职业卫生评估材料.docx
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职业卫生评估材料
近期职业卫生评估工作任务
一、2015年没有对接害职工进行职业健康查体、对场所职业危害因素检测的单位，必须补上这两项工作。
4月15日前必须与相应的职业卫生技术服务机构签订服务合同，4月22日前拿出结果。
查体项目要与接害因素相符，检测项目必须做到危害因素全覆盖，不能漏点、漏项。
二、各参与评估企业必须对照2015年检测报告和查体报告修正职业危害因素申报表。
该表在局网站上下载，按工作场所填写接触职业病危害因素的人数，打印填写，在纸质的表格上盖单位公章。
三、各参与评估企业必须对照查体报告填写2015年度接触职业病危害作业人员一览表，该表在局网站上下载。
四、各参与评估企业必须对照申报表、一览表填写2015年度用人单位职业卫生统计信息表。
该表在市局会议上发的材《职业病危害防治评估手册》第7页，复印后填写。
五、查体报告、检测报告、申报表、接触职业病危害作业人员一览表、职业卫生统计信息表，这5个表中的危害因素种类、职工接害人数要相一致。
六、对职工的职业卫生知识培训试卷内容必须有职业病危害因素情况、危害后果、防护要求和职业健康监护内容。
七、每个岗位都要有警示标示（危害因素标示）、指令标示（防护要求）和职业病危害告知卡，并填写在汇总表上。
八、各单位要在4月15日前搞一次职业卫生自查自纠，并写出自查自纠报告，报告中要有排查出的问题，已整改的问题和限期整改仍没有整改完的问题情况说明，并有排查台账。
九、将职业卫生评估档案归类存入档案盒。
目录如下：
（一）职业卫生培训档案（主要负责人和管理人员的培训）
1、主要负责人任命红头文件（要包含分工职业卫生工作的内容）
2、主要负责人在职证明（证明本人仍在职）
3、主要负责人职业卫生培训合格证书。
4、职业卫生管理人员任命文件（要有负责职业卫生工作的任命内容）
5、职业卫生管理人员在职证明（证明本人在职）
6、职业卫生管理人员职业卫生培训合格证书。
7、职业卫生机构设立文件（领导小组、明确科室、明确人员）
（提示：
任职人员与培训证书对应并按时复训）
（二）职业卫生宣传培训档案（对接触职业危害因素的职工的培训）
1、2015年从事职业病危害作业劳动者名录（一览表）（与申报表和查体报告相对应，含工种、姓名、入厂时间、岗位等，参考职业健康监护档案汇总表）；
2、培训计划、培训通知、分数汇总
3、培训记录（培训部门、培训地点、培训时间、培训内容、培训照片）
4、签到考勤；
5、全部职工的试卷。
（试卷要有考试时间、批改、有成绩统计表）
6、考勤表、试卷张数要与一览表相符合，不能少于一览表的80%
（三）职业健康监护管理档案
1、2015年从事职业病危害作业劳动者名录（一览表）（含工种、姓名、入厂时间、岗位、接害因素等）
2、职业健康检查机构资质证书；
3、2013年、2014年、2015年职业健康检查总报告；
4、准备10个人的2013、2014、2015查体表（每人3份订起来）
5、对存在职业禁忌症的人和疑似职业病的进行复检复查以及工作调整的相关证明材料。
（提示：
接害人员名录要与申报表、健康查体报告、现场作业人员相对应）
（四）职业病危害因素监测与检测评价档案（要求：
职业病危害因素检测覆盖《职业病危害项目申报表》中所列职业病危害因素类别的80℅及以上）
1、检测机构资质证明、业务范围证书；
2、2015年度工作场所职业病危害检测报告；
3、对职业病危害检测超标项目的处理、解决措施的相关材料。
（五）劳动合同及职业病危害告知档案
1、2014、2015年从事职业病危害作业劳动者名录（2014年、2015年职业病危害作业情况一览表，2014年的一览表要对照2014年的查体报告填写）；（标出10个备查人名）
2、备查10人的用人单位与劳动者签订的劳动合同，国家制式告知书附后。
（告知放入新版，新版告知将日期签到2015年1月1日以后）
（六）职业病危害警示标识设置档案（要求：
按照国家规范要求设置了警示标示的工作场所数占到《职业病危害项目申报表》中所列工作场所的80℅）
1、职业病危害项目申报表；（签字盖章）
2、工作场所设置职业病危害警示标识情况汇总表；
3、不同类别工作场所的职业病危害警示标识照片复印件。
（必须对应，调照片）
（七）职业病危害防治监督检查档案
1、2015年各级安监部门职业健康检查文书。
（检查记录、整改指令、复查意见及处罚文书）。
2、针对监管部门的检查文书，企业的整改情况报告。
（八）职业危害申报
1、职业病危害项目申报表；（申报表主要负责人签字）
2、职业病危害项目申报回执（申报人要签字）；
3、营业执照复印件；
4、用人单位职业卫生统计信息表。
（九）现场职工应知应会（印发明白纸给职工，报送材料不需要报送此盒）
1、有没有组织职业病危害健康检查（查体），检查后有没有告知结果？
2、有没有配发个体防护用品，配发了什么防护用品？
3、你们单位有没有开展职业病危害防治的宣传和培训，你有没有参加，参加的时间，培训的内容？
4、你从事的岗位存在什么职业病危害因素，怎么防范？
5、你单位有没有开展职业卫生检查对职业卫生工作进行过那些检查？
6、你单位有没有在签订劳动合同时，告知劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护设施等内容？
7、其他问题。
职业卫生档案相关表格（参考）
1、职业病危害项目申报表
2、从事职业病危害作业的劳动者名单
3、职业病防治经费一览表
4、职业病防护设施一览表
5、职业病防护设施检修、维修记录
6、个人防护用品发放使用记录
7、工作场所职业病危害警示标识一览表
8、职业卫生培训一览表
9、接触职业病危害因素汇总表
10、职业健康检查结果汇总表
11、职业健康检查结果异常情况登记表
12、劳动者个人信息卡
13、工作场所职业病危害因素检测结果
14、历次职业健康检查结果及处理情况
15、职业病危害告知书（范本）
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
*****有限公司
联系电话：
**********
单位注册地址
*********
工作场所地址
*********
申报类别
初次申报○ 变更申报
变更原因
危害因素有变化
企业规模
大○ 中○小
微○
行业分类
化工
注册类型
有限责任公司
法定代表人
***
联系电话
*****
职业卫生管理机构
有
无○
职业卫生管理
人员数
专职
兼职
2
劳动者总人数
**
职业病累计人数
0
接触职业病危害因素种类数（个）
**
接触职业病危害因
素人数（人）
**
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数（可重复）
接触人数（不重复）
乳油调制车间
二甲苯
*
*
甲醇
*
噪声
*
乳油灌装车间
有机磷类农药
*
*
菊酯类农药
*
噪声
*
合计
13
编制：
*** 审核：
***8编制日期：
201*年10月25日
201*年从事职业病危害作业的劳动者名单
序号
姓名
所在车间
工作岗位
接触危害因素
入厂时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
表3：
年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
项目
负责人
备注
职业卫生管理机构的组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设与维护
个人劳动防护用品
工作场所职业卫生
检测评价
职业病危害因素监测设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年 月 日
表4:
职业病防护设施一览表
防护设施名称
型号
使用车间和岗位
防护用途
生产及安装单位
投入使用日期
（年月日）
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年 月 日
表5：
职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见:
负责人（签名）：
日期：
年 月 日
表6：
年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
接触职业病危害因素
个人防护
用品名称
型号
数量
领取人
领取日期
工作场所警示标识一览表
序号
作业区
告知项目
配置地点
警示内容
标识
数量
责任人
是否完好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年 月 日
表8：
年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称：
培训类型：
培训学时：
参加部门：
培训内容：
组织部门：
授课人：
实施日期：
签到表：
序号
部门
姓名（签字）
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年 月 日
表9：
接触职业病危害因素汇总表
序号
岗位
职业病危害因素名称
接触方式
（定点/巡检）
接触职业病危害
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年 月 日
表10：
职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
表11：
职业健康检查异常结果登记表
车间：
体检日期：
年 月 日-- 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年 月 日
表12：
劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至
年 月 日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
表13：
工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：
档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名称
职业病危害
因素检测结果
防护措施
备注
表14：
历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：
档案号：
检查日期
检查种类
检查结论
检查机构
岗位
人员处理情况
本人
签字
现场处理情况
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（示例附后）：
所在部门及
岗位名称
职业病
危害因素
职业禁忌证
可能导致的
职业病危害
职业病
防护措施
造血系统疾病；
职业性噪声聋
职业性慢性苯中毒；职业性苯所致白血病
配备防毒口罩；乳胶手套；工作服；耳塞等
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（示例附后）：
所在部门及
岗位名称
职业病
危害因素
职业禁忌证
可能导致的
职业病危害
职业病
防护措施
全血胆碱酯酶活性明显低于正常者；严重的皮肤疾病
可致神经系统、呼吸系统有关症状及皮炎、皮疹等皮肤黏膜的刺激症状、职业性噪声聋
配备防毒口罩；乳胶手套；工作服；耳塞等
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
在职证明
*****，总经理，公司职业卫生主要负责人；
王***，生产厂长，公司职业卫生分管负责人；
*****，安全部长，公司职业卫生兼职管理人员；
特此证明
****有限公司
二○一六年三月二十日
证明
****，男，****公司工人。
本人听力较差纯属个人原因与公司生产环境无关，特此证明！
证明人：
（签字）
二○一五年十二月十日
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