过程；生物学死亡期是整个机体的生理功能停止并陷于不可恢复状态，细胞群体死亡，外表征象是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。

可见，在临床上（或在日常生活中）人们在判定死亡，无需到生物学死亡期才宣布，而是在人体这一多层次物质系统不可逆崩溃过程中，找到一个“临界点”，人的生命历程只要越过该临界点，就可以宣布死亡。

二、传统死亡判定标准

在传统的医学和世俗的观念中，一直都是把心跳和呼吸看做是q命最本质的特征。

生命的结束、死亡来临的时刻，就是心脏停止跳动，呼吸停止。

这种看法从远古时代开始沿袭至20世纪50年代依然如故。

1951年美国《Black法律词典》对死亡的规定就是：

“生命之终结，在于血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止之时。

”与上述碎典齐名的英国《牛津法律辞典》也认为，“对于大部分法律问洲，认定死亡的最主要的标淮是：

心跳、脉搏和呼吸的停止”。

我｝喇l｝版的《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。

基于这种传统的死亡概念，生物医学把死亡定义为“机体生命活动和新陈！

叱谢的终止”。

传统死亡判定标淮，即心肺死亡判定标准，就是人们通常所说的临床死亡期里的死亡。

其判定标准为心跳、呼吸的停止，血压和昧博的消失。

具体标准有三，其一是脉搏说，即以脉搏、心跳停止跳动作为死亡的标准，也称心脏死；其二是呼吸说，即以呼吸停止n：

为死亡判定标准，也称呼吸死；其三是综合说，即综合脉搏、心朋停止跳动与呼吸停止来判断死亡。

在今天临床上，心肺死亡标准仍然有着对死亡的判定价值。

但这种标准的局限性又是显而易见的，表现在以下几个方面。

（l）与传统心肺死亡标准不相符的例外现象屡有发生。

例如：

在西南非洲卡哈干燥的沙漠里，希须曼人把心跳停止的死者埋入浅墓，但人们多次发现这种“死人”从墓中爬出。

欧洲一些地方，迁坟时发现有的骸骨呈挣扎状，现实生活中，因服用大量中枢抑制剂自杀者，因突遇到冰雪灾害而冻僵者，都有在心跳停止后又复苏的，可见，心肺死亡标准不一定可靠，它不能排除假死现象。

（2）人工复苏技术的发展，心脏起搏器、人工呼吸机、人工血液循环系统等先进医疗设施的应用，可使自身已不能起作用的心

肺肾等器官靠机器来维持，从而使一些大脑已受到不可逆转损伤的病人继续维持心跳和呼吸。

这说明心未死者并不等于人未死。

那些靠机器维持着“被动心跳”的人，不见得就是真正“生命”的延续。

从社会学意义上说，这样的人可以被看做是“活死人”。

（3）现代移植技术的应用，尤其是心脏移植手术的成功，使一些心脏停止跳动的人，通过置换心脏重新复活。

如1967年世界上第一例心脏移植手术在南非开普敦医院获得成功，1982年，美国又成功地进行了人工心脏移植手术，从而打破了心死不可战胜的神话，创造出死而复生、先死后生的奇迹。

心肺的可置换性，使其失去了作为死亡标准的权威性，需要有一种新的死亡标准来替代。

三、现代脑死亡标准

随着现代医学的发展，传统的死亡概念遇到了严峻的挑战，大量的科研和临床实践的资料表明，心死固然是人的某些死亡的一种标志，但在许多情况下，心脏突然停止跳动时，人的大脑、肾脏、肝脏并没有死亡。

脑细胞的死亡是在心脏停止博动后十多分钟乃至几十分钟以后才开始的。

而这时的肝、肾、肌肉、皮肤等组织、器官还没有死亡。

反之，一些人尽管大脑已经死亡，但在人工呼吸机的帮助下，心脏仍可以跳动。

近代科学的发展，现代生命支持系统的出现和普及，以及器官移植的成功和发展，都迫使人们要重新审定死亡的标准。

现代医学研究已经表明，死亡并不是瞬间来临的事，而是一个分层次进行的复杂过程。

那么，究竟哪个系统、器官、组织层面的死亡才是人的实质性死亡呢？

人们经过长期的研究，由病理生理学证明，脑死亡是不可逆转的。

因人脑是思维的器官。

人脑功能不可逆停止，必然是意识的丧失和人的本质特征的消失，说明人的生物学生命已由生过渡到死，一旦达到脑死亡水平，人的肌体就处于整体死亡阶段。

而人的生命区别于其他动植物生命的本质特征就在于有自觉意识和理性，这也是作为社会主体的人显示其生命价值的先决条件。

大脑死亡，也就意味着一个人的本质特征丧失。

即使他的心跳、呼吸仍然存在，但作为一个“有意义的人”的生命却不复存八厂。

现代生命伦理学的死亡新概念，揭示了死亡现象的科学本质和伦理本质，既突出了死亡的社会伦理意义，又反映了死亡的生物学愈义，体现了医学与伦理学的有机结合。

所谓脑死亡，是指原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾响，致使脑的全部机能丧失而引发的人的死亡，其显著特征是“不呵逆昏迷”。

在脑死亡情况下，借助于人工呼吸机和人工血液循环系统，其脉搏、心跳和呼吸可维持一周至十几天，甚至更长时间。

1968年，以贝彻为主席的美国哈佛大学医学院特设委员会发表报告，率先提出了脑死亡的概念。

所谓脑死亡，即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆的死亡（坏死），也就是某种病理原因引起的脑lIL织缺氧、缺血或坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达不可逆转的消失阶段，最终必然导致病理死亡。

哈佛大学医学院特设委员会的报告，把脑死亡定义为“不可逆性昏迷”或“脑死”，并提出了四项判别标准，即“哈佛标准”:

l深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；2没有自主的JhL肉运动和呼吸；3．各种反射消失．4．脑电图电波平直。

要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32℃或刚服用过大剂量中枢抑制剂如巴比妥类药物等两种情况。

哈佛标准一经提出，立即引起了国际医学界的重视。

同年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定的四项死亡标准与哈佛标准基本一致，即对环境失去一切反应；完全没有反射和肌张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电波平直。

此后，各国医学专家又相继提出了大约30余种关于脑死亡的诊断标准。

标准虽然多，但目前世界上许多国家主要是英美国家采用的还是哈佛标准，综合各国的临床实践，一般可将脑死亡的诊断标准归纳为以下五条：

1深度昏迷，2．脑反射消失；3．无自主呼吸；4．脑电图检查呈大脑电沉默；5．脑循环停止。

四、脑死亡标准的道德意义

确立公认的脑死亡标准，无论在医学上，还是在法学上都有着重大的意义。

与传统的死亡标准相比，脑死亡标堆在科学上和道德上更具有其先进性，表现出更大的伦理价值。

（一）使死亡标准更趋科学化

脑死亡标准的伦理价值首先是表现在它的科学性上，一方面脑死亡已被现代医学证明是不可逆的，它一旦形成，便决定了整个生命机体终将无可挽回的崩溃。

国内外研究表明，就当前的医学水平来说，真正脑死亡的病人是无法复苏的，因此，用脑死亡标准来确诊死亡，可以避免在传统的心肺标准下，误判那些心跳、呼吸暂停的“假死者”为真死，从而更好地维护了人的生命权利。

另一方面，大脑是人的思维的载体，脑死亡以后即使心跳、呼吸仍在继续，但这个人的意志、信念、情感、智能和知识则已完全消失，作为人的本质特征―自我意识也随之消失，那么，有意义的生命个体也就不复存在了。

因此，用脑死亡标淮来判定人的死亡，即反映了临床死亡，又反映了社会死亡，是更为科学的死亡标准。

（二）利于临床棘手问题的决断

现代医学中人工复苏技术很有成效。

一些脑部有不可逆损伤或疾病的人，他们的脑功能丧失，但仍可依靠先进的医疗手段来维持生命。

虽然这种生命是一种毫无意义的、低质量的生命，维持这种生命状态的代价也十分高昂，然而在传统的心肺死亡标准下，临床上却又不能不维持下去，这不仅给家庭、医院和社会带来沉重的负担，也使有限的医药资源无效流失或造成分配不公。

确立脑死亡标淮，临床上这些棘手问题的处理就有了依据，医务人员也可以从两难困境中摆脱出来。

（三）可以促进器官移植技术的发展

器官移植技术是当代医学进步的重要标志，也是挽救重要脏器功能衰竭者生命的有效手段。

但目前世界各国在器官移植技术的发展中普遍遇到一个难题就是器官来源问题。

器官移植需要大量的活体器官。

器官摘取越早，新鲜度越高，移植后的存活率就越大。

按常理，除了是一些非致命器官的志愿损献，要获取活体器官，必须在人死后才能进行，而这与死亡标准有着重要的关系。

按传统的死!

'：

标准，用死后所摘取的器官进行移植，往往难以成活。

而脑死亡的病人，由于心搏、呼吸、血压均可存在，全身器官的功能还可维持一定时期，这时取得的器官是活的，所以具有极高的移植价值。

我国自加世纪60年代开展肾移植术以来，至今已能进行肾、肝、心、胰等10多种器官的移植手术，其中有一些项目已处于国际领光地位，但由于至今尚未确立脑死亡标准，因而活体器官来源严重It］难。

器官摘取早了，医生会被控犯伤害罪和杀人罪，摘取晚了，移植成活率低或等于零，失去移植价值，这对器官移植技术的发展是极为不利的。

所以，确立脑死亡标准既不会使医生担“杀人”之嫌，又能及时为器官移植提供“活”器官，提高器官移植的成功率。

这无疑将会为器官移植开辟更为广阔的前景。

五、有关脑死亡判定标准的立法简介脑死亡的判断是关系到终止人生命的大事，因此不但要求对脑死亡所下的定义或标准不能有任何模糊不清之处，而且还需为之立法。

截至到20世纪90年代末期，有35个国家在医学上接受了脑死亡标准，但在立法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且规定不一。

在死亡的临床诊断上，一般允许使用“心死”和“脑死”双重标准。

（一）欧美一些国家已经制定脑死亡法律，承认脑死亡判定标准国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡先宜布死亡的依据，如芬兰、美国、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家。

芬兰是以国家法律形式接受脑死亡概念的第一个国家。

1970年，美国堪萨斯州颁布法令，允许医生使用“心死”和“脑死”两种死亡标准。

并且，明确规定这项法令适用于各种目的，包括对刑事案件的审判。

1983年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律督察全国会议以及美国医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会，建议各州采纳以下条款：

“一个人循环和呼吸功能不可逆停止，或整个脑，包括脑干在内一切功能不可逆停止，就是死人。

死亡的确定必须符合公认的医学标准。

”这个意见实际上是让两个死：

亡定义和标准同时并存。

至今，英国、加拿大、澳大利亚、法国、荷兰、芬兰、丹麦、挪威、西班牙、希腊和阿根廷、德国、日本、瑞典等很多国家已经采纳了脑死亡的概念，并且已经以正式的法律条文承认脑死亡的依据。

（二）一些国家临床上以脑死亡作为宣布死亡的依据许多国家和地区虽然还没有正式的法律条文，但是在临床上已经承认脑死亡状态并用来作为宣布死亡的依据。

这些国家有：

比利时、印度、爱尔兰、新西兰、南非、韩国、瑞士、泰国等。

（三）医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据就立法历史来看，脑死亡相关法律的建立是一个逐渐完善的过程，是与医学科学关于死亡的认识变迁相依而存的。

这过程从20世纪70年代开始一直绵延至今。

舒1970年，美国堪萨斯州率先制定了有关于脑死亡的法规《死亡和死亡定义法》。

芬兰是世界上最早以国家法律形式确定脑死亡为人体死亡的第一个国家，它的判定标准是在1971年公布的。

1978年，美国统一州法全国委员会通过《统一脑死亡法》

（uniformBrainDeathAct,UBDA）。

1981年，美国总统委员会通过了《确定死亡：

死亡判定的医学，法律和伦理问题报告》，明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一（人的中枢神经系统死亡标服）。

1983年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国杆察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦