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《胃肠动力检查手册》

观察内容的选择，我本着先静后动，由近及远的原则，有目的、有计划的先安排与幼儿生活接近的，能理解的观察内容。

随机观察也是不可少的，是相当有趣的，如蜻蜓、蚯蚓、毛毛虫等，孩子一边观察，一边提问，兴趣很浓。

我提供的观察对象，注意形象逼真，色彩鲜明，大小适中，引导幼儿多角度多层面地进行观察，保证每个幼儿看得到，看得清。

看得清才能说得正确。

在观察过程中指导。

我注意帮助幼儿学习正确的观察方法，即按顺序观察和抓住事物的不同特征重点观察，观察与说话相结合，在观察中积累词汇，理解词汇，如一次我抓住时机，引导幼儿观察雷雨，雷雨前天空急剧变化，乌云密布，我问幼儿乌云是什么样子的，有的孩子说：

乌云像大海的波浪。

有的孩子说“乌云跑得飞快。

”我加以肯定说“这是乌云滚滚。

”当幼儿看到闪电时，我告诉他“这叫电光闪闪。

”接着幼儿听到雷声惊叫起来，我抓住时机说：

“这就是雷声隆隆。

”一会儿下起了大雨，我问：

“雨下得怎样?

”幼儿说大极了，我就舀一盆水往下一倒，作比较观察，让幼儿掌握“倾盆大雨”这个词。

雨后，我又带幼儿观察晴朗的天空，朗诵自编的一首儿歌：

“蓝天高，白云飘，鸟儿飞，树儿摇，太阳公公咪咪笑。

”这样抓住特征见景生情，幼儿不仅印象深刻，对雷雨前后气象变化的词语学得快，记得牢，而且会应用。

我还在观察的基础上，引导幼儿联想，让他们与以往学的词语、生活经验联系起来，在发展想象力中发展语言。

如啄木鸟的嘴是长长的，尖尖的，硬硬的，像医生用的手术刀―样，给大树开刀治病。

通过联想，幼儿能够生动形象地描述观察对象。

前言

要练说，先练胆。

说话胆小是幼儿语言发展的障碍。

不少幼儿当众说话时显得胆怯：

有的结巴重复，面红耳赤；有的声音极低，自讲自听；有的低头不语，扯衣服，扭身子。

总之，说话时外部表现不自然。

我抓住练胆这个关键，面向全体，偏向差生。

一是和幼儿建立和谐的语言交流关系。

每当和幼儿讲话时，我总是笑脸相迎，声音亲切，动作亲昵，消除幼儿畏惧心理，让他能主动的、无拘无束地和我交谈。

二是注重培养幼儿敢于当众说话的习惯。

或在课堂教学中，改变过去老师讲学生听的传统的教学模式，取消了先举手后发言的约束，多采取自由讨论和谈话的形式，给每个幼儿较多的当众说话的机会，培养幼儿爱说话敢说话的兴趣，对一些说话有困难的幼儿，我总是认真地耐心地听，热情地帮助和鼓励他把话说完、说好，增强其说话的勇气和把话说好的信心。

三是要提明确的说话要求，在说话训练中不断提高，我要求每个幼儿在说话时要仪态大方，口齿清楚，声音响亮，学会用眼神。

对说得好的幼儿，即使是某一方面，我都抓住教育，提出表扬，并要其他幼儿模仿。

长期坚持，不断训练，幼儿说话胆量也在不断提高。

在过去的几十年中，有关胃肠道疾病的研究已发生了巨大的变化。

对内科医师而言，消化道一直是肉眼无法看到的盲区。

自从有了纤维内窥镜的应用，胃肠病学家才有幸能看到消化道，并知道有否病变。

但凭此并不能完全解决问题，某些胃肠道功能性疾病，尤其是动力异常性疾病，依据视力所见是不能确定诊断的。

要练说，得练听。

听是说的前提，听得准确，才有条件正确模仿，才能不断地掌握高一级水平的语言。

我在教学中，注意听说结合，训练幼儿听的能力，课堂上，我特别重视教师的语言，我对幼儿说话，注意声音清楚，高低起伏，抑扬有致，富有吸引力，这样能引起幼儿的注意。

当我发现有的幼儿不专心听别人发言时，就随时表扬那些静听的幼儿，或是让他重复别人说过的内容，抓住教育时机，要求他们专心听，用心记。

平时我还通过各种趣味活动，培养幼儿边听边记，边听边想，边听边说的能力，如听词对词，听词句说意思，听句子辩正误，听故事讲述故事，听谜语猜谜底，听智力故事，动脑筋，出主意，听儿歌上句，接儿歌下句等，这样幼儿学得生动活泼，轻松愉快，既训练了听的能力，强化了记忆，又发展了思维，为说打下了基础。

近年来，由于对胃肠道生理学的大量研究，从而建立了很多新的技术，如pH监测、胃肠测压及最近的胃电图，这些新技术已在世界各地成为胃肠道疾病研究的常规方法。

这些技术需要临床医师和临床研究者的掌握和使用。

本书作为实用手册，目的就是使任何胃肠中心都能针对疑有的功能性疾病选择适当的检查方法，并告诉他们如何一步一步地进行检查。

书中所述及的种种检查方法需要一定的胃肠道解剖学基础知识，故本书第一章复习了相关的解剖学内容，并与临床医学相结合论述。

随后的四章是消化道各主要部位功能性疾病的检查方法。

为便于参考，每一种疾病均按相同的标题进行编写，并将最佳的诊断方法作为重点加以阐述。

第八章叙述操作方法。

在此部分内容，我采用相同的标题（适应症、禁忌症、仪器、术前准备、术中注意事项、检查步骤、术后注意事项、资料分析、注意事项）；读者可将此书作为手册，从中迅速查阅。

本书有两章对小儿胃肠道疾病的内容，可能会使读者感到惊奇。

因为儿科疾病的诊断较为特殊，坚于无法确切叙述病情的儿童来说，胃肠道动力障碍性疾病的定量分析非常有用。

儿科疾病胃肠道定量检查，有时可与成人完全一样，有时则需较大的修正。

本书是多年工作经验的总结。

许多十分繁忙又大力鼓励我的临床研究者对本书编写提出了宝贵意见，没有他们的帮助就不可能完成此书。

十分感谢本书的所有编写者，特别感谢EamonnQuigley博士在百忙之中仔细审阅了全部内容并为本书作序。

并感谢ManfredRitter博士撰写动态γ计数检测章节、JonasZaar先生提供原始插图。

缩写对照表

CIIP　慢性特发性假性肠梗阻

CIP　慢性假性肠梗阻

CPM　每分钟周数

DES　弥漫性食管痉挛

DGER　十二指肠胃食管反流

EAS　肛门外括约肌

EGG　胃电图

EMG　肌电图

ENS　肠神经系统

ERCP　逆行胰胆管造影

GER　胃食管反流

GERD　胃食管反流病

GI　胃肠道

HAPC　高幅度传导性收缩

HPZ　高压区

IAS　肛门内括约肌

IBS　肠易激综合征

IHD　缺血性心脏病

LES　下食管括约肌

NCCP　非心源性食管动力异常

MMC　移行性运动复合波

PIP　压力反转点

RAIR　肛门直肠抑制性反射

RMC　直肠复合运动

RIP　呼吸反转点

SO　奥狄（Oddi）括约肌

SPT　定点牵拉法

SLE　系统性红斑狼疮

TLESR　短暂性下食管括约肌松弛

UES　上食管括约肌

第一章　消化系统解剖学

胃肠道（GI）可简单地描述为一条由口腔至肛门的中空、肌性管道。

按其不同的内径及功能特征，胃肠道可分为以下几部分：

·食管

·胃

·小肠

·结肠

·直肠

·肛门。

另有两个实质性消化器官，肝脏和胰腺，分泌消化液经引流小管到达小肠（图1.1）。

消化系统的作用是消化食物，即粉碎食物并转变为最小成分，以使机体能用来构筑和滋养细胞并提供能量。

1.1　胃肠道管壁的基本结构

整个消化管管壁可清楚地分为几层，其组成如下（图1.2）：

粘膜

粘膜是中空器官的内膜。

将管腔内容物与肠壁内部结构分隔开，由上皮层、固有层和粘膜肌层组成。

图1.1消化系统。

图1.2胃肠道管壁的基本结构（图为食管的各层结构）。

食管和末端肛管的上皮为鳞状上皮，其余消化道粘膜由柱状上皮细胞组成。

在不同的器官，这些细胞的结构也不相同。

上皮层下的粘膜固有层中有毛细血管网、淋巴管和肠相关淋巴组织的免疫细胞，是抵御病原体侵袭的第一道重要防线。

粘膜下层

粘膜下层位于粘膜下。

粘膜肌层是一层薄的肌肉，将粘膜层和粘膜下层分隔开。

粘膜下层含有血管、淋巴管和称之为粘膜下神经丛（Meissner神经丛）的神经网。

在食管，此层还包含分泌粘液的腺体。

肌层

肠壁的肌肉包括数层肌纤维，每层肌纤维排列方向不相同。

大部分消化器官有两层肌肉，内环肌和外纵肌。

但胃例外，其还有一层斜行肌；结肠也较特殊，其外纵肌层沿结肠纵轴形成三条分散的肌带（结肠带）。

肌层的神经网称为肠肌间神经丛（Auerbach神经丛），位于环行肌与纵行肌之间。

除了包含上食管括约肌（UES）的近段食管，及包含肛门外括约肌的远段肛管两者的肌层是由横纹肌纤维组成之外，胃肠道肌肉一般是由平滑肌纤维组成的。

外层/浆膜

浆膜是一层结缔组织，构成消化器官的外层。

胃和小肠的浆膜与腹膜（一层浆膜）相延续。

1.2　胃肠动力的神经调节

消化系统的神经调节是很复杂的，并且大部分都在人们的意识控制之外（不随意的），但近段食管和肛门是可受意识控制的。

此处的肌层由横纹肌组成，从某种程度上来说是可随意控制的。

消化道的其余部分受自主神经（交感和副交感神经）和肠神经系统（ENS）（存在于肠壁内的神经细胞丛）调节。

图1.3（a）肠神经系统（肌间神经丛和粘膜下神经丛）位置。

（b）图示肌间神经丛和粘膜下神经丛作为交感神经系统和副交感神经系统的转换神经元。

胃肠道的神经支配可分为外来和内在两部分（图1.3）。

外来神经支配

外来神经支配主要通过躯体运动神经或自主神经系统来完成（图1.4）。

躯体运动神经

咽及近段食管横纹肌运动的神经支配主要通过颅神经的运动神经元完成。

肛管横纹肌运动则由阴部神经控制。

图1.4胃肠道自主和躯体运动神经支配。

自主神经调节

消化道大部分是由自主神经控制的（不受人的意识控制）。

自主神经系统可分为两部分：

·副交感神经系统，包括迷走神经，主要作用是促进胃肠运动。

虽然有许多不同的神经递质，但乙酰胆硷仍被认为是最重要的促进平滑肌活动和激素分泌的神经递质。

副交感神经系统利用肠肌间神经丛（如下）作为转换神经元

·交感神经系统主要作用是抑制胃肠运动，其神经纤维通过一系列神经节到达肠肌间神经丛（如下）。

去甲肾上腺素是交感神经系统最重要的神经递质。

内在神经支配

胃肠道的内在神经支配是通过ENS完成的，ENS为影响胃肠运动的一个复杂而高级的内在调节器。

胃肠道运动主要是在ENS作用下产生的。

ENS直接从肠道获得信息，在或不在自主神经系统的参与下迅速产生相应的应答。

因此，ENS常称为“肠道的微型大脑”。

ENS的神经也被认为是副交感神经和交感神经、平滑肌细胞、肠粘膜腺体，以及其他壁内神经细胞之间的转换神经元。

通过这种方式，自主神经系统，或实际上是中枢神经系统，可调节ENS的活动。

ENS由两个不同的神经网络组成：

·肠肌间神经丛（Auerbach神经丛）是位于环肌层和纵肌层之间的神经网络

·粘膜下神经丛（Meissner神经丛）是位于粘膜下层，在粘膜层和环肌层之间的神经网络。

1.3　胃肠动力的激素调节

胃肠道动力和括约肌压力也透过消化道分泌的许多激素来调节（表1.1）。

表1.1消化道激素。

激素

来源

作用

胃泌素

胃窦

增加下食管括约肌压力，促进小肠蠕动和胆囊收缩。

胆囊收缩素

十二指肠和空肠

促进胆囊收缩。

减缓胃排空并减少小肠蠕动。

胰泌素

十二指肠和空肠粘膜

通过增加幽门压力抑制胃排空，抑制小肠和大肠运动。

胃动素

十二指肠

加速胃排空，调节移行性运动复合波。

生长抑素

胰腺（朗格罕斯岛）和下丘脑

抑制许多胃肠激素分泌。

在动力方面的作用尚不清楚，进流质后加速胃排空。

抑胃肽

上段小肠粘膜

当小肠充盈时减缓胃排空。

胆囊收缩素-CCK；抑胃肽-GIP；下食管括约肌-LES。

1.4　食管

食管的主要作用是将食物运送到胃。

它是一个肌性管道，长约25cm，两端有括约肌：

即上食管括约肌（UES）和下食管括约肌（LES）。

食管括约肌有助于保持吞咽过程中的食管排空，也可防止胃内容物反流至食管、喉和口腔。

食管在三个水平处略为狭窄（图1.5）：

·上食管括约肌

·受主动脉和左主支气管压迫的食管中段

·食管通过横膈处。

异物如食物等易在这几处梗阻。

上食管括约肌

UES由环咽肌组成，环绕上段食管并附着于环状软骨。

食管环行肌内层亦与UES相延续。

上食管括约肌在防止食管内容物反流至口腔和喉中起非常重要的作用，从而防止梗噎和误吸。

下食管括约肌