国家政策对医疗质量和医疗安全的规章制度_精品文档.doc

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医疗质量和医疗安全的规章制度

一、首诊负责制度

为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。

首诊医师负责制系指临床医师在门急诊接诊初诊患者时，应当根据患者的主诉及要求对其口腔及全身状况进行较为客观全面的检查、评估，并提出初步治疗建议或计划。

医师接诊初诊患者应当详细询问病情，并按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，包括记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（含家族史及全身情况）以及详细记录患者的详细体征、必要的阳性体征及辅助检查结果，依据上述情况作出初步诊断，提出治疗建议；征得患者同意后方可实施治疗。

对疑难危重病例或非本专业的口腔其他病例，应及时请上级医师或相关科室会诊，有关会诊意见应及时记录于病历并认真执行。

会诊意见应适时告知患者以便于完成必要的检查和治疗。

各医疗科室每日应安排高年资医师承担科内业务指导及保证首诊医师负责制的落实。

二、三级医师查房制度

科主任、（副）主任医师查房每周1~2次，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

管床医师对所管病员每日至少查房二次。

对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师、有医师资格证书的进修医师要报告简要病历、当前病情以及需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

护士长组织护理人员每日进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②副主任、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、疑难病历讨论制度

疑难病例的讨论是指由科主任或具有副主任医师级以上专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床诊断不明确、治疗方案有争议、手术难度较大、治疗效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在医疗争议的病例进行关于明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质、死因分析以及总结临床经验教训的讨论研究。

该讨论必须指定专人作出详细书面记录，内容包括：

病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果。

疑难病例讨论程序

（1）该讨论应事先作好准备，必要时准备文字摘要提前发放参加人员，预作发言准备。

（2）主管或管床医师介绍病人诊治经过及特殊情况。

（3）参会人员就本病例进行讨论和分析。

（4）主持人总结本病例讨论结果。

疑难病例讨论记录的保管

（1）住院病人疑难病例讨论，除在本病区病例讨论本上完成记录并于本病区保存外，还应在住院病历中有讨论内容的主要精神体现；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。

（2）门诊病人疑难病例讨论，除在科室病例讨论本上完成记录并于本科室保存外，还应在门诊病历中就讨论的主要内容予以记录；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。

（3）由医务处组织的医疗争议病例讨论由医务处指定专人记录，医务处保管。

疑难病例讨论的组织实施。

（1）住院病人疑难病例讨论由科主任或病区负责人组织实施。

死亡病例应在病人死亡一周内完成病例讨论，由科主任或病区负责人组织。

（2）门诊病人疑难病例讨论由科主任组织实施。

科际间疑难病例讨论由患者主要就诊科室主任组织实施。

（3）疑难病例需要院际会诊讨论时由医务处组织实施。

（4）已提交院内处理的医疗争议病例讨论由医务处组织实施。

疑难病例讨论制度适用于普通门诊病例讨论和各病区常规手术病例讨论。

四、会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：

由主治医师或副主任医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：

由科主任提出，经医教处同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医教处派人参加。

院外会诊：

病人具有不属于本院诊治并有可能影响其专科疾病诊治的疾病，以及本院一时不能诊治的疑难病例，由主治医师提出，科主任审核，经医教处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应派科主任或主治以上级别医师前往会诊。

会诊时，由住院医师陪同诊视，必要时，由副主任医师主持会诊讨论。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

五、转院转科制度

医院因限于医疗技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讲座或科主任提出，经医教处报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系后，征得同意后方可转院。

病员转院，如估计途中可能加重病情者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

较重病员转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员带去。

门诊专科转诊，由经治医生根据临床需要提出，在病历上做好记载，并写好转科记录。

转入科室应就会诊意见或治疗作书面记载。

六、危重病人抢救制度

危重病人抢救应由所在门诊病区科主任或门诊病区负责人统一组织实施，科主任（病区负责人）因故未到现场时，应有现场最高职称医师组织实施。

危重病人抢救应有护士长参与组织，护士长因故未在现场时，应有值班护士积极配合。

危重病人抢救时应有医技科室及相关职能部门的全力配合，各科室各部门不能借故推诿。

如需其他科室人员或院外专家参加抢救，组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务处负责联系安排。

正常诊疗工作时间以外以及节假日期间的危重病人抢救，由院总值班负责实施并完成对各类专家及技术人员的总调度。

院急诊室正常诊疗工作时以内的危重病人抢救由口腔外科会同颌面外科医师共同实施，夜间急救由急诊室值班医师会同颌面外科医师组织实施，必要时请高年资医师或科主任到场参加抢救。

危重病人抢救经过必须详细记录于病历内。

因急救条件所限当时未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以时间注明。

各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人保管，经常检查及更换器材药品，保证抢救时完好使用。

院内救护车必须保证按抢救要求准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。

遇有全国或南京地区突发事件所致大批危重病人抢救时，由医疗院长领导、医务处组织实施救助。

院前急救在本院内实施时应及时开通绿色通道并保持通畅。

七、术前讨论制度

较大手术、疑难病例、少见病例及新开展的手术应作术前讨论。

讨论前应有经治医师做好必要的检查及资料准备工作，填好术前讨论记录单，讨论时做好记录。

经科主任签字同意后予以手术。

重症复杂手术或新型手术，应组织全科讨论，必要时请麻醉医师及有关科室医师参加，经科主任签字后报请院领导审核。

术前讨论内容应包括：

术前诊断，诊断依据，手术适应症，拟选择术式，手术步骤，麻醉方法，术前工作准备，术中可能发生的问题及对策，术中及术后应注意事项等。

手术须按术前讨论意见进行，如术中发现与讨论情况不符时应由手术者决定手术方案，必要时和有关医师商量或请示上级医师决定。

手术前应通知病员本人及家属行术前签字。

患者无法履行签字时，应签署委托书委托直系亲属或法定监护人代签。

八、死亡病例讨论制度

一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医教处派人参加。

死亡病历内容包括：

病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果

重点讨论死亡病例的诊断、治疗经过、死亡原因、抢救经过等，并如实记入病历。

通过病例讨论总结治疗经验和教训。

九、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

因此各级各类人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行查对，才能保证病人的安全和工作的正常进行。

医嘱查对制度：

（1）处理医嘱后，应做到班班查对。

（2）处理医嘱者与查对者均须签全名或盖章。

（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。

对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。

保留用过的空安瓿，经二人核对后弃去。

（5）护士长每周总查对医嘱一次。

服药、注射、输液查对制度：

（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：

备药前查，备药中查，备药后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（2）备药前要检查药品质量，注意水剂，片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

输血查对制度：

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。

（2）有输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相等，交叉配血报告有无凝集。

（3）查病人床号、姓名、住院号及血型。

（4）输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。

（5）输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。

饮食查对制度：

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡。

对床号、姓名及饮食种类。

（2）发饮食前，查对饮食与饮食种类是否相符。

（3）开饭时，在病人床前再查对一次。

手术、治疗查对制度

（1）治疗前，应查对病员姓名、性别、（床号）、住院号（门诊号）、治疗部位和治疗项目。

（2）开医嘱给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。

发药查对制度

（1）接到处方后，应认真审核，逐项检查处方书写是否清晰完整，并确认处方的合法性。

准确、及时调配，正确书写药袋或粘贴标签，进行包装。

发出的药品应注明患者姓名、药品名称、规格、有效期、用法用量及注意事项。

向患者交付处方药品时，应对患者或其家属进行用药交待与指导。

（2）药剂人员调配处方时必须做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

确保发出的药品准确无误。

（3）调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对，双签字后方可发出。

检验科检查查对制度

（1）接收检验申请