医院复审门诊部制度汇编.docx
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医院复审门诊部制度汇编
题目：
预约诊疗制度文件号：
LC-11
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、门诊部全面负责医院预约诊疗的管理，并协调信息中心、财务部密切配合持续改进预约诊疗工作。
二、信息中心负责预约诊疗系统的维护，保证预约诊疗各环节的有效衔接。
三、财务部负责窗口现场挂号的受理，向患者提供基本的预约就诊信息咨询服务。
四、门诊部对中长期预约号源进行统一管理和协调。
五、主诊医师应主动协助复诊患者做好复诊预约，通过医师工作站提交复诊预约患者信息。
六、为保证医院向社会公布各级医师坐诊安排的准确性和严肃性，门诊排班不得随意变动，确因特殊原因临时性变动，应严格按照有关制度，提前一天告知门诊部，由门诊部对外发布停诊公告，以便通知患者，预约诊疗的患者由门诊部提前通知。
七、门诊部负责预约诊疗的宣传工作，印制预约诊疗宣传册，更新网站及大厅预约信息。
八、门诊部每月对预约信息进行汇总分析，总结预约诊疗工作中存在的问题，及时提出改进措施并追踪改进效果。
题目：
急危重症患者优先处置制度文件号：
LC-12
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、门诊各岗位工作人员，要牢固树立“以患者为中心，一切为了患者”的服务宗旨，增强主动服务意识，时刻关注门诊患者的病情变化，并快速做出应急反应，提高门诊的救治能力。
二、门诊导医主动向门诊急、危、重症患者及老、弱、残疾患者提供各种便利服务：
免费提供轮椅、平车及全程陪同患者就诊等服务。
三、各门诊分诊台的护理人员应及时巡视患者候诊情况，密切观察患者候诊过程中的病情变化，根据患者病情优先安排急、危、重症患者及老、弱、残疾患者提前安排就诊，并做好其他候诊患者的说服工作。
如一旦出现晕厥、猝死等紧急状况，应及时报告门诊部，启动抢救门诊危重患者应急预案。
四、各医技科室应积极配合好各临床科室的工作，根据患者的病情优先安排门诊急危重症患者的各类检查和化验，并有效缩短出具报告的时间，以确保患者及时得到治疗。
五、各诊区配备相关的急救设施并设专人管理，药品定期更新，保证设备运转良好，以确保突发事件出现时，能够迅速启动应急预案。
题目：
急诊预检、分诊制度文件号：
LC-16
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、急诊预检分诊是一项重要细致的工作，应有工作满五年的注册护士承担。
二、预检护士须以最快速度对患者进行处置，判断病情危重程度并正确分诊，及时通知有关医生尽快接诊。
三、办理挂号登记手续（危重患者应先通知医生抢救，后补交费用）。
四、认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决定送入诊疗室或抢救室，对危重抢救者做出相应急救处理。
五、遇急、危、重患者立即进入急诊绿色通道，要及时报告科主任护士长、门诊部、院总值班，呼叫有关人员增援。
六、对不符合急诊条件的患者要作妥善处理，并做好解释工作。
七、做好各项登记工作及相关记录，对患者姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间，应记录明确，无家属的患者应及时与家人或单位取得联系。
八、遇批量伤员时，立即通知当班医师、科主任、护士长，上报医务部、护理部、院值班组织抢救工作。
九、遇传染病病例转到传染病医院，疑似传染病病例，应当将患者分诊至感染科处理，并按传染病报告制度及时汇报，不能遗漏。
十、遇外宾、港澳台同胞就诊，按上级相关规定做好预检接诊工作。
题目：
入院制度文件号：
LC-19
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、总则
1．各有关部门（医务部、护理部、住院处、急诊收费处、门诊部、急诊门诊和各临床科室）等医务人员通力合作，保证符合收治标准的患者，能够尽快入院治疗。
2．各临床科室制度本科室疾病的收治标准。
在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的有助于诊断的各类化验和影像学检查。
3．对符合本科室的收治标准的患者，具有本院执业医生执照的医生才能签发住院证，所有住院证上应写明入院诊断，并告知初步的治疗计划、治疗结果等信息，帮助患者和家属做出住院与否的决定。
4．对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。
相应病房或整个医院无空床时患者的安置，由临床服务中心统一协调。
5．患者入院按照“先看病、后付费”的原则执行，对于病情不稳定急需抢救的患者，必须先行抢救。
6．就医或者诊疗过程中存在某些困难的患者，比如年老体弱者，残疾人，语言交流障碍和听力功能受损的患者，相关部门应主动提供轮椅等帮助。
7．原则上，患者在住院期间不得请假离院。
二、门诊患者入院程序
1．医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，在衡量本院所能提供的医疗服务和设备、设施的基础上，决定患者住院并签发住院证。
2．患者凭住院证到住院处办理住院登记手续。
3．住院处把患者的基本信息输入电脑。
4．如患者行动不便或病情较重，则由门诊部安排人员护送患者入院。
三、急诊患者入院程序
1．急诊医生与专科会诊医生协商后，根据病情需要决定患者入院，由专科医生签发住院证。
2．由患者家属到住院处办理住院手续。
3．急诊门诊护士护送患者至病房，并做好交接班；病情需要时，应由医生陪同。
题目：
转科制度文件号：
LC-20
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、患者入院时由入院处根据病房相对固定原则收治。
二、患者入院后如无特殊原因一般不转床/科，但在下列情况下患者可被转床/科：
如住院患者多，男女病床不均衡，特殊需要如感染控制问题，诊断改变后需要转科室等。
三、按照转入、转出流程办理相关手续，不得以办理“出、入院手续”而转科。
四、主诊医生在综合考虑患者健康状况、治疗等情况的基础上，是否符合其他科室的收治标准，是否有相应科室的床位时，决定患者是否需要转到其他科室继续治疗。
对于所有转科患者，转出科室的医生必须在患者转出之前完成转科小结。
五、在患者转运前，医生、护士评估患者并记录。
主管医生决定患者的转运时机、陪同人员、以及转运过程中的注意事项。
指导采用合适的转运工具。
六、护士携带患者的病历护送患者转运，护士负责转运过程中的病情观察，与转入病房的护士交接班。
病情需要时，由患者的主管医生护送患者转运，并做好交接班。
七、接收科室的医生必须在本班内重开医嘱，完成接科记录。
接收科室的护士立即评估患者，并记录评估结果。
题目：
随访制度文件号：
LC-47
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.0
修改日期：
页码：
1/1
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一、为体现“患者利益至上，良心诚信为本”的服务理念，使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，制定出院患者随访制度。
二、各科均要建立出院患者住院信息登记电子档案，内容应包括：
姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由患者本次住院期间的主管医师负责填写。
三、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
四、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：
了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
五、随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
六、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院患者信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
七、科主任应对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
八、医务部、护理部应对各临床科室的出院患者信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
九、各临床科室出院患者信息登记电子存档率要求达100%。
十、对特定患者，即危重患者、疑难患者、合并多学科疾病患者、慢性病患者、病情康复较慢的患者、及科研需要等患者，必须进行随诊，并总结、分析。
题目：
危急值检查结果报告制度文件号：
LC-55
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/4
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一、总则
1．定义
危急值是指某项检查、检验异常结果，当这种异常结果出现时，表明患者正处在有生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到结果，迅速给予患者及时有效的干预或治疗，就有可能挽救患者的生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2．检查科室对出现的危急值必须及时电话通知相关人员：
（1）门诊病人，通知门诊部护士，由门诊部护士及时通知医生；
（2）住院病人和急诊病人，可以通知病区护士和急诊护士，由其及时通知医生；
（3）报告危急值检查结果的科室在专用记录本上记录日期、时间、病人姓名及住院号、检查项目及其结果、接电话人员的姓名等。
3．接到电话的门诊部护士、病区护士、急诊护士应先记录报告的危急检查结果的内容，然后读出记录的内容，由通知人员确认记录正确无误后及时通知医生。
接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间、病人姓名及住院号、检查项目及其结果、报告者的姓名等。
4．接到危急值通知的临床医生，应根据危急检查结果及时处理并记入病程记录。
题目：
双向转诊制度一、 双向协作原则
1.患者自愿的原则。
从维护病人利益出发，充分尊重病人的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。
2.分级管理的原则。
常见病、多发病、恢复期病人在下级医院，危重、手术、特殊治疗在上级医院。
3.设备通用、技术共享的原则。
物理检查结果互认，合理检查、合理诊疗、合理用药，为患者提供优质价廉的医疗服务。
4.无缝式治疗管理的原则。
建立起有效、严密、实用、畅通的上、下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、持续性医疗服务。
二、双向转诊条件
符合下列情形之一的，下级医院将患者转入我院：
1.临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例；
2.受诊疗条件限制的疑难复杂病例；
3.突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；
4.疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；
5.其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。
符合下列情形之一的，我院将患者转入下级医院：
1.急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；
2.诊断明确，不需特殊治疗的病人；
3.各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4.需要长期治疗的慢性病病人；
5.一般常见病、多发病病人。
三、转诊流程
1.下级医院医生与我院联系，医院安排医生等候，患者直接到门诊或病房就诊，必要时转诊单位指派人陪同前往。
2.急症、危重病人直接进入绿色通道，医院提前做好准备或由医务部派医护人员及救护车前去转运病人。
四、对下级医院的帮扶
对县级或以下医院定期或不定期派人员进行技术指导，带教、讲学、参与管理，接受基层医务人员进修培训，提高基层医务人员素质及技术水平。
题目：
出院制度文件号：
LC-64
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.1
修改日期：
2012年7月1日页码：
1/1
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一、患者入院后，主管医生和责任护士在评估患者需求的基础上，对患者尽早制定相应的出院计划，必要时让家属一起参与。
二、主管医生在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转当地医院或转家庭病房继续治疗，并开出医嘱。
三、对于当天出院的患者，主管医生原则上在上午开出出院医嘱，并与责任护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具。
四、病情尚不允许出院但患者/家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历中记录并由患者本人或家属签名。
五、出院前患者结清所有费用。
六、主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、患者的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助。
七、患者离开医院前，主管医生应把已完成的出院小结交给患者/家属，另一份保存在病历中，出院小结应包含以下内容：
入院原因、重要发现和结论、所有诊断、所有接受的手术和操作、药物和其它治疗、出院时患者状况、出院带药及随访指导。
八、出院患者复诊预约可通过病房预约管理平台完成预约。
题目：
保护患者隐私制度文件号：
QL-01
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.0
修改日期：
页码：
1/1
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一、医务人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和私密。
二、在医疗活动过程中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施保护患者隐私。
三、医务人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况的保护。
四、医务人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的、而不愿他人指导的个人隐私。
五、在公共场所不得讨论患者的疾病信息。
六、医院视患者健康信息为保密信息，未经患者本人同意，医务人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等信息。
七、医疗机构及其医务人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。
题目：
患者健康教育制度文件号：
QL-02
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.0
修改日期：
页码：
1/2
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一、为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高患者/家属自我护理能力，改善健康状况。
二、教育应当基于评估患者及家属学习需求的基础上进行，并由患者/家属以及医务人员共同确定，使患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程，包括出院随访信息。
三、患者及其家属的教育主要由医生、护士、康复师、营养师、药剂师等医务人员共同参与完成。
四、医院应为患者教育提供员工教育和培训、宣教资料等必要的资源、支持和工具。
五、各科医生与护士协调制定相关科室的患者健康教育计划，包括：
患者教育需要的评估；制定相关疾病的患者教育资料，培训相关的医务人员；制定相关患者教育效果评价参数。
六、评估患者的学习需求，主要应包括以下几点：
1.患者/家属的已有知识、现在的学习需求和获取知识的途径；
2.适合患者学习需求、住院日长短和患者能力的教育；
3.患者是否愿意或有能力接受教育；
4.宗教信仰、文化程度、经济状态、其它影响学习的生理障碍、生理并发症等学习的障碍；
5.患者/家属与医务人员的目标是否一致；
6.家庭环境如家属对支持/信息的需求、家庭成员之间关系。
七、患者住院、出院教育内容，主要包括下列各项：
1.住院须知；
2.患者权利与义务；
3.关于患者特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训；
4.围手术期宣教；
5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果；
6.疼痛管理；
7.有效地使用药物包括潜在药物副反应；
8.安全有效地使用医疗设备；
9.药物食物潜在的相互作用的预防；
10.营养和康复技术。
八、详细记录教育评估、计划、实施和患者对健康教育的反应，包括科室的教育计划和实施的综合记录。
九、临床科室应对教育项目进行评价并记录，以作为质量改进工作的一部分。
题目：
患者权利和义务文件号：
QL-04
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.0
修改日期：
页码：
1/2
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一、根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律和法规的规定，来本院就诊的患者，无论其国别、性别、经济状况、教育程度、民族、宗教、婚姻状况和付费方式，都享有以下权利：
1．享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2．享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3．可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。
4．根据实际情况，参与制定和实施治疗计划，参与治疗过程中发生的伦理道德问题的讨论，包括终止抢救和停止生命支持治疗的选择等。
5．在法律允许的范围内，可以选择拒绝治疗或选择自动出院，但无权要求不恰当的或医学上尚不可能的治疗或服务。
6．要求个人隐私得到尊重。
医院在进行病例讨论、会诊、检查和治疗时要满足患者合理的隐私需求。
如病房内使用床帘；与患者治疗无直接关系者，必须取得患者同意方可在场。
7．得到出院后需要注意的有关事项方面的信息。
8．按有关法规可以复印门诊病历，除病程记录和会诊报告外的住院病历。
9．在符合医院探视规定的情况下，指定来访者。
10．要求知晓医院的服务内容和有关的规定。
11．无论付费方式如何，患者均可以要求核对其帐单，并得到合理的解释。
12．有投诉的权利，医院有关科室接待投诉并记录内容，告知已采取的措施。
二、良好的医患关系是建立在相互信任、相互配合的基础之上的。
理想的治疗效果，既要求维护患者的合法权利，也要求患者在医疗活动中承担一定的义务。
患者应承担的义务主要有：
1．必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情，以便疾病得到及时的诊治。
题目：
患者权利和义务文件号：
QL-04
页码：
2/2
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2．遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，配合医护人员的工作。
3．住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。
由于擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，医院不承担任何责任。
4．需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，应履行签字手续。
5．医院为无烟医院，医院内等候厅、走廊、办公室、厕所、楼梯等区域禁止吸烟。
6．应及时足额缴纳医药费用，保障诊疗工作正常进行。
7．住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
8．为确保安全，严禁在病区、病室内饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器；请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
9．病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。
若不慎丢失造成损失的，医院不承担赔偿责任。
10．普通病人不得陪住，根据患者病情需陪护的，陪护人员不得擅自离开患者。
11．不得擅自调节各类医疗仪器、设备，不得擅自摘除识别患者身份的手腕带。
12．不要在地面湿滑时到处走动。
同时保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。
13．尊重医护人员的人格权、人身权。
三、医院所有员工都有责任让患者了解其权利和义务，患者入院时，由责任护士向患者解释“患者的权利和义务”，让患者签名后保存在病历中。
四、医院为员工提供岗前培训和年度培训，以利于员工明确在保护患者和家属权利方面的职责和角色。
题目：
患者知情同意文件号：
QL-05
生效日期：
2012年8月1日版本号：
1.0
修改日期：
页码：
1/3
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一、患者知情同意包含下列两方面的内容：
1.知情：
患者对病情、医疗措施、风险、替代治疗方案、费用开支、临床试验等真实情况的了解、被告知的权利。
2.同意：
患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。
二、以下情况必须履行书面知情同意、签字手续：
1.有创操作、检查、治疗和手术：
（1）各类手术；
（2）麻醉；
（3）创伤性的检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各种内窥镜检查等。
2.高风险服务：
（1）输血及血液制品；
（2）化疗；
（3）放疗。
3.新技术、新项目。
4.临床试验。
5.需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况：
（1）入院后沟通；
（2）术前谈话；
（3）术后沟通；
（4）出院前沟通；
（5）病危告知或病情发生明显变化。
6.高值材料。
7.部门规定的须给予知情同意的其它情况。
题目：
患者知情同意文件号：
QL-05
页码：
2/3
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三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：
1.疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、拒绝治疗的可能后果等。
2.诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等。
3.手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员等。
4.康复过程中可能发生的问题。
5.参与患者治疗的医生或相关治疗小组成员。
6.预计需要支付的费用。
四、对患方履行知情同意人员的要求:
1.由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。
2.患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。
3.对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年、残疾、精神等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。
4.在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权：
（1）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权；
（2）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权；
（3）委托代理人由患者在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。
无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；
题目：
患者知情同意文件号：
QL-05
页码：
3/3
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（4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一份。
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