狂犬病的起因及治疗.docx

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狂犬病的起因及治疗

狂犬病的起因及治疗

狂犬病是由什么原因引起的？

【病毒简介】

　　狂犬病病毒（rabiesvirus）属于RNA病毒，弹状病毒科（rhabdoviridae），狂犬病毒属（lyssavirus）。

病毒形态一端钝圆，一端扁平，似子弹，直径75～80nm，长175～200nm。

内层为核壳，含40nm核心，外层为致密的包膜，表面有许多丝状突起，突起物远端为槌状。

整个病毒表面呈蜂窝状的六角形结构。

病毒的基因组为负链单股RNA，分子量为4.6×106。

病毒基因组长11932个核苷酸，其中约91%的核苷酸参与编码五种已知的结构蛋白，即糖蛋白（GP）、包膜基质蛋白（M2P）、壳体基质蛋白（M1P）、核蛋白（NP）和转录酶蛋白（LP）。

基因组RNA与180个NP分子结合成核糖核蛋白（ribosenucleoprotein，RNP），使RNA受到良好的保护而不被降解，同时也为基因组的复制和转录提供了一个适宜的结构基础。

M2P是狂犬病毒最小的结构蛋白（分子量仅为25×103），它可连接病毒外膜及膜上GP和核壳。

GP是一种典型的跨膜糖蛋白，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，同时可诱发宿主体内产生中和抗体和刺激细胞免疫，对狂犬病病毒的攻击有保护作用。

NP为狂犬病毒的群特异性抗原，可使机体产生补体结合抗体。

NP诱生的抗狂犬病毒保护力是由各种细胞因子（如抗体、单核因子和淋巴细胞等）参与的相互作用产生的;还能对中和抗体有促进作用。

狂犬病毒GP和NP还可能诱导机体产生干扰素。

狂犬病病毒有两种病毒株：

A）自然病毒（街毒）：

能引起狂犬病的天然病毒株，毒力强。

潜伏期长（脑内接种15～30天以上），能在涎腺中繁殖，各种途径感染后均可使动物发病。

可接种于鸡胚，鼠脑。

也可在地鼠肾细胞及二倍体细胞中培养生长。

从人与动物分离的病毒是存在于自然界中的野毒株，亦是人或动物发病的病原体；B）固定毒：

由于街病毒连续在动物脑内传代（50代以上）后，毒力减低，潜伏期缩短，并固定在3～6天，对人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成内基体病的毒株。

固定毒对人的致病力明显减弱，但仍保持很好的抗原性，注入人体后可刺激抗体生成，故可用以制备疫苗。

抵抗力不强，在56℃30分钟或100℃2分钟条件下即可灭活，但在4℃和0℃以下可分别保持活力达数周和数年。

一般消毒方法，如日晒、紫外线、甲醛以及季胺类消毒剂（新洁尔灭等）均能将其杀灭，故被狂犬咬伤的伤口可用新洁尔灭冲洗。

狂犬病病毒可在鸡胚、鸭胚、乳鼠脑以及多种组织培养（如人二倍体细胞、地鼠肾细胞等）中生长，故可用这种方法从病人或病兽体内分离病毒和制备疫苗。

所有温血动物均可受染本病，但大多数地区的传染源主要是病犬（约占90％），病猫、病狼次之。

在犬、猫狂犬病已经得到控制的地区，传染源主要是野生动物，如西欧、北美的狐、臭鼬，中南美的吸血蝙蝠、食虫蝙蝠等。

病人传染健康人的可能性很小，故也应注意隔离。

病犬、病狼等的唾液中含病毒较多，于发病前数日即有传染性。

　　狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50%～70%乙醇、氯化汞和季胺类化合物如苯扎溴铵等灭活。

其悬液经56℃30～60min或100℃2min即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液杀灭。

在冰冻干燥下可保存数年。

被感染的组织可保存在50%的甘油内送检。

　　用抗狂犬病毒核壳蛋白单克隆抗体可以将狂犬病毒及其相关病毒分为五个血清型：

1型-典型的狂犬病攻击病毒标准株（challengevirusstandard，CVS）;2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒（logosbatvirus）;3型-莫可拉原型株（Mokolavirus）;4型-杜文海原型株（duvenhagevirus）;5型-包括欧洲蝙蝠狂犬病毒：

EBL1和EBL2。

基因分型可分六型：

即基因1、2、3、4型分别与血清1、2、3、4型相对应，基因5和6型即为血清5型的EB1和EB2。

血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又称为狂犬相关病毒，其中野外分布主要为2、3、4型。

　　【发病机制】

　　狂犬病病毒对神经组织有强大的亲和力，主要通过神经逆行，向心性向中枢传播，一般不入血。

狂犬病毒含5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、双聚酶（L）、磷蛋白（NS）及基质（M）等。

后二者为小分子蛋白。

G可导致体内形成中和抗体，可对抗病毒攻击。

N导致的抗体但不具中和力，可用检测浆内包涵体。

　　狂犬病发病过程可分为下列3个阶段：

　　1.病毒繁殖：

病毒自咬伤部位皮肤或黏膜侵入后，首先在局部神经外，即伤口附近的横纹肌细胞内小量繁殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。

从局部伤口至侵入周围神经不短于72h。

从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，也有认为病毒在入侵处可停留2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。

　　2.侵入中枢神经：

沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm（5cm/d）到达背根神经节后，开始大量繁殖，然后侵入脊髓，再波及整个中枢神经系统。

主要侵犯脑干和小脑等部位的神经元。

但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。

　　3.扩散：

即病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。

由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状;交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多;迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。

　　目前认为，病毒的局部存在并非导致临床表现差异的惟一因素，体液免疫及细胞介导免疫早期有保护作用，但当病毒进入神经细胞大量增生后，则免疫介导的损害和发病也有一定关系，免疫抑制小鼠接种狂犬病毒后死亡延迟，被动输入免疫血清或免疫细胞后，则死亡加速。

在人类狂犬病，其淋巴细胞对狂犬病毒细胞增生反应为阳性者多为狂躁型，死亡较快。

对髓磷脂基础蛋白（MBP）有自身免疫反应者也为狂躁型，病情进展迅速，脑组织中可见由抗体、补体及细胞毒性T细胞介导的免疫性损害。

　【病理改变】

　非特异性病变：

急性弥漫性脑脊髓炎，尤以与咬伤部位相当的背根节及脊髓段、大脑的海马以及延髓、脑桥、小脑等处为重，脑膜通常无病变。

脑实质呈充血、水肿及微小出血，镜下可见非特异性变性和炎症改变、如神经细胞空泡形成、透明变性和染色质分解、血管周围单核细胞浸润等。

　　而在80%患者的神经细胞胞质中，则可发现一种特异而具诊断价值的嗜酸性包涵体，称为内基氏小体（Negribody）。

内基小体是指具诊断意义的病人脑组织内嗜酸性包涵体，为狂犬病毒的击落，呈圆形或椭圆形，染色后呈樱桃红色，直径约3～10nm，边缘整齐，内有1～2个状似细胞核的小点，最常见于海马及小脑浦肯野组织的神经细胞中；亦可在大脑皮层的锥细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、视网膜神经细胞层、交感神经节等处检出。

内基氏小体实为病毒的集落，电镜下可见小体内含有杆状病毒颗粒。

唾液腺肿胀，质柔软，腺泡细胞明显变性，腺组织周围有单核细胞浸润。

胰腺腺泡和上皮、胃粘膜壁细胞、肾上腺髓质细胞、肾小管上皮细胞等均可呈急性变性。

狂犬病治疗前的注意事项？

　　【预防】

目前的医学手段尚不足以对狂犬病实行有效治疗手段，所以采取有效措施防止动物、人类染病，更加重要。

应加强预防措施以控制疾病的蔓延。

预防接种对防止发病有肯定价值。

还应严格管理饲养动物（特变是猫犬等）的条例。

降低发病率。

（1）控制传染源：

对野犬野猫通过投喂含

（2）伤口处理：

早期的伤口处理很重要。

人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，并不断擦拭。

伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗。

如有免疫血清，作皮试阴性后，可注入伤口底部和四周，伤口不宜缝合或包扎。

被流浪动物或者是不能辨明其健康与否的动物咬伤或抓伤后，应立即用肥皂水反复冲洗伤口,再用碘伏消毒（不是碘酒,碘酒即碘酊,会刺激皮肤黏膜）。

伤口不要包扎,要保持暴露,因为狂犬病菌属于厌氧菌,包扎导致伤口缺氧反而会加速病菌繁殖.在被咬（抓）伤24小时内到防疫站,疾控中心接种疫苗。

（医院不提供疫苗接种）。

　　（3）预防接种：

接种对象为：

①被狼、狐等野兽所咬者;②被发病随后死亡（包括观察期内）或下落不明的犬、猫所咬者;③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者;④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者;⑤伤口在头、颈处，或伤口较大而深者，如咬人动物（指非流行区而言）5日后仍安危无恙，注射即可中止;⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。

近年来，国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病列，而犬却安然无恙，经证实该犬的唾液内带毒，故流行区被犬咬伤者均应接种。

表1示狂犬病预防接种的适应证。

　　我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗，1979年起，由武汉生物制品所通过鉴定，投产。

轻度咬伤者于第0、7、14天各肌注2ml，重度咬伤及头、面、颈部咬伤于第0、3、7、14及30天各肌注2ml。

该疫苗的效果，各方报告不一致，有的认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6，因此，需寻找新一代疫苗。

免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种。

我国目前生产的是前者，每支10ml，含1,000IU;成人剂量为20ml;儿童为40IU/kg。

需皮试阴性后方可应用，以一半剂量作局部伤口处注射，另一半剂量肌注。

人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20IU/kg。

免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成，因此必须在接种结束后10、20和90日再给予激发量疫苗，以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。

　　（4）其他：

按需要给予破伤风抗毒素或类毒素，以及适宜的抗菌药物。

预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。

干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用，用于人的预防是否有效，有待进一步临床实践。

狂犬病西医治疗方法

　　狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，预后极差。

迄今尚无特效治疗，临床上曾应用多种新药如干扰素α、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病球蛋白治疗，均告失败。

故强调在咬伤后及时预防性治疗，对发病后患者以对症综合治疗为主。

（1）被动物咬伤后，对伤口的处理：

立即用肥皂和清水洗被咬部位伤口，然后用40－70％的酒精或氯胺苯（benzylammoniumchloride）（zephiran）清洗，注意不要缝合伤口。

（2）将病人严格隔离于较安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激。

严格消毒病人的排泄物等，防止唾液等污染。

（3）尽快开始疫苗的全程注射：

常用的狂犬病疫苗有四种：

羊脑组织灭活疫苗（森普尔氏疫苗）、鸭胚疫苗、乳动物脑组织灭活疫苗及组织培养疫苗。

前三者应用较久，均为最粗糙的生物制品，含有大量的非病毒抗原物质，能导致严重的甚至致死的并发症，如脑脊髓炎、脑膜炎等；其免疫原性低，故需注射较长时间。

因此目前多主张应用组织培养疫苗，如地鼠肾疫苗、胎牛肾疫苗、鸡胚细胞疫苗及人二倍体细胞疫苗等，其中以人二倍体细胞疫苗最好，不仅预防效果好，也无严重不良反应。

若既往已接种过全程其他狂犬病疫苗，则仅需注射一次即可。

中国目前生产的地鼠肾疫苗与之相似，值得广泛应用。

如果咬伤严重，有多处伤口或伤口在头、面、颈、手指者，在接种疫苗同时应注射抗狂犬病血清。

而合并使用抗狂犬病血清，血清的抗毒素可以及时中和体内的游离病毒，防止病毒扩散，相对的延长狂犬病的潜伏期，使机体有足够的时间产生自身的抗体，减少发病的机会。

使用抗狂犬病血清应做过敏试验。

因免疫血清能中和游离病毒，也能减少细胞内病毒繁殖扩散的速度，使潜伏期延长，争取自动抗体产生的时间，从而提高疫苗疗效。

应用抗狂犬病血清后可抑制自动抗体的效价和延缓其产生的时间，抗狂犬病血清注射的方法是一半肌肉注射，一半伤口周围浸润注射。

对与狂犬病病毒、病兽或病人接触机会较多的人员应进行感染前预防接种。

狂犬疫苗应分别在第0、3、7、14、28天各肌肉注射1针，共注射5针。

0是指注射第1针的当天，以后以此类推。

如果需注射抗狂犬病血清时，最好在使用疫苗的前一天或当天使用，并应在疫苗全程注射5针后的第10天、第20天再各加强注射1针。

注射狂犬疫苗和血清要及时、全程、足量。

（4）监护治疗应由经过免疫接种的医护人员完成。

病室要阴暗、避光，周围不要有噪声、流水声。

护理人员不要穿硬底鞋，不要摇动病床，取东西要轻拿轻放。

不要给患者吃有刺激性的食物。

对狂躁、痉挛患者可用镇静剂，如苯巴比妥（苯巴比妥钠）或地西泮，使其保持安静。

注意维持营养及水、电解质平衡，宜静脉滴注葡萄糖盐水、右旋糖酐40、血浆及补充钾和纠正酸碱平衡失调。

补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调；对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠药物等。

有脑水肿给脱水剂。

防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时气管切开给氧。

有心动过速、心律失常、血压升高时可用β受体阻滞剂或强心剂。

　（5）积极做好对症处理，防治各种并发症　　

A）神经系统　有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。

痉挛发作可予苯妥英、地西泮等。

脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。

　　B）垂体功能障碍　抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉补液，用垂体后叶升压素（Pitressin）。

　　C）呼吸系统　吸气困难者予气管切开，发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸，并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。

气胸者，施行肺复张术。

注意防止误吸性肺炎。

　　D）心血管系统　心律紊乱多数为室上性，与低氧血症有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。

低血压者予血管收缩剂及扩容补液。

心力衰竭者限制水分，应用狄高辛等强心剂。

动脉或静脉血栓形成者，可交换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象，应拨除静脉插管。

心动骤停者施行复苏术。

　　E）其他　贫血者输血，胃肠出血者输血、补液。

高热者用冷褥，体温过低者予热毯，血容量过低或过高者，应及时予以调整。