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随班就读个别化教育计划表李杭杰

个别化教育计划

一、基本信息

1.学生姓名：

许成斌性别：

█男女生日：

2007年7月30日

年级：

三

身高（130）厘米，体重（45）公斤，胸围（90）厘米

2.障碍类型：

智力障碍视力障碍听力障碍肢体障碍

言语障碍脑瘫自闭症情绪行为障碍

█注意力缺陷多动障碍身体病弱多重障碍

3.伴随障碍：

无

4.语言智商：

139操作智商：

总智商：

5.智商测试单位：

浙江大学医学院附属儿童医院心理科

6.社会适应能力：

社会适应能力测试单位：

7.营养状况:

正常过瘦偏瘦⊙过胖偏胖

8.经常服用药物否⊙是，药物名称：

专注达注意事项：

9.接受其他治疗⊙否是，药物名称：

注意事项：

10.到校方式：

自行步行上学⊙父母接送自行搭公交上学，公车：

路转路父母搭公交接送，公车：

路转路

住校，一周回家一次（父母接送）其他

11.是否独生子女：

█是否（排行：

兄人，姐人，弟人，妹人）

家中手足姓名

年龄

称谓

就学与否

就读学校

无

12.家庭住址：

杭州拱墅区夏意苑16-3-1504电话：

现在住址：

杭州拱墅区夏意苑16-3-1504电话：

13.家庭成员（紧急联络员：

张春霞电话：

）

关系

姓名

年龄

工作单位

职务

学历

身体状况

电话

父亲

李建衷

环境集团

员工

小学

良好

母亲

张春霞

环境集团

员工

小学

良好

14.主要接送人

姓名

与学生的关系

年龄

工作单位

职务

学历

身体状况

电话

张春霞

母子

环境集团

员工

小学

良好

15.主要照顾者

姓名

与学生的关系

年龄

工作单位

职务

学历

身体状况

电话

张春霞

母子

环境集团

员工

小学

良好

二、健康状况

听力

█未见明显异常矫正后左耳db右耳db

视力

█未见明显异常矫正后左眼右眼

肢体

█无障碍有障碍（障碍部位：

障碍情况：

）

伴随症状

癫痫心脏哮喘█过动脑性麻痹

蚕豆症精神疾病无其他

服用药物

无█有（药物名称专注达服药时间早上一颗药副作用无

过敏

█无有（食物过敏药物过敏）

其他生理疾病（如心脏病，肾脏病等）：

其他特殊状况

发烧时会：

正常

紧张时会：

正常

其他（问题行为，情绪障碍，学习障碍）：

正常

三、特殊问题行为

社交行为幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。

有狭窄的兴趣爱好。

（停药药一段时间后，该生会在校园内四处游荡，行动不受控制，毫无安全意识。

）

四、可用强化物（兴趣爱好）

消费性强化物

拥有性强化物

活动性强化物

操作性强化物

社会性强化物

五、出生史

1.出生前

A.母亲曾否流产█是否B.母亲曾否跌倒是█否

C.母亲曾否患病是█否D.母亲曾否服用药物█是否

病名：

药名：

感冒药

2.出生时

A.胎位█正常异常

B.曾否换血是█否，原因

C.顺产█早产15天晚产天

D.难产麻痹钳子吸引器剖腹产其他

E.体重2.45公斤，身长48厘米

F.出生场所老家（西安）妇产科医院

3.出生后

A.立即哭：

█是否，发紫分钟。

B.立即吸吮：

█是否

C.畸形：

█无有（部位）

D.婴儿常啼哭：

█否是

E.曾否高烧：

█否是

F.进食情形█正常异常

G.其他：

异常情况：

4.遗传情况

姓名

与儿童关系

是否健在

疾病名称

疾病情况

5.父母情况

出生时父母年龄

父

母

母亲怀孕第几胎

六、发展史

█母乳人工混合断乳时间：

3个月会抬头5个月会翻身7个月会坐

8个月会爬（匍匐爬）12个月会走

1个月会笑6个月会叫妈妈6个月会说话

七、教育史

1.是否上过幼儿园：

否，█是（4周岁入石塘幼儿园，在园2年）

2.是否转学：

█否，是（从小学转入）

3.入学前接受特殊治疗：

█否，是（治疗机构：

）

4.入学前接受特殊教育：

█否，是（学校／机构：

）

5.饮食喜好：

█正常偏食（爱吃）

八、治疗／干预史（疾病史）

治疗或干预领域

治疗及干预相关信息

治疗／干预领域一

1.治疗／干预机构：

；持续时常：

2.成效：

良好一般几乎无效果

3.若中断，原因是：

无效果不方便转介至其他机构

孩子不愿意其他

4.其他信息：

治疗／干预领域二

1.治疗／干预机构：

；持续时常：

2.成效：

良好一般几乎无效果

3.若中断，原因是：

无效果不方便转介至其他机构

孩子不愿意其他

4.其他信息：

治疗／干预领域三

1.治疗／干预机构：

；持续时常：

2.成效：

良好一般几乎无效果

3.若中断，原因是：

无效果不方便转介至其他机构

孩子不愿意其他

4.其他信息：

九、家庭情况

1.父母婚姻状况：

█正常；同居；分居，由照顾离婚，监护权：

出走遗弃丧偶再婚其他

2.经济状况

家庭主要经济来源

祖父母█父亲母亲其他

家庭经济状况

贫困尚可█普通小康富裕

家庭是否接受政府补助

█否是

3.家庭环境

⑴文化设备█电脑（1部）█电视机（1部）█玩具█儿童读物报纸杂志其他

2住宅环境█住宅区商业区工业区乡村其他

3家中常用语言种类

1父母之间家乡话②父子之间普通话

③母子之间普通话④兄弟姐妹之间普通话

4.父母管教方式

父：

█讲道理行为改变环境控制，让问题不产生忽视孩子行为或要求█打，骂顺应孩子的要求其他

母：

█讲道理行为改变环境控制，让问题不产生忽视孩子行为或要求█打，骂顺应孩子的要求其他

5.儿童在家中的表现：

█顺从█反抗其他

6.家庭成员对个案的态度（分别填写数字）

⑴接纳⑵拒绝⑶漠视

父亲：

1其他

母亲：

1其他

手足：

1其他

7.亲子关系：

恶劣陌生尚可一般█亲密

8.家长对儿童的期待：

█高期待低期待无所谓其他

一十、能力状况（现况）

情绪人际关系

█热心助人█活泼热情文静温顺人缘佳彬彬有礼常与人争执具有领导能力

█独立性强█挫折容忍度固执情绪不稳定沉默畏缩缺乏互动能力合群

不合群常被排斥依赖心重出口成“脏”

其他观察记录：

具体描述：

与人相处时，总爱打小报告。

沟通能力

惯用沟通方式：

█口语（█普通话杭州话其他方言）

非口语（手语读唇手势书写沟通板其他）

█说话流畅肢体丰富█表情丰富█能较好地理解指令听觉理解困难（听话能力差）

语言表达能力差以哭闹表达需求词汇缺乏以不当动作表达需求口齿不清

声调混淆畏惧与人沟通

其他观察记录：

具体描述：

沟通方面还不错。

生活自理能力

盥洗方面：

█能独立完成需协助

如厕方面：

█能独立完成需协助

进食方面：

█能独立完成需协助

衣着方面：

█能独立完成需协助

其他观察记录：

具体描述：

独立性强，生活自理能力强，烧饭也会自己烧，脏衣服、袜子、洗澡自己会洗。

行动能力

使用交通工具：

█能骑脚踏车█能搭公家车█能搭出租车█能搭火车完全无法使用

其他

独立行动方面：

█完全独立行走需要拐杖需要轮椅需借助其他辅具

完全玩法独立行走，需协助

精细动作方面：

█能用手指捡起物品█能捏揉█能握拿█能抓放█能剪贴█能穿拔█能基准█手眼协调不佳

其他观察记录：

具体描述：

认知学业能力

基础能力：

记忆力差

阅读能力：

拼音困难识字困难阅读迟缓无法阅读跳行跳字█阅读流畅

其他

书写能力：

█字形颠倒抄写困难笔画缺漏组词困难造句困难█写作困难

算数能力：

数概念困难计算困难文字理解能力差推理能力差空间方向感差

学习习惯：

█缺乏动机█被动马虎█坐立不安█注意力不集中动作笨拙

█上课喜欢说话动机强烈主动认真█喜爱发言

其他观察记录：

具体描述：

语文写作比较困难，其余都还可以。

感官功能健康状况

视知觉能力：

█良好普通不佳

听知觉能力：

█良好普通不佳

触知觉能力：

█良好普通不佳

味知觉能力：

█良好普通不佳

嗅知觉能力：

█良好普通不佳

手眼协调能力：

█良好普通不佳

能保持合宜的两性互动：

█良好普通不佳

具体描述：

其他一切正常。

十一、评量记录

评量

内容

评量工具

评量者

日期

生理

状况

认知

功能

瑞文智力测试

99（测）

PPVT测验

言语智商139

注意广度测试

失误率25.86%

注意力测验

失误率19.23%

适应

能力

资源教室学生个别化教育评估—适应能力

12月3日，适应能力基本还可以。

语言

功能

动作

功能

社会

情绪

学业

成就

资源教室学生个别化教育评估—语文

12月18日，总140分，得分11

资源教室学生个别化教育评估—数学

12月18日，总分400，得分312

其他

Conners父母用问卷

7月29日

十二、家庭生活简述

父母之间、亲子之间关系和谐，对孩子教育非常重视，并有一定的期望。

有些时候孩子在学习上不主动，家长一心急，就开始采取打骂方式。

十三、直接评估记录表

项目

2015年12月8日

年月日

一分钟夹弹珠（用筷子）

22颗

闭目单脚站立（左脚）

2秒

闭目单脚站立（右脚）

5秒

一分钟跳绳

137下

一份钟夹珠

22颗

十四、评量结果摘要

1.学生基本资料：

（含生育史、发展史、目前能力等）

学生许成斌，男，2007年7月30日出生，于2013年9月入学。

现身高130厘米、体重45公斤。

他营养状况过胖，有服用过药物和接受其他治疗。

父亲名为李建忠，目前在杭州环境集团上班，联系电话为。

母亲名为张春霞，联系电话为。

该生出生于西安妇产科医院，产时母亲未曾患病或服用药物，出生时胎位正常，未换血，顺产（钳子）早产15天，体重4斤9两、身长50厘米。

出生时立即哭、立即吸吮，没有畸形、没有高烧、进食正常。

听力、视力、肢体均正常，无任何过敏源。

出生后，母乳哺乳。

3个月会抬头、6个月会翻身、8个月会坐、9个月会爬（匍匐爬）、12个月会走、1个月会笑7个月会叫妈妈、7个月会说话。

2.8周岁入石塘幼儿园，在园2年。

入学前没有接受任何特殊治疗以及教育，饮食喜好正常。

孩子性格外向，好与人交流，爱帮助别人，但是喜欢打小报告，社交行为幼稚，喜欢爱书，喜欢与老师交流，情商高，但是会选择性记一些事，有时今天做的事明天就忘记。

杭杰在生活、动作、学习等方面的情况如下：

生活方面：

正常，事情都能自己独立完成。

动作方面：

肢体协调，特别喜欢打扫卫生。

学习方面：

书写差，字大小不一，书写有时会高会低，学习注意力非常不集中，上课自己做自己的事，感兴趣的事会静下心来做（如看书、看电影等），没吃药时上课发出各种怪声，或者直接趴在地上。

2.家庭资料：

（含父母、兄弟姐妹、教养状况、经济能力、家居环境等）

父母婚姻状况正常，家庭主要收入依靠父亲，父亲学历为小学，经济状况中等，没有接受政府补助。

家中有电脑1部、电视机1部，孩子拥有自己的玩具以及儿童读物。

父母属于讲道理的人，但有时也会打骂孩子，孩子基本听话顺从，所以亲子关系较好，父母对孩子的期待是希望他符合自身的能力。

3.生理状况：

⑴视力：

（含敏锐度、空间与转移、视知觉等）

正常

⑵听力：

（含听力损失值、类型、两耳听力、语言听力、听知觉等）

正常

⑶神经系统功能：

正常

⑷其他：

（新陈代谢功能、呼吸系统、消化系统及其他涉及生理学之疾病）

正常

4.认知功能：

（含认知发展、认知形态、适应行为）

独立性强，活泼但常与人争执、不合群。

社交行为幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同龄小伙伴难以建立友谊。

书写字形颠倒，出现漏笔画，反写笔画的现象。

学习注意力不集中，爱发言但也爱上课说话，经常管自己玩橡皮、尺子、铅笔、有时整个人还会钻到桌子下面，有时行动不受控制。

5.语言能力：

（含语言理解、表达模式、语言障碍情形、发音器官结构与功能）

正常

6.动作能力：

（含大小肌肉动作、肌力、关节能力等）

完全独立行走，能完成各种体育锻炼项目，手脚比较灵活，能用手捡起物品，能画简单的图画，有剪贴图案。

会整理自己的学习用具等。

7.社会情绪：

（含不适应行为、学习态度、异常行为、各环境中的行为等）

活泼、情商高，喜与老师交流，但也喜欢打小报告。

他与同学相处一般，没吃药时会打同学。

8.学业成就：

（课程评量结果）

领域（按优弱排列）

情况摘要

数学

科学

体育

音乐

英语

语文

十五、综合分析研判

1.学习优劣势分析：

优势

劣势

倾听能力强

动手能力弱

3.未来发展措施：

（1）、积极争取家长的力量，让家长从自身学习开始。

（2）、让该生进入资源教室进行长期的感统训练。

（3）、进行中医调理。

3.学习行为特征：

4.障碍类别、程度及成因：

5.障碍影响：

内容

在普通班上课的影响

对生活的影响

无影响（打√）

有影响请说明

无影响（打√）

有影响请说明

1.认知能力

2.沟通能力

3.行动能力

4.情绪

5.人际关系

6.感官功能

7.健康状况

8.生活自理

9.语文能力

10.数学能力

6.建议策略：

综合建议

课程与教材调整：

作业调整：

分组方式调整：

√座位调整：

√行为辅导：

同伴辅导：

√辅具提供：

考试方式调整：

其他建议（如录音、报读、提醒、手语翻译等学习方式之调整）：

7.安置措施：

起始时间

科目／领域

排课方式

抽离式节外加式节

其他安置措施

8.学生个人课表：

时间

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

早读

沙盘游戏

感统训练

早读

第一节

数学

语文

第二节

语文

体育

科学

数学

体育

大课间

感统训练（一周三次）

第三节

英语

语文

数学

少先队活动

品德

第四节

体育

音乐

品德

英语

音乐

第五节

综合实践

英语

社团

语文

美术

第六节

语文

信息

社团

科学

美术

大课间

感统训练（一周两次）

困难班

数学

游戏（读写）

数学

游戏（读写）

9.行政及相关服务：

服务项目

需求评估

内容及方式

负责人

备注

健康服务

有

无

基本检查

疾病护理

其他

无障碍

环境

有

无

斜坡道厕所电梯

其他

辅助器材

有

无

调频助听器点字机

扩视机放大镜计算机

其他

咨询服务

有

无

个别咨询小团体辅导

专业心理治疗

其他

每周次

星期

第节

康复服务

有

无

物理治疗职能治疗

听语训练说话训练

其他

每周次

星期

第节

家庭支持服务

有

无