2015_ESC_NSTE-ACS指南解读1.docx

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2015ESCNSTE-ACS 指南解读

413.341,022有效期至2016/09/06,仅供医疗专业人士参考

指南的重要更新

•

NSTE-ACS：

早期诊断，风险分层

•介入策略：

优化转运，及早手术

•抗栓治疗：

优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制

•其他更新：

房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理

413.341,022有效期至2016/09/06,仅供医疗专业人士参考

新指南针对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新

•强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐

1

•强调对NSTE-ACS患者进行心律监测

2

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:

10.1093/eurheartj/ehv320

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NSTE-ACS：

疾病谱广，早期诊断面临挑战

可能性低 可能性高

1.临床表现

2.心电图

3.肌钙蛋白

4.诊断 非心脏疾病

其他心脏疾病



NSTEMI STEMI

UA

•临床表现：

可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停

•心肌水平的病理改变：

可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）

•小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：

再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。

UA：

不稳定性心绞痛；NSTEMI：

非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：

ST段抬高的心肌梗死

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:

10.1093/eurheartj/ehv320

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新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值

与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：

•对急性MI具有较高的阴性预测值。

•减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。

•使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。

•与2型MI的检出率增加2倍有关。

hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：

•升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。

•升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。

•健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。

cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:

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使用hs-cTn T再评估，

可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率

前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。

由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。

第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT

使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%

22%

UA

NSTEMI

18%

AMI：

急性心肌梗死；cTnT：

心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：

非ST段抬高心肌梗死；UA：

不稳定心绞痛

ReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:

1205-1213

413.341,022有效期至2016/09/06,仅供医疗专业人士参考

hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1

前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-

cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。

最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。

AMIvs 非冠脉急性心脏病：

hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高

P<0.001

0.113

0.012

P<0.001

0.019

0.001

）

L

） 0.12

/

g

L 0.1

（

μ 0.08

-

T

c

n 0.06

h

s 0.04

基

线 0.02

0



非冠脉心脏病 AMI

μg/ 0.02

（

变

化 0.015

对

绝 0.01

nT

s

-c 0.005

h

内 0

时

小

•急诊室就诊的胸痛患者中，5–10%为STEMI；15–20%为NSTEMI,10%为

UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。

•联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。

1



非冠脉心脏病 AMI

Hs-cTn：

高敏肌钙蛋白；AMI：

急性心肌梗死；UA：

不稳定性心绞痛；NSTEMI：

非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：

ST段抬高的心肌梗死

1.HaafP,etal.Circulation.2012;126:

31-40.

2.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:

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指南推荐使用0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断

急性胸痛

hs-cTnULN

胸痛>6h胸痛<6h

3小时再次测hs-cTn

c现

n

hs-cTn无变化

无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病

hs-cTn变化aT

s

-hs-cTn无变化

（I值>ULN）h表常床

异临

度+进一步

高鉴别诊断

出院/应激试验



侵入治疗

GRACE：

冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：

高敏肌钙蛋白；ULN：

正常值上限

a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:

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如有已验证的算法，

推荐使用0h/1hhs-cTn ，以便尽快诊断

可疑NSTEMI

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0h or

0h

且

Δ0-1h

0h≥Dng/l

其他 或

Δ0-1h≥Eng/l

排除 观察 确诊

•如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；

•如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；

•如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大

•如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查

使用hs-cTn进行早期诊断的意义

由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。

从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。

新指南强调：

NSTE-MI确诊后需要监测心律失常

临床表现 医院单位 心律失常监测

UA 普通病房或出院 不需要

NSTEMI，心律失常低风险1

NSTEMI，心律失常中-高风险2

中级监护室（Intermediatecareunit）或心脏监护室

（CCU）

ICU（Intensivecareunits）或CCU或中级监护室

（Intermediatecareunit）



≤24小时

>24小时

1如果不存在以下情况即为心律失常低风险：

血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。

2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。

大多数心律失常发生在发病后12小时内。

NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率~3％。

（见13

页）。

指南的重要更新

•NSTE-ACS：

早期诊断，风险分层

•

介入策略：

优化转运，及早手术

•抗栓治疗：

优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制

•其他更新：

房颤相关抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理

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新指南对介入策略的重要更新

1•

细化了对侵入策略指征和时机的推荐

2•

推荐优选桡动脉路径

3•

推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略

4•

推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES

413.341,022有效期至2016/09/06,仅供医疗专业人士参考

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:

10.1093/eurheartj/ehv320

新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗

对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐

推荐等级

证据级别

存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：

•血流动力学不稳定或心源性休克

•再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛

•危及生命的心律失常或心跳骤停

I

C

•心肌梗死的机械性并发症

•急性心衰

•ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高

存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：

•肌钙蛋白水平升高