口腔医院手术室制度.docx

口腔医院手术室制度.docx

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口腔医院手术室制度

手术室医院感染管理制度

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分为限制区、半限制区和非限制区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3.手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。

每一手术间限置一张手术台。

传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。

4.进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。

手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

5.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。

各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。

6.手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。

医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

8.严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

9.无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。

若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。

一类手术不得接在二类手术后进行。

隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

10.严格限制手术室内人员数量。

手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

11.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每天清晨应对所有手术间环境进行清洁，每周固定卫生日。

12.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

13.手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。

14.建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

感染手术的管理制度

感染性手术后必须进行消毒处理，以防止因空气的传播或感染器械的再度使用而致交叉感染，现根据感染程度，细菌种类不同，分别处理如下：

1.术前巡回护士检查各种用物是否齐全，避免术中外出取物。

2.术中用过的器械洗手护士在台上初步擦洗后，对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。

3.吸引瓶内吸出物、引流液应2000mg/L含氯消毒剂中浸泡1小时倒入化粪池。

4.污染布类点数浸泡于1000mg/L氯消毒剂内1小时密封包裹送洗。

5.手术结束后，先行空气消毒后，打开通风。

手术床、床垫、凳脚等用1000mg/L含氯消毒剂擦抹。

地面用1000mg/L消毒液拖地。

更换手术床单及被套。

6.空气消毒，关闭门窗等离子循环风消毒机消毒1小时。

7.所有术中产生的医疗废物均应放置于双层黄色垃圾袋内，粘贴明显标识，手术结束立即密封送医疗垃圾存放点。

接台手术医院感染管理制度

1.手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2.接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3.手术床单位应重新拆除更换。

4.手术间地表、物体表面应进行清洁处理、有污染时应去污、清洁与消毒。

5.清洁工作应在空气消毒机运行下进行。

清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后（30min），方可进行下一台手术。

特殊病原体感染手术消毒隔离制度

1.病人安置于感染手术间，并悬挂隔离标志。

2.手术间内不需要的用物一律外移，不能移动物品用大单覆盖，尽量减少污染范围。

3.严格限制手术间人数，禁止人员参观。

4.指派两名巡回护士，一名在手术间内配合手术，一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离措施。

5.参加手术人员要做好个人防护工作，必要时穿防渗手术衣，可能发生污染物喷溅时戴眼罩或防护面罩，避免锐器损伤。

6.使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

7.每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。

朊病毒

1.感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2.可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；

3.被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

4.被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。

为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

5.被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

6.被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。

7.被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的跨度和高度危险物品，采取清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理或采用标准消毒方法处理低度危险品和环境表面，可采用500mg/L~1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。

气体坏疽病原体

1.伤口的消毒可采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。

2.诊疗器械应先消毒，后清洗，再灭菌。

消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L~2000mg/L浸泡消毒30min~45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L~10000mg/L浸泡消毒≥60min,然后按规定清洗，灭菌。

3.每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

4.手术室环境表面有明显污染时，随时消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

5.手术结束应进行终末消毒可采用3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，加热熏蒸，温度70%~90%，密闭24h。

6.患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。

突发不明原因传染病的病原体

突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。

没有要求时，其消毒的原则为：

在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽孢的剂量确定）医务人员应做好职业防护。

手术室医院消毒隔离制度

一、人员管理

1.进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。

2.参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。

3.限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过8～10人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2人。

4.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。

5.进入手术室人员应适当培训，接受手术室工作制度和感染控制要求，每年应接受医院感染控制相关知识的培训，包括手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理等相关知识。

6.进入手术间的病人，需戴帽子及更换干净病人衣服，用平车送入手术间。

病人不带任何物品进入手术室。

有传染病的患者，按感染性或特殊感染性手术做好消毒隔离工作。

二、环境污染控制

1.每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。

每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。

手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。

地面消毒采用400mg/L-700mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭30min，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

2.被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭。

3.辅助用房及走道每日湿式清扫2次，若有污染及时清洁消毒。

4.每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的出风口、进风口。

5.不同区域的清洁用具分开使用，不得混用，每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。

6.手术室内的空气消毒机过滤网应每周清洗一次并记录，每天对格栅栏进行清洁。

7.血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭。

（血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干）

三、物品管理

1.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。

2.无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。

在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。

3.手术室所使用的消毒剂应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。

消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其它药品分开放置。

消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。

4.重复使用的物品，由供应室集中回收处理，

5.一次性医疗用品一次性使用不得重复使用。

一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。

四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。

1.外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后，腰部以下和肩部以上区域。

2.参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不按排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员应距术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，不可以室内频繁走动或说话，每手术间不得超过3人。

3.手术时手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘以下布单。

4.手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

5.手术过程中保持安静，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。

口罩若潮湿应及时更换。

6.手术器械及用品必须一用一灭菌，无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用，各种无菌溶液，应注明开启日期、时间。

无菌台准备后超过4h不得使用。

无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。

包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。

7.无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。

长时间手术时可根据需要分批上器械。

手术中所用的无菌持物钳为干罐，每4小时更换，有或疑有污染的应立即更换。

取用无菌物品时必须用无菌持物钳，并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。

8.手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。

9.手术台床单一人一用一清洁消毒。

10.手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。

手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

11.接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。

若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。

12.麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进行消毒或灭菌。

氧气湿化瓶、内芯等，用后送供应室作消毒处理。

13.手术室配备必要的防护用品设施，医务人员根据手术患者情况采取防护措施，血液、体液等污染手可能喷到眼睛时应戴防护眼镜或面罩。

若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。

发生职业暴露后局部处理伤口后按流程上报进一步采取处理措施。

五、监测

定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测，不合格应查找原因采取整改措施。

六、医疗废物管理

医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其它有关的上级文件正确分类医疗废物，严格交接管理，双方做好交接登记。

环境卫生学监测标准

各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

范围

标准

空气cfu/m3

物体表面cfu/cm2

医护人员手cfu/cm2

类层流洁净手术室

≤5

≤5

≤5

非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区

≤4

（15min.直径9cm平皿）

≤5

≤5

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房

≤4

（5min.直径9cm平皿）

≤10

≤10