医疗质量管理考核标准及评定方法.docx
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医疗质量管理考核标准及评定方法
医院医疗质量管理考核标准
一、住院非手术科室考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评价标准
1
医疗质量与安全管理手册及时填写
5
要求每季度未于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报。
每超过1天扣1分
2
医务人员依法执业，持证上岗
5
未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分
3
医疗过失及差错等级报告
5
建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医教科并及时给与补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分
4
完善病例讨论制度
5
每月至少一次病例讨论。
死亡、危重、疑难病例及时讨论。
查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。
有死亡病历未讨论一次扣5分
5
完善病人各种书面知情同意制度
5
随机抽查住院超过7天的病历3份，需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分
6
严格执行会诊制度
5
各科室建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分
7
严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录
5
查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不安规定审批、无输血记录扣2分。
未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。
（急诊输血时查输血科是否留有输血前血样）
8
各类化验、检查申请复核规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）
5
查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。
未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用
9
病案及时归档
5
每迟送一天一份扣0.1分
10
门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。
5
随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。
11
医疗安全（不良）事件上报
5
按照二级甲等医院不良事件上报比例20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分。
12
临床路径及单病种报表及时报送
5
每月临床路径及单病种报表于下月5-10报送，超过1天扣1分。
13
抗生素使用率及使用强度
5
要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。
14
平均住院日
5
超过亿元规定的平均住院日0.1天，扣1分。
15
严格执行新技术管理制度
5
未经审批开展，每一项扣5分
16
科室质控并有质控记录
5
查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。
17
“急诊绿色通道”畅通
5
有意不实行一次既不得分
18
严格执行医保、新农合政策
5
违反医保、新农合政策一次扣1分。
19
继续医学教育参加及合格率
5
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习，培训1人次扣0.1分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分
20
病案首页及附页填写符合要求
5
空项或前后不一致每项扣0.1分
二、住院手术科室考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册及时填写
4
要求每季度未于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分
2
医务人员依法执业，持证上岗
4
未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分。
3
医疗过失及差错登记报告
4
建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医教科并及时给与补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分
4
完善病例讨论制度
4
每月至少一次病例讨论。
死亡、危重、疑难病例及时讨论。
查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。
有死亡病历未讨论一次扣4分
5
完善病人各种知情同意制度
4
需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分
6
严格执行会诊制度
4
各科室建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。
7
严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。
4
查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不按规定审批、无输血记录扣2分。
未签订输血治疗同意书一次扣4分，不做相关检查一例扣4分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。
（急诊输血时查输血前是否留有输血前血样）
8
各类化验、检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）
4
查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。
未按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账，由责任科室承担相关检查费用。
9
病案及时归档。
4
每迟送一天一份扣0.1分
10
门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。
4
随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分
11
医疗安全（不良）事件上报。
4
按照二级甲等医院不良事件上报比例20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每张床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分
12
临床路径及单病种报表及时报送
4
每月临床路径及单病种报表下月5-10日报送，超过1天扣1分。
13
抗生素使用率及使用强度。
4
要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。
14
平均住院日
4
超过医院规定的平均住院日每0.1天，扣1分
15
严格执行新技术管理制度
4
未经审批开展，每一项扣4分
16
科室进行质控并有记录
4
查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。
17
落实手术安全核查制度
4
检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分
18
落实围手术期管理制度
4
检查手术病历，未按要求进行术前常规准备不能安排手术，违反一例扣0.5分
19
严格实行手术分级管理制度
4
除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级手术1例本项不得分
20
重大手术报批制度
4
查病历，重大、毁损、高危、器官切除、新开展手术未报批1例扣1分
21
非计划再次手术管理
4
发生非计划再次手术1例扣1分。
发生非计划再次手术要求报医教科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医教科、护理部、主管副院长参加。
22
“急诊绿色通道”畅通
4
有意不实行一次既不得分
23
严格执行医保、新农合政策
4
违反医保、新农合政策一次扣1分
24
继续医学教育参加合格率
4
考核根据内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培新1人次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。
25
病案首页及附页填写符合要求。
4
空项或前后不一致每项扣0.1分。
三、妇产科考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册及时填写
4
要求每季度末于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分
2
设立、健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制，对孕妇实行全程高危初筛，复筛，完整填写《高危妊娠登记本》。
2
末建立《高危妊娠登记本》不得分，漏登1人扣0.5分，未开展初筛扣2分，
3
成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。
5
未成立危重孕产妇抢救小组扣5分，无会诊记录扣1分，会诊记录不全1例扣1分。
4
院内无法抢救的危重孕产妇及时向行政总值班报告并向上级医院转诊，实行护送转诊制度。
2
查登记本，未登记或登记不完整1例扣1分，无护送转诊制度扣1分。
5
按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册、孕产妇检查登记、高危孕产妇筛查、登记、上报）。
2
未完成1例扣1分。
6
建立并完善《出生缺陷登记本》、《新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本》。
2
未建立登记本一项扣1分，登记不全一项扣1分。
7
按时填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写《孕产妇死亡报告卡》。
2
不按时填报报表一项扣1分，不及时填写《孕产妇死亡报告卡》1例扣1分
8
疫苗接种符合规范
2
不符合规范一处扣1分。
9
严格掌握剖宫产指征，剖宫产率小于20%
2
每超过1%扣0.5分。
10
新生儿疾病筛查率大于60%，血片合格率大于90%。
2
每下降1%扣0.5分。
11
做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒检测、咨询、母婴传播工作。
2
未按规定进行咨询、检测、干预，发现一例扣0.5分。
12
医务人员依法执业，持证上岗。
4
未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分
13
医疗过失及差错等级报告。
3
建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医教科并及时给予补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。
14
完善病例讨论制度
4
每月至少一次病例讨论。
死亡、危重、疑难病例及时讨论。
查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣1分。
有死亡病历未讨论一次扣4分。
15
完善病人各种知情同意制度。
3
需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣1分
16
严格执行会诊制度。
3
各科室建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。
17
严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗统一是100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。
3
查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录扣2分，未签订输血治疗同意书一次扣3分，不做相关检查一例扣3分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分
18
各类化验。
检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状，体征，初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）
3
查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。
未按流程开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用
19
病案及时归档。
3
每迟送一天一份扣0.1分。
20
门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。
5
门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。
21
医疗安全（不良）实践上报。
3
按照二级甲等医院不良事件上报比例20例/每百张床/每年比例计算（折合每月每张床0.02例），不足每例扣0.5分。
22
临床路径及单病种报表及时报送。
3
每月临床路径及单病种报表与下月5-10日报送，超过1天扣1分。
23
抗生素使用率及使用强度。
4
要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超过一个百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。
24
平均住院日。
3
超过医院规定的平均住院日0.1天，扣一分
25
严格执行新技术管理制度。
3
未经审批开展，每一项扣3分
26
科室进行质控并有质控记录。
3
查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣1分。
27
落实手术安全核查制度。
3
检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分。
28
落实围手术期管理制度。
3
检查手术病历，未按要求进行术前常规准备1例扣0.5分。
29
严格实行手术分级管理制度。
3
除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级进行手术1例本项不得分。
30
重大手术报批制度
3
查病历，重大、毁损、高危、脏器切除、新开展手术未报批1例扣1分。
31
非计划再次手术管理
3
发生非计划再次手术1例扣1分。
发生非计划再次手术要求报医教科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医教科、护理部、主管副院长参加。
32
严格执行医保、新农合政策。
3
违反医保、新农合政策第一次扣1分。
33
继续医学教育参加及合格率。
3
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。
34
病案首页及附页填写符合要求。
5
空项或前后不一致每项扣0.1分。
四、麻醉科质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册及时填写
5
要求每季度末于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分
2
严格按照麻醉技术操作常规进行规范操作
5
违章操作一次扣5分
3
医疗过失及差错等级报告
5
建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医教科并及时补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。
4
保持麻醉器械性能良好，有呼吸心跳停止的应急措施。
5
术前未检查器械扣1分。
无应急措施文字记录扣1分。
5
对麻醉病人实行麻醉前访视、术后72小时内随访，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定，并将有关情况记入病历内。
5
抽查手术病历，无访视及随访记录每扣2分，不及时访视扣1分，提前填写访视记录视同无访视。
6
按预定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分或术前检查未完善，应在术前一天17:
30分以前通知手术者及科室。
5
抽查手术病历，无访视及随访记录每份扣2分，不及时访视扣1分，提前填写访视记录视同无访视。
7
全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交代术后病人病情及观察事项。
5
抽查手术病人情况，询问有关人员，发现一例病人做不到扣1分。
8
完善病人各种知情同意制度。
5
需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分。
9
严格执行会诊制度
5
各科室建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分。
10
落实手术安全核查制度
5
检查手术病人手术安全核查表，未如实核查1人次扣0.1分。
11
落实围手术期管理制度
5
检查手术病历，未按要求进行术前常规准备1例扣0.1分。
12
值班人员随喊随到，必须完成本班内规定的工作才能交班，坚持当面交班，并做好记录
5
不按规定执行发现一次扣1分，或被临床科室举报一次扣1分。
13
麻醉死亡率<0.02%
5
每季度考核一次，超过标准扣5分。
14
麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。
5
一项不合要求扣1分。
15
麻醉意外导致死亡病例立即上报。
5
未及时上报扣0.1分，不报扣1分。
16
严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。
5
查病历，不符合输血指征或不按规定审批，无输血记录扣2分（手术中输血由麻醉医师记录）。
未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。
17
医疗安全（不良）事件上报
5
及时发现报告医疗安全（不良）事件，发现不良事件未报告一例扣1分
18
“急诊绿色通道”畅通
5
有意不实行一次既不得分。
19
严格执行新技术管理制度
4
未经审批开展，每一项扣1分。
20
严格执行医保、新农合政策
4
违反医保、新农合政策第一次扣1分
21
继续医学教育参加及合格率。
2
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1人次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。
五、门诊工作质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册填写。
5
要求每季度末于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过一天扣1分。
2
严肃劳动纪律，准时开诊。
5
违反劳动纪律，不准时开诊，不在岗位等情况发现一次或被投诉查实一次，扣1分。
3
建议医疗过失及差错登记
5
建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医教科并及时补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。
4
严格执行首诊负责制，不得推诿病人。
10
未按规定执行，发现或投诉查实一次扣1分。
5
健全门诊就诊登记本。
10
检查挂号数与登记本是否相符，漏登1人扣0.1分。
6
门诊病历书写符合规范。
10
书写不规范1人次扣0.5分，未书写病历1人扣2分。
7
处方书写规范。
10
抽查处方发现不符合规范一人次扣0.5分。
8
各类化验、检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）
5
查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0。
1分。
未按流程开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏收或多收费的，由责任科室承担相关检查费用。
9
严格执行会诊制度。
5
建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊一次扣1分。
10
严格执行新技术管理制度。
5
未经审批开展，每一项扣1分。
11
严格执行医保、新农合政策。
10
违反医保、新农合政策一次扣1分。
12
继续医学教育参加、合格率。
5
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1人扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。
13
医疗安全（不良）事件上报
5
及时发现报告医疗安全（不良）事件，发生不良事件未报告一例扣0.5分。
输血管理参照住院科室考核办法。
六、急诊科医疗质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册填写
5
要求每季度末于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣0.1分
2
严肃劳动纪律，准时开诊。
5
违反劳动纪律，不准时开诊，不在岗位等情况发现一次或被投诉查实一次，扣0.2分。
3
建立医疗过失及差错登记报告。
5
建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医教科并及时补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分。
4
严格执行首诊负责制，不得推诿病人。
5
未按规定执行，发现或投诉查实一次扣1分。
5
健全门诊就诊登记本。
5
检查挂号数与登记本是否相符，漏登1人扣0.1分。
6
处方书写规范。
5
抽查处方发现不符合规范一人次扣0.5分。
7
各类化验、检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）
5
未按流程开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用。
8
完善病人各种知情同意制度
5
需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分。
9
严格执行会诊制度。
5
建立会诊登记本。
通过交叉检查，发现未按规定时间会诊一次扣1分。
10
“120”通讯通畅，急救车出诊及时（街道出诊胡搅分钟内出诊）。
5
检查救护车上的装备是否齐全、完好、适用。
车上装备不齐全、不完好、不适用各扣1分。
11
急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人管理。
3
检查必备的急救药品，不齐全每品种扣2分，有过期的每品种扣1分。
12
抢救设备齐全、完好、适用。
4
一种机器不完好、不适用扣1分，一人操作部熟练扣1分。
13
急诊抢救病人到院后5分钟内开始处置，急诊留观病人不超过72小时
4
急诊抢救病人未及时处置一例扣2分，抽查留观病例，发现超时留观一例扣1分。
14
急诊留观病人建有病历，书写符合规范。
5
查留观病人登记本无病历每人扣1分。
发现一人次书写不符合规范扣1分。
15
健全急诊日志
5
检查日志，漏登1人扣1分。
16
熟练掌握基本急救技能。
5
抽考1人不合格扣1分。
17
严格执行重点病种（急性创伤、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、农药中毒、高危妊娠孕产妇、急诊分娩）服务流程管理规定。
5
执行不到位一次扣1分
18
“急诊绿色通道”畅通
5
不实行一次即不得分。
19
严格执行新技术管理制度
5
未经审批开展，每一项扣1分。
20
严格执行医保、新农合政策。
3
违反医保、新农合政策一次扣1分。
21
继续医学教育参加及合格率
5
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1人次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分
22
医疗安全（不良）事件上报。
3
及时发现报告医疗安全（不良）事件，发生不良事件报告一例扣0.5分。
七、超声科质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册填写
10
要求每季度末于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时间上报，每超过1天扣1分。
2
严肃劳动纪律
10
违反劳动纪律，不准时开诊，不在岗位等情况发现一次或被投诉查实一次，扣2分
3
建立医疗过失及差错登记报告
10
建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医教科并及时补救。
无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣2分。
4
建立大型医疗设备保养及维修登记本。
6
未建立登记本不得分，不及时检查保养或漏登扣1分。
维修漏等1次扣1分。
5
每月分析记录大型设备检查阳性率
4
无分析不得分。
（体检除外）
6
危急值报告及时、准确、规范。
10
检查与临床科室不一致一人次扣0.5分。
7
各种报告单书写清晰无误，数据准确，术语恰当，内容完整，诊断明确，有审核医师签字。
10
发现不合格1处扣1分。
8
完善病人各种知情同意制度。
4
需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分
9
“急诊绿色通道”畅通
10
不实行一次既不得分。
10
接到急诊通知后应于10分钟内到达现场
10
不执行一次扣1分。
11
科室每月至少进行一次疑难病例讨论，并有记录可查。
4
不按时规定执行或无记录，每次扣1分。
12
医疗安全（不良）事件上报。
10
及时发现报告医疗安全（不良）事件，发现不良事件未报告一例扣1分。
13
继续医学教育参加及合格率
4
考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训1人次扣0.2分，年度继续医学教育学分验证不合格1人扣2分。
八、影像科质量考核标准
序号
考核内容
分值
考核办法及评分标准
1
医疗质量与安全管理手册填写
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