粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤.docx
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粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤
发表者：
魏锐利（访问人次：
143）
患者：
病人女，25岁，无任何疾病史及家族遗传病史。
最近发现左眼有类似息肉的肿块，去医院手术时，发现并非如此，切出蚕豆粒大的肿瘤物，病理检查结果如下：
基因重排检测报告显示，B淋巴细胞克隆性增生，T淋巴细胞无克隆性增生免疫组化结果：
CD3（+）,CD20（+）,KI-67（+3%）,K-LC（+）,λ-LC（+）昆明医学院第二附属医院的病理诊断结果：
（左眼内毗部结膜）结合免疫组化和基因重排，病变支持粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤刚刚得到诊断结果，尚未开始治疗目前非常紧张，在当地都没有医院愿意接收治疗。
想咨询此病如何治疗，是否可以治愈，治疗时间和费用大概是多少？
从外地过去，是否可以马上住院治疗？
非常感谢魏大夫的回复。
上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心魏锐利
上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心魏锐利：
需要你的片子，和切除的手术记录。
患者：
非常感谢魏医生的及时回复！
再次期待着您的回复。
患者：
魏医生，刚刚只上传了手术记录，另外，CT片目前无法清楚拍摄出来，只能手写一下CT扫描描述。
希望您结合之前的免疫组合和基因重排结果再帮忙看看。
我们都非常感谢您的回复及指导！
上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心魏锐利：
就是粘膜相关淋巴瘤，放疗吧，最好在上海放疗。
患者：
谢谢魏大夫回复
眼眶肿瘤之一—粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（Malt）的诊治新进展
全网发布：
2011-06-2319:
45发表者：
魏锐利（访问人次：
2337）
上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心魏锐利
非霍奇金淋巴瘤中边缘带淋巴瘤的一种特殊类型，通常发生在与黏膜和腺上皮有关的结外器官呈低度恶性的惰性发病过程，眼附属器MALT淋巴瘤（OAML）是眼眶恶性淋巴瘤中较常见的一种，西方国家占50～80%日本和韩国占80～90%可浸润眶内及其他眼附属器结膜25%，眼眶75%，双侧10%～15%（主要在结膜）发病年龄多为40岁以后，平均年龄65岁，年发病增长率有大于6%的趋势。
OAML是一种无痛的、致死率很低的恶性肿瘤，因此，对于一部分病人，仅观察即可。
部分瘤经常影响病人的生活质量，因此需要及时治疗，治疗主要包括手术切除术后放射治疗、化疗。
多种治疗措施常伴随相关的副作用。
然而，因为缺乏前瞻性的实验研究，OAML的治疗方案选择还没有确定。
近来对衣原体感染和OAML发病机制之间关系的进一步认识，促进了创新性治疗—抗菌治疗的发展。
已经证明根除HP的抗菌治疗对OAML不起作用，但强力霉素根除鹦鹉衣原体感染有效，这对于其他方法治疗失败的病人是有效的选择（如受照射的区域以及局部淋巴结肿大）。
Meta分析证明抗生素治疗OAML有效性研究说明：
包括42例患者（意大利、澳大利亚、台湾和美国）48％（24例）有效（完全有效8名患者，部分有效8人，轻微有效4人，20例患者病情稳定，2例在进行抗生素治疗后病情进展），但42例患者中只有3例的客观指标（X片和裂隙灯照片）提示有效，抗生素疗效有很大差异迄今为止报道的文献中，尚缺乏客观指标判定抗生素治疗的有效性，缺乏组织学不同亚型的OAL治疗的有效率，此外，短时间的随访都认为目前没有确切的证据，因此今后的前瞻性研究需要明确客观评价治疗指标，也需要更长时间的随访。
抗肿瘤免疫疗法—利妥昔单抗作为抗B淋巴细胞CD20抗原的嵌合单克隆抗体已经证明此药对MALT淋巴瘤有效，主要用于新诊断出的OAML病人，但易复发，可在其他治疗方法有禁忌时暂时缓解症状，局部病灶注射已成功用于结膜淋巴瘤，但这种方法的疗效仍然有待于定论，用于OAML的病人也缺乏对照。
手术是治疗OAML的主要方法，手术的重要意义在于：
确定诊断必须的一步；在某些病人是治疗途径的一部分，泪腺部、结膜、眶前部病变可完全切除；
眶深部、眼外肌、视神经周围病变不需完全切除，主要依据在于减少并发症，且并不影响生存率，有资料证明部分切除和完全切除在Ⅰ期病人结果相似。
放射治疗也是OAML治疗的重要措施。
OAML的最佳治疗方法和几个临床生物学变化密切相关，基因突变也许可以成为预测治疗以及鉴别不同治疗方法的有潜力的工具。
在本讲座中，我们对OAML治疗进展进行了综述。
如果确认是粘膜相关淋巴组织淋巴瘤手术后复发也不可怕，只要放疗就可以了，放疗剂量3600拉得以下就行，每次200拉得，分次照射，应该没问题。
MALT淋巴瘤预后较好，大多局限于眶内，全身症状较少见。
治疗方式主要有单一的手术切除或手术切除后联合放疗、化疗、根除鹦鹉热衣原体的抗生素治疗、免疫治疗等，可根据肿瘤的分期选择恰当的治疗方法，其中手术切除联合放疗是较为经典的治疗方式。
眼眶原发低度恶性粘膜相关淋巴瘤的放射治疗
眼眶粘膜相关淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤。
手术很难一次切除干净，可考虑手术切除大部分肿瘤+化疗+随诊观察。
必要时可采用生物治疗。
认为放射治疗剂量控制在24～35Gy为宜,低于24Gy局部复发率增加,高于35Gy则发生并发症的风险增加；Chao等［6］认为30Gy为首选剂量；而Reddy等［1］则推荐35～40Gy为最佳剂量。
眼眶原发恶性淋巴瘤的放射治疗王绿化
中华放射肿瘤学杂志1999年第3期第8卷论著
作者：
顾大中 黄一蓉 余子豪 雷英衡
单位：
100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：
淋巴瘤/放射疗法；眼眶肿瘤/放射疗法
【摘要】 目的 分析12例眼眶原发恶性淋巴瘤的放射治疗结果，复习文献，讨论眼眶恶性淋巴瘤的治疗方法。
方法 1958年至1997年中国医学科学院肿瘤医院收治眼眶原发恶性淋巴瘤12例，Ⅰ期8例，Ⅱ期4例。
10例行单纯放射治疗，2例行放射治疗加化疗。
放射治疗主要为局部照射，照射剂量DT30～60Gy。
结果 局部控制率100%，5年生存率86%。
文献复习显示，眼眶原发恶性淋巴瘤75%为低度恶性，单纯放射治疗局部控制率平均97%，5年生存率62%～93%，远处复发率为20%。
结论 局部放射治疗是眼眶原发恶性淋巴瘤有效的治疗方法，低度恶性放射剂量DT30～35Gy，中、高度恶性DT36～40Gy。
Radiotherapyofprimarymalignantlymphomaoftheorbit
WANGLuhua,GUDazhong,HUANGYirong,etal.DepartmentofRadiationOncology,CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021
【Abstract】 Objective Toevaluatethetreatmentresultsofourtwelveprimaryorbitallymphoma. Methods From1958-1997,12patientswithprimaryorbitallymphomaweretreated.EightcaseshadStageIlesionsandfourhadStageⅡlesions.Tenpatientsreceivedradiotherapyalone（30～60Gy,4～8weeks）and2patientsreceivedradiotherapypluschemotherapy. Results Localcontrolratewas100%and5-yearsurvivalwas86%.Literatureisreviewed.About75%oforbitallymphomaispathologicallylow-grade.Localirradiationcouldnearlygive100%localcontrolwith62%～93%5-yearsurvivalrate.Distantrelapseisabout20%. Conclusions Carefullyplannedradiotherapywithlensshieldingisaneffectiveandsafetreatmentinthemanagementoforbitallymphoma.Radiationdosesof30～35Gyforlow-gradelesionsand36～40Gyforintermediateandhigh-gradelesionsarerecommended.
【Keywords】 Lymphoma/radiotherapy;Orbitalneoplasms/radiotherapy
眼眶原发性恶性淋巴瘤较为少见。
国外文献报道，约占眼眶肿瘤的10%，占全部恶性淋巴瘤的百分比＜1%，在国内更为罕见［1-4］。
我院自1958年～1997年共收治眼眶原发性恶性淋巴瘤12例，作者总结其治疗结果并进行了文献复习。
1 材料与方法
中国医学科学院肿瘤医院自1958年～1997年共有14例病人被诊断为眼眶原发性恶性淋巴瘤。
其中1例仅作了眶内容物摘除术，未做术后放射治疗，1例为双下睑结膜假性淋巴瘤，确诊后未在我院治疗。
其余12例均接受了放射治疗，2例合并应用了化疗。
该组病例的基本情况见表1。
治疗方法：
10例为单纯放射治疗，2例放射治疗合并化疗。
2例中1例单药应用甲酰溶肉瘤素，总量g，另1例应用CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）方案4周期。
放射治疗方法主要采用单前野或前野加侧野照射，后者合并应用楔形板技术。
放射治疗剂量DT30～60Gy，4～8周。
2 结果
治疗后随诊结果见表1，7例随诊5年以上。
3例已死亡，2例死于淋巴瘤的病例均为Ⅱ期患者。
例8在治疗后12个月死于肿瘤广泛播散，例9治疗后7年死于肿瘤远处复发，例10疗后10年死于非肿瘤因素。
1例疗后患眼发生白内障而致视力障碍。
1例疗后出现患眼干燥症状。
12例均未出现局部复发，局部控制率100%，5年生存率86%。
3 讨论
眼眶原发性恶性淋巴瘤是一种非常少见的结外恶性淋巴瘤，中位发病年龄为60岁，50岁以上的病例占80%。
一般认为女性多于男性，女性是男性的～2倍。
临床表现视病变部位不同而异，可表现为流泪、眼部异物感；发生于眼睑、泪腺和结膜的病变可表现为眼睑水肿、上睑下垂、局部肿块。
睑结膜的病变常表现为肿物呈淡红色新鲜鱼肉样外观。
发生于球后的病变表现为结膜水肿或眼球突出，复视及眼球运动障碍。
10%～20%的病例为双侧病变［2，4］。
影像检查，如超声，CT，MRI可以明确病变的具体位置及侵袭范围。
表1 12例眼眶淋巴瘤放射治疗的临床资料
序号
期别
病理
原发部位
放射治疗
剂量（Gy）
随诊结果
（个月）
1
Ⅰ
小淋巴细胞型
右眶外上
56
12（DFS）
2
Ⅰ
小淋巴细胞型
右眼球后
56
30（DFS）
3
Ⅰ
小淋巴细胞型
左眼内眦
45
18（DFS）
4
Ⅰ
小淋巴细胞型
右上睑
60
72（DFS）
5
Ⅰ
假性淋巴瘤
右眶内
56
84（DFS）
6
Ⅰ
假性淋巴瘤
左球结膜
39
72（DFS）
7
Ⅰ
NHL
左眼
35
192（DFS）
8
Ⅱ
NHL
左眼
32
12（死亡）
9
Ⅱ
NHL
左内眦
30
84（死亡）
10
Ⅱ
NHL
左上睑
50
120（死亡）
11
Ⅱ
弥漫大无裂
左内眦
45
12（DFS）
12
Ⅰ
弥漫混合细胞
左内眦
50
24（DFS）
注：
DFS：
无病生存（DiseaseFreeSurvival）；NHL：
非霍奇金淋巴瘤
眼眶区淋巴组织增生性病变的病理分类具有多样性，由于不具有淋巴结结构以及样本较少，因此常较难发现典型的病理特征。
根据Knowles和Jakobiec的分类指标分为假性淋巴瘤（包括炎性假瘤，反应性增生）、非典型性增生和恶性淋巴瘤［2-4］。
也有作者将其简单地分为良性，良恶性交界性和恶性。
非典型性增生与良恶交界性病变肿瘤细胞常为单克隆来源，其临床过程与低度恶性淋巴瘤相似。
假性淋巴瘤在病理学上仍是一个有争议的病理学类型，但有两点意见是一致的：
一是大部分假性淋巴瘤将会发展为恶性淋巴瘤；二是在临床处理上假性淋巴瘤按低度恶性淋巴瘤处理。
单克隆性病变应考虑为恶性淋巴瘤，而多克隆病变中有＜30%的病例将发展为恶性淋巴瘤。
眼眶淋巴瘤在病理上多为低度恶性，尤其是原发于睑结膜的病变。
综合文献报道的212例眼眶恶性淋巴瘤中，低度恶性160例，占%。
弥漫大细胞型病变见于原发于球后三角的病变，并常继发邻近结构的侵犯［2，4］。
放射治疗是眼眶淋巴瘤传统的局部治疗方法。
这是因为眼眶淋巴瘤临床上以局部病变为主，病理以低度恶性常见。
单纯手术治疗常造成局部在外观和功能上的影响，且易出现局部复发。
因此手术的目的仅是为获得明确的病理诊断。
与其他部位的淋巴瘤的治疗相似，化疗常用于病理为中、高度恶性或有全身广泛扩散的低度恶性患者。
也有人提出对Ⅰ期病例，无论病理类型如何，只需单纯局部放射治疗而不需全身化疗。
现有的资料亦显示中度恶性与低度恶性在预后上没有差别。
然而综合文献报道高度恶性的Ⅰ期病例，单纯局部放射治疗后，20%～60%出现远处复发，低度恶性仅占13%，因此，对病理高度恶性者和局部病变广泛侵及眼眶者，全身化疗是十分必要的。
眼眶淋巴瘤单纯放射治疗的结果有较多报道，见表2。
平均局部控制率为97%，约20%的病例出现远处复发。
对侧眼眶是容易出现复发的部位。
病理学分类中的低度和中度恶性在预后上没有差别。
双侧眼眶病变的病例，其生物学行为及预后与单侧相同，因此，在治疗上与Ⅰ期相同。
表2 眼眶淋巴瘤的治疗结果报道
作者
文献
总病例
Ⅰ期例数
病理例数
局控率（%）
远处复发率（%）
放射治疗剂量（Gy）
5年生存率（%）
Ready等
［1］
17
17
100
18
～
76
Minehan
［5］
22
15
18（L），4（M）
96
20
～
75
Dunbar等
［3］
12
9
10（L），2（M）
100
11
24～30
92
Jereb等
［6］
17
13
14（L），2（M）
100
0
20～38
Bessell等
［7］
112
89
97（L）
100
15（L），20（M）
20～49
80（L），88（M）
18（M+H）
63（H）
59（H）
Letschert等
［4］
30
30
12（L），13（M）
91
20
21～57
90
Kim等
［8］
25
19
100
50
10～36
78
Smitt等
［2］
25
20
19（L），6（M）
89
23
28～40
93
注：
L：
低度恶性;M：
中度恶性;H：
高度恶性
眼眶淋巴瘤的放射治疗计划设计应根据查体和影像学检查所确定的病变部位和病变范围而高度个体化。
对结膜和眼前部的浅表病变，选用单前野电子线照射，照射野应包括全部结膜，一般为4cm×4cm大小。
治疗深度为～。
治疗中需保护晶体。
保护晶体的方法有2种：
一种是应用中间有直径12mm挡铅的塑料眼罩（挡铅的厚度依射线的能量而定，6MeV电子线为,9MeV电子线为见文献［3］），在照射前向眼内滴入质量浓度为5g/L的地卡因局部麻醉，而后将眼罩放入眼内；另一种是外置挡铅，外置挡铅是将挡铅放置在电子线铅模放射野的中间，挡铅的直径大小和固定位置根据所选射线的能量以及与病变的位置关系而定（一般选用6～12MeV电子线，对于深部和球后病变，宜采用4～6MV-X线，前野＋侧野和楔形板照射技术）。
根据CT或MRI确定靶区范围，应用治疗计划系统（TPS）设计治疗计划，确保靶区计量分布均匀和保护正常组织。
放射治疗最佳剂量应是确保肿瘤局部控制而并发症的发生率在最低水平。
根据以往的资料报道，局部复发主要由于照射剂量偏低，特别是在总量低于20Gy情况下。
目前认为，采用仔细的放射治疗技术，对低度恶性推荐照射剂量30～35Gy,而对中、高度恶性36～40Gy。
放射治疗中注意双眼卫生和抗炎。
放射治疗的并发症：
早期反应为结膜充血红肿，流泪或泪少，睫毛脱落；晚期反应表现为角膜溃疡，下睑内翻及眼眶轻度萎缩。
晶体是放射敏感器官，放射可以诱发白内障。
在眼眶淋巴瘤的放射治疗中，未应用晶体挡铅的病例中，58%～65%在治疗后5年内发生放射性白内障；应用晶体挡铅技术后，白内障的发生率为≤16%。
眼睛干燥也是常见的放射治疗后并发症，应用人工眼泪可以减轻症状，眼睛干燥的发生与放射剂量有关。
Bessell等［7］报道，剂量＜30Gy时，无眼睛干燥发生，30～39Gy时发生率%，40～49Gy发生率23%。
在条件许可的情况下，即若病灶距泪腺有一定距离时，在放射治疗DT30Gy后，应保护泪腺。
参考文献
1 ReddyE,BhatiaP,EvansR.Primaryorbitallymphomas.IntJRadiatOncolBiolPhys,1988,15（5）:
1239-1241.
2 SmittMC,DonaldsonSS.Radiotherapyisasuccessfultreatmentfororbitallymphoma.IntJRadiatOncolBiolPhys,1993,26
（1）:
59-66.
3 DunbarSF,LinggoodRM.Conjunctivalymphoma:
resultsandtreatmentwithasingleanteriorelectronfield,alenssparingapproach.IntJRadiatOncolBiolPhys,1990,19
（2）:
249-257.
4 LetschertJGJ,GonzalezG.ResultsofradiotherapyinpatientswithstageⅠorbitalnon-Hodgkinslymphoma.RadiotherOncol,1991,22
（1）:
36-44.
5 MinehanK.Localcontrolandcomplicationafterradiationtherapyforprimaryorbitallymphoma:
acaseforlowdosetreatment.IntJRadiatOncolBiolPhys,1991,20（3）:
791-796.
6 JerebB,LeeH,JakobiecF,etal.Radiationtherapyofconjunctivalandorbitallymphoidtumors.IntJRadiatOncolBiolPhys,1984,10（7）:
1013-1019.
7 BessellE,HenkJ,WhitelockeA,etal.Orbitalandconjunctivallymphomatreatmentandprognosis.RadiotherOncol,1988,13
（2）:
237-244.
8 KimY,FayosJ.Primaryorbitallymphoma:
radiotherapeuticexperience.IntJRadiatOncolBiolPhys,1976,1（7）:
1099-1195.
收稿：
1998-05-27
修回：
1998-08-25
北医三院的高子芬教授确诊
北京肿瘤医院以淋巴瘤为专长的朱军院长、勇威本教授和一名出门诊的主治医生
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