规范前庭功能检查与临床应用最全版.docx

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规范前庭功能检查与临床应用最全版

规范前庭功能检查与临床应用（最全版）

  前庭功能检查是眩晕症诊治的临床实践中不可或缺的。

前庭功能检查可以实现以下几个目标：

证实临床判断，通过病史和临床检查会有初步临床诊断，检查进一步证实前庭功能状态，是单侧减弱、双侧下降抑或是前庭功能正常；定量检测前庭功能损伤的范围和程度（半规管、耳石器，功能完全丧失、部分丧失）；前庭功能损伤后功能代偿情况的前庭生理学依据，以及功能性眩晕的客观证据。

前庭功能检查包括前庭－眼反射功能检查和前庭－脊髓反射检查两大类，分别用于评价半规管（冷热试验、摇头眼震、转椅和头脉冲试验）、耳石器功能（颈源性和眼源性前庭诱发的肌源性电位）和平衡功能。

一、评价迷路或前庭神经功能的检查

  1.冷热试验（bithermalcalorictest）：

冷热实验是通过冷热水或冷热气的灌注，比较两侧水平半规管的功能状态，是临床上评价一侧外周或中枢性前庭功能缺陷的可靠方法，即通过冷热试验，确定前庭功能低下的侧别。

7－8岁以下儿童一般难于配合。

冷热刺激引起的迷路反应是非生理性的，温度改变后引起内淋巴液密度改变，导致内淋巴液流动并产生与慢速水平头动相似的主观和生理反应。

大多数患者都可很好耐受冷热试验的刺激。

标准的冷热试验大约相当于0.003Hz的旋转刺激。

冷热反应的作用由两部分组成：

一是对流成分，水平半规管温度梯度引起内淋巴密度呈梯度变化；另一机制是非对流成分，该成分与头位无关，内耳加热后引起兴奋性反应，制冷后引起抑制性反应。

非对流成分是温度产生的膜迷路内压力改变对毛细胞传入神经或壶腹嵴帽位移直接作用的结果。

对流成分占冷热试验75％，而非对流成分占25％。

冷热试验目前仍然是最实用的前庭功能检查项目。

冷热试验的结果可以判断为：

单侧低下、双侧低下或正常。

在冷热刺激中眼震的极盛期，进行固视抑制，观察有无抑制失败，如果固视抑制失败，提示可能有小脑功能障碍。

冷热试验判断前庭功能的灵敏度为31％－90％，特异度为86％。

  2.转椅检查（rotarychairtesting）：

转椅检查是水平半规管功能另一种经典的检查方法，检查时常采用加速、减速或正弦谐波作为刺激模式。

正弦谐波加速度检查是将患者以特定的频率旋转，一般在0.01－0.64Hz，部分可达1.28Hz。

转椅可在2个方向以各种速度旋转。

分别分析每个频率的增益、相位和对称性。

（1）相位：

反映补偿性眼球运动与转椅运动的时相关系，相位增加可见于一侧外周前庭损伤，相位减低可见于运动敏感（如偏头痛）。

（2）增益：

反映前庭输入与输出的关系，增益减低可见于双侧前庭损伤或单侧前庭损伤的急性期。

（3）对称性：

反映两个方向眼震的强度差，不对称主要见于前庭损伤的急性期。

一侧前庭功能障碍的急性期，增益降低。

几天内，随着前庭代偿的出现，对称性和增益逐渐恢复正常。

代偿后，相位仍可保持异常，相位异常是正弦谐波检查最常见的阳性结果。

双侧前庭功能丧失的患者，通常受累的频率表现为低增益。

偶尔可见前庭眼反射（VOR）增益＞1，可见于小脑功能障碍。

转椅检查是双侧前庭功能低下最重要的检查项目之一，是评价双侧前庭病变的金标准。

转椅检查同时刺激双侧迷路，而对一侧前庭病变诊断价值不如冷热试验。

同时，转椅检查可以连续监测患者在前庭功能障碍后功能的恢复情况，监测病程变化。

由于转椅检查刺激相对小，患者容易接受，尤其是儿童患者，前庭双温等试验不能配合时，可尝试采用转椅检查。

转椅检查判断前庭功能的灵敏度为66％－71％，特异度为54％。

  3.头脉冲试验（headimpulsivetest，HIT）：

HIT最早用于床旁检查，当患者注视前方定点，对头部施加一个微小、快速、被动、突然的水平方向脉冲刺激，检查头朝向侧半规管的功能状态。

随着更高分辨率测量技术的发展，视频头脉冲技术（videoheadimpulsetest，vHIT）得到广泛应用，vHIT不仅能发现单侧或双侧水平半规管功能受损，也可以评价垂直半规管的功能状态，提供前庭眼反射高频区的重要信息。

正常情况下，患者在VOR作用下产生与头动方向相反，速度相同的眼球运动，因此头动过程中依然能够保证与头静止相似的视觉稳定性。

而半规管功能受损VOR异常时，眼动速度远低于头动速度，视敏度降低，需要一个甩头方向上的扫视动作帮助重新注视靶点。

vHIT的异常依据是VOR增益值的降低和扫视波的出现。

  2016年MacDougall等提出了基于传统头脉冲模型的改良模型——头脉冲抑制模型（suppressionheadimpulseparadigm，SHIMP），该模型的视靶不再是HIMP中地面上的固定点，而是随头动方向实时改变的激光点（图1）。

与HIMP不同，SHIMP中VOR异常的患者由于跟随头动，不会产生扫视波；VOR正常时，头动刺激半规管感受器兴奋，产生完整的前庭眼反射，眼睛偏离靶点，需要一个与头动方向相同的扫视（反补偿扫视波）补偿视敏度。

头脉冲检查提供了更接近人体自然头动频率的前庭高频信息，在高速运动过程中只有前庭系统参与视觉稳定性，HIMP模型在评价前庭功能的轻微损伤上有非常重要的临床价值，而SHIMP模型通过与头动方向相同的反补偿性扫视波可帮助了解前庭剩余功能，两者的结合有望提供患者从疾病早期筛查，至前庭康复不同阶段的量化评估。

  4.摇头眼震（headshakingnystagmus，HSN）检查：

HSN检查需要患者佩戴Frenzel镜或红外眼震电图，头前倾30°，闭眼在水平方向以2Hz快速摇动30次（15s），摆头停止后观察眼震。

如出现眼震，提示双侧前庭失衡。

这种HSN可存在于单侧外周或中枢性病变之后，并持续一段时间。

HSN的结果与前庭损伤程度CP（canalparesis）有关。

HSN检查前庭失衡的灵敏度和特异度分别为46％和75％。

  5.动态视敏度（dynamicvisualacuity，DVA）：

DVA检查作为前庭功能低下的一项重要的功能评价手段，可以评价单侧或双侧前庭功能低下。

尤其对于振动幻视的患者，该检查不仅可以作为功能障碍的客观依据，也可作为患者前庭功能康复训练疗效的重要参考。

DVA检查中的简便筛查试验是阅读Snellen视力表。

检查者在水平面以1－2Hz的速度摇动患者的头部，同时患者阅读该视力表失去1线是正常，失去3线可能存在异常。

近年来临床应用的计算机数字化DVA检查可以提高该检查的灵敏度和特异度。

首先检查患者的静态视觉，然后患者在水平面内按节拍器正弦摆动头部，头速通过头部的传感器测得。

屏幕上的字母在速度大于预置的速度时，才会显示字体。

为有效评价前庭眼反射对动态视敏度的作用，头速必须超过自主跟随系统的范围。

自主跟随系统的上限为2Hz。

该检查鉴别正常人与前庭功能低下者灵敏度和特异度高，对前庭轻微损伤并不敏感。

眼动缺陷和屈光不正都可降低DVA，DVA不便于单独诊断单侧或双侧前庭功能低下。

  6.前庭自旋转试验（vestibularautorotationtest，VAT）：

VAT于1987年发明并作为眩晕患者的前庭高频检查的一项手段，主动头动中高频旋转刺激产生的VOR主要依赖于颈部肌肉。

患者在明亮环境中进行VAT检查，头戴传感器记录头动，水平和垂直向眼动通过眼电图描记法（electro－oculography，EOG）记录。

检查过程中受试者需要始终凝视视靶，随蜂鸣器的节律于水平相、垂直相主动、连贯地摆动头部，频率范围从0.5Hz至6Hz由慢到快变化，摆头幅度由大到小变化。

VAT检测频率2－6Hz，检测频带覆盖面积较广。

运动中的头动频率和VAT检测中的头动频率都远远高于传统转椅检查，VAT增益值可能提示中枢与外周前庭系统疾病；患者的相位异常增高，有可能因为前庭功能受损的患者，其速度存储系统存在持续的缺陷，因此影响视觉和前庭输入的处理；由于年龄增大，患者往往会经历一种轻微的不对称，双侧损伤，这可能是由于患者前庭神经不同程度的退化和感觉信号处理不同程度的退化导致的。

  7.振动性眼震检查（vestibularvibrationtest）：

振动刺激头颅和颈部在前庭疾病患者中可引出眼震。

振动诱发的眼震可能来自颈部肌肉的本体觉感受器，颈部的本体觉感受器与前庭系统和眼动系统相关联。

振动器置于额头可以同时刺激双侧迷路，并激活前庭感受器，前庭核接受到不对称的刺激直接导致振动诱发的眼震。

这两种机制与摇头眼震不同，尤其在后者，振动停止，眼震也消失。

振动诱发的眼震一般向健侧，梅尼埃病中可见向患侧的眼震。

  8.前庭诱发的肌源性电位（vestibularevokedmyogenicpotentials，VEMP）：

VEMP是在强短声刺激的情况下，在胸锁乳突肌、眼肌表面记录到的前庭诱发的肌源性电位。

人类球囊功能的检查于1994年由Coblatch等报道。

强短声在胸锁乳突肌张力性收缩诱发的双侧肌源性电位是前庭源性的，该电位来源于球囊。

VEMP检查可以检查耳石器球囊功能和中枢病变（如多发性硬化潜伏期呈病理性延长）。

目前，VEMP检查可用于诊断Tullio现象、上半规管裂综合征、前庭神经炎、内淋巴积水、听神经瘤及一些神经－感觉的退行性变等。

其独到之处是可检查前庭下神经通路功能。

目前前庭诱发的肌源性电位分为颈源性和眼源性，分别为cVEMP（cervicalVEMP）和oVEMP（ocularVEMP）。

cVEMP是目前评价球囊功能（前庭下神经）的唯一方法，oVEMP是目前临床评价椭圆囊功能常用的方法。

  9.主观垂直视觉（subjectivevisualvertical，SVV）与主观水平视觉（subjectivevisualhorizontal，SVH）：

SVV和SVH是可量化个人垂直方向和水平方向感知的行为检查。

SVV检查是针对椭圆囊病变的一种主观检查，椭圆囊一侧病变后，可以出现眼球扭转反应。

这种主观视觉检查要求在检查时不能参照周围的视觉目标。

SVV检查在鉴别前庭外周与前庭中枢的病变或眼动病变以及鉴别眼球倾斜反应和滑车神经麻痹中有重要意义。

外周前庭病变SVV偏斜一般向患侧，病变侧乳突或胸锁乳突肌的振动可能强化SVV的偏斜。

在中枢前庭病变中，累及前庭核的低位脑干病变SVV偏斜与外周前庭病变相似偏向患侧；耳累及间质核的上位脑干病变SVV可能偏向健侧。

SVV的偏斜程度取决于是否在急性期以及病变的范围。

SVV检查可能是前庭神经病变急性期最重要的检查之一。

同时，SVV检查也可用于观察前庭代偿的程度和监测梅尼埃病化学性迷路切除的指标。

SVV的角度随时间的推移可发生变化，可以用于代偿的评价，但不能用于评价双侧椭圆囊功能缺陷。

二、非特定用于评价迷路和半规管功能检查

  1.平衡功能床旁检查：

平衡功能检查有静态和动态平衡功能检查之分。

目前临床应用较多的是静态平衡检查，主要包括：

（1）Romberg测试：

主要用于站立平衡功能的筛选，患者双脚并拢站立，双臂抱于胸前，或于身体的两侧。

如果患者能够维持站立，轻微摆动，继续进行闭目站立检查。

睁眼时若有过度摆动，可能有前庭功能障碍。

摆动较剧烈的侧别可能为病变侧。

睁眼或闭眼过度的均衡性摆动可能提示本体觉减弱。

（2）Tandem站立：

也分别在睁眼和闭眼时检查姿势稳定性。

这种检查较普通的Romberg检查难度大，解释是相同的。

前庭功能低下代偿的患者该测试可正常，而本体感觉功能丧失的患者就难于完成检查。

检查时应安慰患者，随时扶持患者，增加其完成检查的信心。

可作为床旁检查项目。

现在临床普遍应用的姿势描记就是静态平衡功能检查，可以对静态平衡功能进行定量分析，便于观察和比较。

（3）Fukuda踏步检查：

患者在原地闭眼踏步100步。

按照Fukuda的结论，正常人行进＜1m，转角＜45°。

前庭功能障碍的患者一般是向患侧偏转。

  2.平衡姿势描记的定量检查：

计算机化的动力平台可以测重心和摆动，并提供定量化的资料，保留数据并便于比较。

姿势图可以定量检查不同情况下姿势的稳定性，如睁眼或闭眼站立，站立在坚硬的支持面、硬泡沫的平台。

可在静态或动态情况下完成。

根据原始数据（重心向左右摆动，前后摆动以及上下运动）可以计算出不同的参数，如摆动路径、确定摆动优势方向的摆动矩形图或者进行频率分析。

姿势图检查有两类：

静态姿势图和动态姿势图。

动态姿势图的灵敏度高于静态姿势图。

在本质上，动态姿势图是试图强调在移除或改变在正常情况下能够获得的视觉和本体觉信息，受试者维持平衡的能力。

姿势图检查的价值不在于诊断平衡障碍的病因，而在于客观阐释平衡障碍，以及评价患者在维持平衡的过程中对前庭觉、视觉和本体觉的依赖程度。

同时也可以对前庭康复疗效进行系统和科学的评价。

尽管姿势图在前庭疾病诊断中的作用是有限的，因为检查结果的特异性差，不能帮助判断潜在的功能障碍。

动态姿势图是对各种视觉、本体觉改变时患者的反应。

根据应用设备的不同，可有4－6种检查模式。

6种检查模式之间变化遵循一定的规律：

维持平衡的传入信息逐渐减少以及信息传入逐渐变化。

随着检查模式难度的增加，患者逐渐更多依赖视觉、本体觉或只依赖前庭觉。

感觉组织检查不能用于疾病的定位诊断，而只是提供患者功能的信息。

一些反应模式与前庭功能低下相关，但只根据动态姿势图的检查结果，不能作出前庭功能低下的诊断。

简言之，动态姿势描记可用于：

（1）监测患者的平衡功能的恢复，并建立治疗方法；

（2）前庭康复结果的评价；（3）用于预测前庭康复的结果，动态平衡评价的结果如果多种模式异常，提示康复的预后可能不佳。

  每种前庭功能检查方法都有自身的局限性，选择检查需要在病史分析的基础上进行综合选择。

检查方法之间是互补、互相印证的关系，现阶段乃至很长的时间内都将如此。