泌尿系结石诊疗指南第一部分.docx

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泌尿系结石诊疗指南第一部分

泌尿系结石诊疗指南（第一部分）

前言

尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。

近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨，但治疗方法的选择尚未进行规范化，导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲，或者根据其医疗条件选择治疗方法的问题。

为了规范结石的治疗，我们将2006年欧洲泌尿外科学会公布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译和整理，希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮助。

中华泌尿外科学会泌尿系结石学组

二〇〇六年六月

1背景

1.1参考文献

2分类

2.1结石患者分类

2.2结石形成的危险因素

2.3参考文献

3诊断

3.1影像学检查

3.1.1造影剂过敏

3.1.2二甲双胍

3.1.3肾功能不全

发生肾功能不全的危险因素

碘的剂量

3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进

3.1.5参考文献

3.2结石成分分析

3.2.1参考文献

3.3生化检查

3.3.1急性期检查

3.3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）

3.3.3对检查项目的评价

3.3.4参考文献

4结石大小

4.1参考文献

5肾绞痛的治疗

5.1镇痛

5.1.1非甾体消炎药（NSAIDs）

5.1.2预防肾绞痛复发

5.1.3双氯芬酸钠对肾功能的影响

5.2参考文献

6取石的适应症

6.1参考文献

7肾结石的取石

7.1体外冲击波碎石术（ESWL）

7.1.2ESWL治疗巨大肾结石

7.1.2.1结石所在位置

7.1.2.2结石大小

7.1.2.3结石成分和硬度

7.1.2.4参考文献

7.2肾结石经皮肾碎石术

7.2.1并发症

7.2.2参考文献

7.3鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性

7.3.1ESWL

7.3.2经皮肾镜取石术（PNL）

7.3.3ESWL联合PNL

7.3.4经皮手术与ESWL的比较

7.3.5参考文献

7.4肾结石开放手术取石

7.4.1开放性手术适应症

7.4.2手术操作

7.4.3参考文献

7.5药物溶石

7.5.1感染性结石

7.5.2磷酸氢钙结石

7.5.3胱氨酸结石

7.5.4尿酸结石

7.5.5草酸钙和尿酸铵结石

7.5.6参考文献

7.6肾结石治疗方法的介绍

8输尿管结石的处理方式

8.1应用ESWL治疗输尿管结石

8.1.1参考文献

8.2结石的逆行碎石处理

8.2.1支架处理

8.2.2参考文献

8.3输尿管镜碎石

8.3.1标准内窥镜技术

8.3.2麻醉

8.3.3各种不同碎石设备的评估

8.3.3.1输尿管镜

8.3.3.2碎石设备

8.3.3.3套石篮

8.3.3.4扩张和置管

8.3.3.5临床效果

8.3.3.6并发症

8.3.3.7结论

8.3.4参考文献

8.4ESWL或输尿管镜能用于取石吗？

8.4.1参考文献

8.5输尿管结石积极治疗的建议

9结石的治疗原则和注意事项

9.1感染

9.2出血

9.3妊娠

9.4安装心脏起博器

9.5结石硬度

9.6透X线的结石

9.7参考文献

10完全性或部分性鹿角形结石

11特殊问题的处理

11.1参考文献

12残石碎片

12.1参考文献

13石街

13.1参考文献

14钙结石的预防措施

14.1常规推荐

14.1.1参考文献

14.2预防钙结石复发的药物

14.2.1噻嗪类药物

14.2.2碱性枸橼酸盐

14.2.3正磷酸盐

14.2.4镁剂

14.2.5别嘌呤醇

14.2.6磷酸纤维素

14.2.7吡哆醇（维生素B6）

14.2.8推荐意见

14.2.9参考文献

14.3尿酸结石的药物治疗

14.3.1参考文献

14.4胱氨酸结石的药物治疗

14.4.1参考文献

14.5感染性结石的药物治疗

14.5.1参考文献

15指南中所用缩略语

16附录

A1由已知的结石直径推算结石的近似表面积

A2内窥镜碎石设备

A3参考文献

1.背景

   处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。

对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。

同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。

   在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。

下面给出的“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。

某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。

按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐”。

   证据级别（LE）（表1）和“推荐”等级（GR）（表2）的标准如下[1]。

缩略语LE和GR用于后面的表格和“推荐”中。

   各个“推荐”引用了来自最重要的相关出版物的文献。

不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。

   在制定过程中，我们将“推荐”主要集中在医药方面。

考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异，讨论相关的经济问题远超出了欧洲指南文件的范畴。

虽然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。

这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。

   这次出版的《泌尿系结石诊疗指南》是对我们以前版本[2,3]的修订本。

3.诊断

3.1影像学检查

   结石患者常常表现为急性肾绞痛发作。

肾绞痛发作的结石患者一般会出现特征性的腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。

临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。

通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。

对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。

   对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表5）。

对于结石引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标准”。

近年来，非增强的螺旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择[1,2,3]。

在随机的前瞻性研究中，对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的特异性和敏感性与排泄性尿路造影相似[4,5-9]。

在某些病例中，增强CT检查可获取肾脏功能的有关信息。

CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。

CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断[7,10]。

CT的检查虽然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线[3,5,11]。

   腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。

大量的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。

   某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影、（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。

   虽然血管内注射造影剂通常是放射科医生的责任，但偶尔也作为体外震波碎石中结石定位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。

因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措施有基本的认识。

 3.1.1造影剂过敏

   如果需要给有过敏史的患者（表7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施[12,13]：

 使用低分子量、非离子型造影剂。

 注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg）。

 注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀2mg）

3.1.2二甲双胍

   造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性酸中毒[14-16]。

这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。

乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的患者尤其是伴有肾功能不全（即血清肌酐＞130μmol/L）的患者，注射造影剂要特别注意。

   按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”[12,13]，所有正在口服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌酐水平。

 正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍，检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。

 对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。

如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。

 如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检查。

 如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双胍的患者已经注射了造影剂，应立即停服二甲双胍，水化治疗使24小时内尿量≥100ml/h，同时监测血肌酐、乳酸、血pH值。

乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血pH值＜7.25，血清乳酸浓度＞5mmol/L[14,16]。

3.1.3肾功能不全

   静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少，对肾小管上皮细胞有一定的毒性。

肾小球入球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR）下降，肾血管阻力增加。

在静脉注射造影剂后三天内，血肌酐上升了25%或44μmol/L，找不到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒性。

   发生肾功能不全的危险因素

   在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素：

   血肌酐值高

   脱水

   年龄大于70岁

   糖尿病

   充血性心力衰竭

   同时服用肾毒性药物，如非甾体消炎药（NSAIDs）和氨基糖苷类药（必须停服至少24小时）

   伴有多发性骨髓瘤的患者最好采用其它方式检查，或在检查前充分水化。

   避免在48~72小时内重复注射造影剂。

   碘的剂量

   肾功能不全是指血肌酐≥140μmol/L或者肾小球滤过率≤70ml/min。

   对于肾小球滤过率为80~120ml/min的患者，碘的剂量不应超过80~90g。

如果肾小球滤过率下降到50~80ml/min，碘的剂量不应超过肾小球滤过率（ml/min）除以体表面积（1.73m2）[12,13]。

表6列出了肾小球滤过率与体表面积的计算公式[17]。

   对于血清/血浆肌酐水平高于140μmol/L（1.6mg/100ml）的患者，在注射造影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。

为了预防由造影剂引起的肾衰，推荐注射造影剂前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次[18]。

3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进

   怀疑甲状腺功能亢进的患者在注射造影剂前应检查TSH（促甲状腺激素）水平。

这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。

3.1.5 参考文献（略）

3.2结石成分分析

   无论是自然排出的结石、通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析[1-5]。

优先选择的方法是X线衍射分析法和红外线光谱分析法。

任何结石患者至少应收集一块结石进行成分分析。

当出现药物治疗、饮食习惯、环境、疾病等方面的改变可能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。

   如果没有收集到结石，可根据以下检查对结石成分做出判断：

 胱氨酸定性检查（如：

硝普钠试验，Brand试验[6]，或其它胱氨酸检查）。

 菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素酶的微生物）。

 尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶。

 血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例）。

 尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高）。

 结石的放射学影像特征。

   适当的定量或半定量结石成分分析可以判定结石的成分或结石的主要成分。

以下非感染性钙结石为不透X线的结石：

 草酸钙结石

     •一水草酸钙结石

     •二水草酸钙结石

 磷酸钙结石

     •羟基磷灰石

     •碳磷灰石

     •磷酸八钙结石

     •磷酸氢钙结石

     •白磷钙石

以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石：

 尿酸结石

 尿酸铵结石

 尿酸钠结石

   感染性结石有以下几种典型成分类型：

 磷酸镁铵结石

 碳磷灰石

   较为少见的结石成分还包括2,8-二羟腺嘌呤，黄嘌呤和各种药物的代谢产物（如：

磺胺类药物，印地那韦）。

与感染有关的钙结石、尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸结石皆被归类为“感染石”。

 3.3生化检查

3.3.1急性期检查

   对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括：

 尿沉渣/试纸法检查找红细胞。

 白细胞和细菌（亚硝酸盐）。

 pH值。

 血清肌酐（评估肾功能）。

   对于那些发热的患者，应检查其C-反应蛋白（CRP）、血白细胞计数和尿培养。

   对于出现呕吐的患者，应测定其血钠和血钾的水平。

为了避免以后因查找代谢危险因素而重复抽血，可同时检查其血钙及血清尿酸盐水平。

3.3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）

   为了对结石形成的代谢性危险因素进行鉴定，在表9中列举了一套针对不同类型结石的分析方案。

   建议为每一次分析收集两份尿样。

必要时，可重复采集尿样[1-3]。

正如表8中所列举的例子一样，有多个尿样采集方案可供选择。

   盐酸可预防贮存的尿样析出草酸钙和磷酸钙沉淀。

盐酸也消除了维生素C对草酸盐的氧化作用。

在酸化的尿样中，尿酸盐会产生沉淀，如果需要检查尿酸盐的排泌，则必须碱化尿样使尿酸盐沉淀溶解。

添加了叠氮化钠的尿样也可进行尿酸盐分析。

为了测定尿液的pH值，需要收集不加盐酸的尿样，可对用叠氮化钠保存的尿样进行测定。

对于夜间采集的尿样，其pH值的测定必须在收集后立即进行才有效，因为尿液存放一段时间后，其pH值可能发生改变。

   非复杂性结石患者是指那些在结石首次发作后未复发或是较长间期后出现轻度复发者（类型So，Rmo，见表3）。

在表10中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液（血清，血浆）以及尿液分析。

   复杂性结石患者是指结石反复复发的患者，可伴有或无肾内残石和特别的危险因素。

首次结石发作伴有残石的患者也可以归为此类（类型Rs、Sres、Rm-res，见表3）。

在表11[4-12]中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液以及尿液分析。

至少推迟到取石或梗阻发作4周以后再收集尿样，若存在感染或血尿则不宜收集尿样。

表12[13-18]中列出了可能要做的特殊检查。

  3.3.3对检查项目的评价

   测定血清/血浆钙是为了诊断甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关的疾病。

若血钙浓度高（＞2.60mml/L），应通过复查血钙、测定甲状旁腺激素水平来确诊或排除甲状旁腺功能亢进的诊断[19-24]。

   对未分析结石成分的患者，血清高尿酸加上可透X线的结石应考虑尿酸结石。

这里要强调的是，尿酸结石在平片（KUB）上不显影，但在CT片上可以清楚的显示。

应该用禁食晨尿（或新鲜晨尿）测定尿pH值[25]。

禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA）[26]。

在同一份禁食晨尿或新鲜晨尿样本中，菌尿和胱氨酸尿可通过特定检查排除或确诊[27]。

   测定血清钾是为了获得对可疑的肾小管酸中毒的诊断的进一步的支持。

低钾血症伴低枸橼酸盐尿可能是噻嗪类利尿剂治疗失败的一个原因。

   建议收集两份尿样是依据观察到这种方法可增加尿液异常的检出率。

不同的收集时间如24小时，16小时，17小时，12小时，4小时或甚至新鲜尿样有利于提供一组正常值[4-7]。

   必须强调的是用于分析草酸、枸橼酸、磷酸的尿液样本必须先酸化，最好用盐酸。

必须酸化的理由如下：

 在尿样采集和保存阶段保持钙、草酸、磷酸处于溶解状态。

 预防尿样中细菌生长并改变尿液成份。

 预防体外维生素C对草酸的氧化作用[28,29]。

   可在酸化的尿样中进行测定的成份如下：

   钙、草酸钙、枸橼酸、镁、磷酸、尿素、钠、氯化物和钾。

   尽管肌酐的浓度可能受到轻微的影响，但应用肌酐相关变量（同一份尿样），也可以得到正确的结论。

酸化的尿样中尿酸盐形成尿酸，可将尿样重新碱化后进行分析，或用未酸化的尿样测定尿酸。

   尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯。

   对尿素、磷酸及钠离子的测定有助于评估患者的饮食习惯对治疗的意义。

蛋白摄入量可通过测定尿素排泄量（Uurea，mmol/L）及尿量（以升计算）来计算，如下[30]：

   24小时蛋白摄入量（克）=（Uurea×0.18）+13

   可利于以下公式对草酸钙（AP[CaOx]指数）和磷酸钙（AP[CaP]指数）的离子活度积进行计算[31-37]：

   AP[CaOx]指数=1.9×Ca0.84×Ox×Cit-0.22×Mg-0.12×V-1.03

   该公式中，尿液以升进行计算，尿样中的各种离子以mmol计算，收集24小时尿时系数是1.9，16小时系数是2.3。

其他时段的系数请参考文献5。

   AP[CaOx]指数约为108×APCaOx（AP[CaOx]为草酸钙离子活度积）。

24小时尿样中的AP[CaOx]指数可用以下公式计算：

   AP[CaP]指数=2.7×10-3×Ca1.07×P0.70×（pH-4.5）6.8×Cit-0.20×V-1.31

   AP[CaP]指数约为1015×APCaP（AP[CaP]为磷酸钙离子活度积），其他时段的系数参见文献5。

   研究表明尿液成份异常与病情重度的钙结石有关[38-44]。

值得注意的是，尽管尿液中单个指标的异常即提示存在结石形成的危险因素，但是导致结石形成的尿液过饱和和结晶作用是由多种尿液成份的协同作用形成的。

   钙结石患者的其他分析简要列于表12。

偶尔会使用钙负荷试验，但该试验现在已很少应用于临床[13]。

3.3.4参考文献（略）

4．结石大小

   结石的大小可以用不同的方法表示。

在文献中，以结石的最大直径表示其大小是最常用的方法，比如，以在平片上测得的结石长度表示。

对于大多数结石来说，当知道了结石的长（l）和宽（w），可以估计结石表面积（SA）[1]：

   SA=l×w×π×0.25

   要快速估计结石表面积，请参看表A1（附录）。

   结石表面积也可以通过计算机系统和CT扫描获得，但这些方法也并不都是那么简单的。

借助于表面积，结石体积也可以通过下面的公式计算出来[2]：

   结石体积=0.6×SA1.27

   在本指南中，我们给予的“推荐”是基于结石表面积和结石的最大直径。

4.1参考文献（略）

5．肾绞痛的治疗

5.1 镇痛

   对于急性结石发作的患者，止痛通常是最紧急的医疗措施。

止痛包括通过不同的方法给予下面的药物：

.   双氯酚酸钠（LE：

1b）

.   消炎痛

.   布洛芬

.   盐酸氢吗啡酮＋硫酸阿托品

.   美沙莫托

.   喷他佐辛

.   曲马多

5.1.1非甾体消炎药（NSAIDs）

   对双氯芬酸钠和spasmofen（一种麻醉镇痛药）[1]的双盲研究显示：

双氯芬酸钠的效果好且副作用少。

在另一项使用安慰剂的双盲研究中[2]，双氯芬酸钠的治疗效果同样被明确证实。

   当双氯芬酸钠被用来与酮洛芬进行随机、双盲、对照研究，两种药的效果并无差别[3]。

而且，当给予NSAIDs时，肾绞痛的患者的输尿管阻力指数将会减小[4]。

   推荐在可能的情况下，从使用双氯芬酸钠开始镇痛（表13），如果疼痛持续性存在，则改用可供选择的其他药物。

氢吗啡酮和其它阿片类药物应避免单独使用，与阿托品联用可减少呕吐的副作用。

   评价：

在法国，酮洛芬是唯一被认证的治疗肾绞痛的药物。

对于有禁忌症（孕妇）或者对NSAIDs过敏的患者来说，可以用盐酸吗啡替代，但同时也会增加一些副作用。

5.1.2预防肾绞痛复发

   一项双盲、安慰剂对照的研究显示：

在肾绞痛发作的前7天中，给予双氯芬酸钠50mg，一天3次，其肾绞痛的复发显著减少。

在治疗的前4天给药，治疗效果最为显著[5]。

对于有希望可以自行排石的输尿管结石患者来说，给予双氯芬酸钠的栓剂或片剂，50mg，一天2次，3～10天，可有效缩短炎症过程、减少疼痛复发的风险。

应该指导患者如何过滤尿液以获得排除的结石来进行成分分析。

我们应该使用合理的方法保证结石的排出和肾功能的正常。

当用药物不能缓解疼痛，应通过支架管、经皮穿刺肾造瘘术（PN）或取石来保证尿液引流。

5.1.3双氯芬酸钠对肾功能的影响

   尽管对于一个已经存在肾功能不全的患者来说，双氯芬酸钠会对其肾功能产生不良影响，但对于功能正常的肾并无影响[6]。