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痉挛的药物治疗

痉挛的药物治疗

新疆医科大学附属中医医院康复科

张欣

全身性抗痉挛药物治疗

第一节神经递质抑制剂

巴氯芬

（一）药理作用

巴氯芬与位于突触前的咖吗氨基丁酸能中间神经元神经末梢的氨基丁酸-B受体结合后产生膜超级化，突出前膜钙离子内流受阻，内源性兴奋性神经递质如天门冬氨酸、谷氨酸等兴奋性氨基酸释放减少。

另一方面，巴氯芬与位于突出后的Ia感觉传入神经末梢的氨基丁酸-B受体结合，也使膜超级化，导致钾离子外流，结果使突触前抑制得到进一步增强。

巴氯芬与氨基丁酸-B受体的结合也抑制了咖吗运动神经元的活性，从而使肌梭的敏感性降低。

最终的效应是应用巴氯芬可抑制单突触与多突触的脊髓反射，是椎体束受损后引起的骨骼肌痉挛状态缓解、肌张力下降，有助于骨骼肌运动功能的恢复。

（二）用药剂量

初始剂量：

5mg/次、3次/天或5mg/次，2次/天。

老年人2-5mg/次，3次/天，以后逐渐加量，直至理想的效果出现。

一般每3天或更长时间增加5mg,每天早、中、晚分开加服5mg。

最大剂量80mg/天，qid.

（三）注意事项

1、禁忌症2岁以下儿童，帕金森病，终末期肾功能衰竭。

2、慎用消化性溃疡、癫痫、精神病、延髓麻痹/呼吸与肝肾功能障碍等疾病。

3、巴氯芬有镇静作用、与酒精有协同作用。

4、巴氯芬可增强抗高血压药的作用，需要合并用药时应调整抗高血压药的剂量。

5、妊娠病人必须用药时，最好不用。

6、停药时需缓慢减量。

7、巴氯芬过量时可致肌肉张力低下、头晕、呼吸抑制、昏迷、抽搐等表现，处理可用洗胃、活性炭吸附等方法加速药物排除。

水杨酸扁豆碱静脉注射可能有帮助。

（四）副作用

1中枢抑制作用

2呼吸系统副作用

3癫痫失控

4记忆损害

5撤药综合症

6巴氯芬中毒

第二节苯二氮卓类药物

安定

（一）药理作用

安定的药理作用和抗痉挛效果是通过突出前抑制增加，单突触和多突触的脊髓反射减少。

（二）剂量

初始量为睡前5mg，可加量至10mg.白天的剂量可从每天2次，每次2mg开始。

可缓慢增量至60mg/天或更多，分次给药。

（三）副作用

1中枢抑制

2中毒

3撤药综合症包括坐立不安、焦虑、激动、易怒、震颤，肌束震颤或颤搐，恶心，眶后痛，对触觉、味觉、嗅觉、光、声特别敏感，失眠，梦魇，癫痫，高热及精神症状甚至死亡。

第三节影响离子流的药物

丹曲林

（一）药理作用

通过诱导骨骼肌、平滑肌和心肌肌浆网的钙离子释放，降低肌肉活性。

该药还影响梭内肌和梭外肌纤维，使其抗痉挛的效果与肌梭敏感性有关。

（二）剂量

初始剂量25mg/天，可渐加量至每天4次，100mg/次。

（三）副作用

有镇静作用，可导致体位性的并发症，副作用有肝毒性。

大量还可引起胸膜渗出和尿液黄染。

第四节作用于单胺的药物

替扎尼定

（一）药理作用

替扎尼定是咪唑类衍生物，在脊髓或脊髓上水平具有拮抗中枢阿法2肾上腺素受体的活性，也可与咪唑类受体位点结合。

它可抑制脊髓中间神经元突出前末梢兴奋性氨基酸的释放，也可促进抑制性神经递质氨基乙酸的活性，这些机制使皮质脊髓通路受抑制。

在痉挛患者中，替扎尼定可剂量依赖性的降低牵张反射和多突触反射的活性。

（二）剂量

初始治疗量为单次给药2-4mg，通常每2-4天增加0。

5—1片，直到达到治疗目的副作用最小的量。

（三）副作用和注意事项

主要的副作用是镇静，替扎尼定降血压的作用对低血压患者有轻度危险，一般不提倡替扎尼定和将血压药合用。

其他副作用幻视和转氨酶升高，剂量减少后有所恢复。

第五节抗痉挛药物鞘内给药

（一）给药设施—微型注射泵

1机械气动式注射泵这种泵只能按一个预先设定好的恒定速度给药，因此只能在再灌注时调整给药剂量。

另外，给药速度可能对温度和压力变化敏感。

2电动泵可通过内设电脑程序一天内数次改变输入速度，更精确及弹性调控药物剂量。

3手动的微型泵需要不定时的间断缓解痉挛的患者可选用。

（二）鞘内给药的常用药物

1巴氯芬

2咪唑安定

3可乐定

4吗啡

局部药物治疗

一长效阻滞

（一）适应症

1成人适应症

（1）后天性肌痉挛，正处于神经恢复阶段的患者。

（2）某一组肌群有严重严重痉挛，而掩盖了其相对较弱的拮抗肌的患者。

（3）患有中度或重度肌痉挛的患者，肌痉挛已造成动态畸形如不治疗，这种动态畸形会发展成固定畸形。

（4）运用传统的作业治疗和物理治疗技术不能维持满意活动范围的患者。

（5）肌痉挛已影响到护理、卫生、肢体运动功能的患者（6）肌痉挛引起严重疼痛、不能得到适当治疗的患者（7）因肌痉挛不能接受支具治疗的患者。

2脑瘫儿童的适应症

（1）为了能够耐受物理牵伸训练，以便患儿长大后，能够接受骨科整形手术而需控制严重肌痉挛的脑瘫儿童

（2）参加肌肉再训练的脑瘫儿童

（二）禁忌症

患有严重的关节畸形的患者，不应进行长效阻滞治疗。

单对同时患有静态和动态畸形的患者，在此情况下，支具可改善其固定畸形，神经阻滞术则可缓解其动态畸形。

对神经阻滞所使用的化学试剂过敏的患者不宜行神经阻滞术。

二短效阻滞

（1）暂时缓解疼痛、降低肌张力，便于区别动态性痉挛和静态性痉挛

（2）评价长效阻滞术治疗的潜在效应（3）抑制痉挛肌群，有利于评价拮康肌群的肌力和肌张力。

第一节可逆行离子通道阻滞：

局部麻醉药

一局部药的生理学

局麻药用于局部神经组织可以阻断神经的传导，它的作用是可逆的，在以适当浓度使用时不会引起神经纤维和神经元的损害。

它的主要传导阻滞作用包括减少或阻止有细胞膜轻微去极化引起的细胞膜对钠离子渗透性，特别是在神经结区域内。

局药具有钾离子传导性的增加和非失活钠通道引起的异常冲动的阻滞。

这些通道效应受到细胞膜液相变化的影响。

因此，神经干部位的局部麻醉可引起神经能够分布区域内的感觉和运动双重瘫痪。

由于神经和肌肉兴奋时的离子通道系统是相似的，这些麻醉剂也可用于各种类型的肌肉组织。

二麻醉药的药理学和药物不良反应

（一）药物起效时间

当一种麻醉药物被注射到外周神经附近时，它会很快显效，利多卡因大约3分钟，布比卡因大约15分钟。

当麻醉剂需要从注射部位扩散到作用部位时，需要一定时间。

（二）药效的持续时间

局麻药的作用时间主要依赖于化合物的脂溶性和蛋白亲和力，也与局麻哟药同神经组织的实际接触时间成正比，而与注射部位的局部血流量呈反比。

因此，可通过降低局部血流量而使药物保留在神经部位的方法，可以延长局麻药的作用时间。

这些方法可以减少血循环的吸收，有助于降低药物的全身毒性作用。

局麻药的溶液中常包括了血管收缩剂，因此不应被注射到由终末动脉供血的组织中。

（三）全身毒性反应

局麻药不慎进入全身血液循环，将干扰神经功能。

包括多动、震颤和抽搐。

严重过量兴奋之后出现的是中枢神经的抑制，可能由于呼吸衰竭而死亡。

轻微过量的病历中，可能出现暂时的症状，如头晕、意识不清、视觉模糊或听觉受损。

（四）神经毒性

主要表现为神经髓鞘和轴突的破坏。

这种神经毒性与使用的药物浓度和化合物的传导阻滞效力呈正比，

三局麻药的选择

局麻药按其作用时间分为三类：

短效，20-45分钟，如普鲁卡因。

中效，1-3小时，如利多卡因和丙安卡因。

长效，数小时，如丁卡因、布比卡因。

药效持续时间随着药物注射剂量的增加而延长，同时全身各系统的危险也随之增加。

临床上通过加用肾上腺素来延长药效的持续时间相对比较安全。

四痉挛局部治疗的技术问题

（一）局部麻醉的部位

1肌肉内局部麻醉当药物被注射到肌内的肌肉—神经接点的附近时，肌内阻滞就会产生最大的效果，且疗效是和已知的局麻药对肌肉神经接点的敏感性相符合。

2神经阻滞一个混合性外周神经是由神经外膜包绕的单独的神经束所组成。

血管供应通常位于中央。

当局麻药被注射到外周身神经周围时，它会顺浓度梯度由外表面扩散到核心，首先阻滞位于神经干外部皮质的神经纤维。

他们被阻滞的持续时间比中央部位的纤维持续时间长，因为血管对局麻药的吸收通常主要发生在混合性神经的核心部位。

（二）刺激技术（略）

第二节乙醇阻滞技术

一肌肉内乙醇注射适应症的不断增加，使得临床医师在处理肌肉痉挛状态下的肌张力过高时，能够更多的考虑到乙醇注射。

有学者将乙醇与0。

5%-1%的利多卡因联合使用，治疗肢体肌张力异常和痉挛性斜颈。

二副作用：

1、注射时疼痛2、血管并发症3、永久性周围神经麻痹4、皮肤瘙痒5、全身性反应

三常用稀释浓度用于治疗肌痉挛所需的乙醇浓度范围约在35%-60%之间。

但在对成年人的实际应用中，上述浓度不足以获得较长时间的阻滞效果,因而建议使用无水酒精。

虽然乙醇是通过破坏肌肉和神经组织发挥作用的，但它在临近运动点的肌肉内注射是安全的，可以缓解肌肉的肌张力过高，而神经周围注射则有引起感觉异常或疼痛等不良反应。

肉毒毒素的药理学

第一节肉毒毒素的药理、毒理及作用机理

一对神经肌肉接头的基本作用

肉毒毒素作用于周围运动神经末梢，神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经介质—乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，即化学去神经作用。

二A型肉毒毒素对传入神经的作用

A型肉毒毒素还能改变传入中枢的感觉反馈环。

局部注射A型肉毒型肉毒毒素毒素能直接减少传入Ia纤维传输，间接影响中枢神经系统，因而对感觉反馈发挥调节作用。

三A型肉毒毒素对感觉神经的止痛效果

A型肉毒毒素临床应用和经验积累证明，它是解除颈肌张力障碍颈、肩疼痛，运动原损伤性痉挛状态的疼痛，喷门失弛缓症病人解痛效果明显，能抑制三叉神经血管肽的释放。

A型肉毒毒素能抑制P物质和其他潜在神经调节剂的释放，P物质是一种神经多肽，与痛觉、血管扩张和神经原性炎症有关。

四A型肉毒毒素对副交感神经元的作用

A型肉毒毒素对乙酰胆碱的作用成为治疗自主性疾病的实验基础。

是治疗多汗症和多涎症的有效药物。

第二节A型肉毒毒素注射技术

痉挛治疗的目的各有不同，包括改善主动功能活动、改善症状和体征、预防或减少残损。

可增强物理和作业治疗的功效，减少所有潜在的现实护理目标的难度。

A型肉毒毒素能减轻痉挛性疼痛及强直性肌肉收缩，降低张力。

疼痛减轻的原理还不能完全解释，可能是毒素影响机械性刺激感受器或化学感受器。

如果已有固定性痉挛，A型肉毒毒素可能使残存的动力性收缩减弱，所以应采用矫形或外科手术方法解决。

一A型肉毒毒素治疗的决策

1痉挛有局部的、多发的、全身性之分。

局部注射A型肉毒毒素的独特价值在于减轻一个或多个关节的局部痉挛。

应当注意治疗一块肌肉时，临近肌群的张力会降低。

2注射肌群的选择应是那些控制差而且不会干扰目前病人功能的肌群。

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