护理学基础知识总结.docx
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护理学基础知识总结
护理学基础知识总结
基础护理学
1.医院物理环境正常值室温保持在1822℃较为适宜且新生儿及老年病人
室温以保持在2224℃为佳。
病室湿度以50%60%为宜白天病室较理想的强度是3540分贝
2分级护理的适用对象.
3平车运送法注意推行中平车小轮端在前转弯灵活速度不可过快上下坡时患者头部应位于高处减轻患者的不适并嘱咐患者抓紧扶手保证患者安全。
4.舒适(comfort)指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。
不舒适(discomfort)指个体身心不健全或有缺陷生理、心理需求不能全部满足或周围环境有不良刺激身体出现病理改变身心负荷过重的一种自我感觉。
5卧位的分类主动卧位activelyingposition患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位并能随意改变卧床姿势称之为主动卧位。
见于轻症患者、术前及恢复期患者。
被动卧位passivelyingposition患者自身无力变换卧位躺卧于他人安置的卧位称之为被动卧位。
常见于昏迷、极度衰弱的患者。
被迫卧位compelledlyingposition患者意识清晰也有变换卧位的能力但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位称之为被迫卧位。
6..去枕仰卧位适用范围
(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。
采用去枕仰卧位头偏向一侧可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。
(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
采用此种卧位可预防颅内压减低而引起的头痛。
中凹卧位适用范围休克患者。
抬高头胸部有利于保持气道通畅改善通气功能从而改善缺氧症状抬高下肢有利于静脉血回流增加心输出量而使休克症状得到缓解。
屈膝仰卧位适用范围-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。
侧卧位适用范围1-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等2-预防压疮3-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。
采取半坐卧位可减少局部出血。
-心肺疾病引起呼吸困难的患者。
-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。
-疾病恢复期体质虚弱的患者。
采取半坐卧位使患者逐渐适应体位改变有利于向站、立位过渡。
端坐位适用范围-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。
俯卧位适用范围-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。
-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口不能平卧或侧卧的患者。
-胃肠胀气导致腹痛时。
采取俯卧位使腹腔容积增大可缓解胃肠胀气所致的腹痛。
头低足高位适用范围-肺部分泌物引流使痰易于咳出。
-十二指肠引流术有利于胆汁引流。
-妊娠时胎膜早破防止脐带脱垂。
-跟骨或胫骨结节牵引时利用人体重力作为反牵引力。
头高足低位适用范围-颈椎骨折患者作颅骨牵引时用作反牵引力。
-减轻颅内压预防脑水肿。
-颅脑手术后的患者。
膝胸卧位适用范围-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。
-矫正胎位不正或子宫后倾。
-促进产后子宫复原。
截石位适用范围-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。
-产妇分娩。
7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理采取半坐卧位由于重力作用部分血液滞留于下肢和盆腔使回心血量减少从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降胸腔容量扩大减轻腹腔内脏器对心肺的压力肺活量增加有利于气体交换使呼吸困难的症状得到改善。
腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理采取半坐卧位可使腹腔渗出液流入盆腔促使感染局限。
由于盆腔腹膜抗感染性较强而吸收较弱故可减少炎症扩散和毒素吸收减轻中毒反应。
同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。
腹部手术后患者取半坐卧位还可减轻腹部切口缝合处的张力缓解疼痛促进舒适并有利于切口愈合。
8.WTO推荐疼痛患者的三阶梯疗法第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。
-主要用于轻度疼痛的患者。
第二阶段-选用弱阿片类药。
主要适用于中度疼痛的患者。
第三阶段-选用强阿片类药。
用于重度和强烈癌痛的患者。
9.口腔护理的目的保持口腔清洁湿润预防口腔感染等并发症预防和减轻口腔异味消除牙垢增进食欲确保患者舒适观察口腔内的变化提供病情变化的信息。
10.口腔护理常用溶液0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。
0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。
口腔护理的注意事项-行口腔护理时对于昏迷患者禁止漱口以免引起误吸。
-观察口腔时对长期使用抗生素的患者应注意观察其口腔内有无真菌感染。
-檫拭过程中应注意使用的棉球不能过湿防止水分过多导致误吸。
注意勿将棉球遗留在口腔内。
11.压疮的分期Ⅰ期瘀血红润期此期为压疮初期身体局部组织受压血液循环障碍皮肤出现红、肿、热、痛或麻木解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ期炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死受压部位呈紫红色皮下产生硬结常有水泡形成极易破溃。
患者有疼痛感。
Ⅲ期浅度溃疡期全层皮肤破坏可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死形成溃疡,疼痛感加重。
Ⅳ期坏死溃疡期为压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展可深达骨面。
脓液较多坏死组织发黑脓性分泌物增多有臭味严重者细菌入血易引起脓毒败血症造成全身感染危及生命。
压疮的护理局部伤口护理瘀血红润期重点是去除致病原因防止压疮继续发展炎性浸润期重点是保护皮肤防止感染发生。
方法紫外线、红外线照射治疗浅度溃疡期1此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥2以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面每日12次每次1015分钟3还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗坏死溃疡期1此期应清洁疮面去除坏死组织保持引流通畅促进肉芽组织生长2采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一12睡眠各期的特点。
13.关节活动范围ROM:
是指根据每一特定关节可活动的范围通过运用主动或被动的练习方法维持关节正常的活动度恢复和改善关节功能的锻炼方法。
等长练习可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的因不伴明显的关节运动又称静力练习。
等张练习指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼同时也锻炼肌肉收缩。
因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。
14.骨骼肌肉状态肌力分为六级0级完全瘫痪肌力完全丧失。
1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。
2级肢体可移动位置但不能抬起。
3级肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级能做对抗阻力的运动但肌力减弱。
5级肌力正常。
机体活动功能分为五级0级完全能独立可自由活动。
1级需要使用设备或器械。
2级需要他人的帮助监护和教育。
3级既需要帮助也需要设备和器械。
4级完全不能独立不能参加活动。
15医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。
包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。
不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染医院感染的类型外源性感染又称可预防性感染或交叉感染病原体来自病人体外。
内源性感染又称难预防性感染或自身感染病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。
清洁cleaning是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。
消毒(disinfection)是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物其目的是使消毒的对象达到无害化。
灭菌(sterilization)是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。
无菌技术aseptictechnique指在医疗、护理操作过程中防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。
隔离(isolation)将传染源、高度易感人群安置在指定地点暂时避免和周围人群接触16.隔离原则隔离标志明确卫生设施齐全进出隔离室符合要求分类处理隔离室内物品每日消毒隔离室环境加强隔离患者心理护理掌握解除隔离的标准加强终末消毒处理病人、个人用物、病室单位。
隔离种类及措施
17.体温正常值口温36.3~37.2℃肛温36.5~37..7℃腋温36.0~37.0℃体温过高(hyperthermia发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高超过正常范围称体温过高。
发热临床分级口温低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热41℃以上热型稽留热constantfever体温持续在3940℃达数天或数周24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。
弛张热(remittentfever)体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病。
间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至39℃以上持续数小时或更长然后下降至正常或正常以下经过一个间歇又反复发作即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。
不规则热(irregularfever)发热无一定规则且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热。
临床表现体温上升期表现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。
特点产热>散热。
高热持续期产热和散热在较高水平趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期大量出汗、皮肤潮湿。
18.体温过高的护理措施降温方法物理降温包括局部全身和药物降温。
降温后30分钟测体温。
-加强病情观察生命体征伴随症状原因及诱因治疗效果出入量、体重。
--补充营养和水份流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化多饮水每日3000ml。
促进患者舒适休息1高热者绝对卧床休息低热者适当休息2口腔护理晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染3皮肤护理保持皮肤清洁及时更换衣服、床单防止压疮等4室温适宜环境安静空气流通。
心理护理1体温上升期了解心理反应给予精神安慰2高热持续期解除身心不适满足合理要求3退热期清洁卫生补充营养。
19体温测量注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下出汗较多者肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量若患者不慎咬破体温计首先应及时清除玻璃碎屑再口服蛋清或牛奶避免影响体温测量的各种因素20.心动过速成人脉率100次/分心动过缓成人脉率60次/分脉搏短绌(pulsedeficit)指单位时间内脉率少于心率见于心房纤颤绌脉越多心律失常越严重病情好转绌脉可以消失。
奇脉(paradoxicalpulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎21.高血压指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
低血压血压低于9060mmHg血压测定注意事项对需密切观察血压者应做到四定即定时间、定部位、定体位、定血压计袖袋缠的太松充气后呈气球状有效面积变窄血压值偏高缠的太紧未注气已受压血压值偏低。
22.潮式呼吸又称陈-施呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快然后再由深快转为浅慢在经历一段呼吸暂停5~20秒后又开始重复以上过程的周期性变化其形态犹如潮水起伏。
产生机制由于呼吸中枢的兴奋性降低只有当缺氧严重二氧化碳积聚到一定程度才能刺激呼吸中枢使呼吸恢复或加强当积聚的二氧化碳呼出后呼吸中枢有失去有效的兴奋呼吸又再次减弱而暂停从而形成了周期性变化。
间断呼吸又称毕奥呼吸。
指有规律的呼吸几次之后忽然停止呼吸间隔一段时间后有开始呼吸。
如此反复交替。
23吸痰法【注意事项】吸痰前检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔防止呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时可配合叩击蒸气吸入、雾化吸入提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒不得超过2/3每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧。
缺氧程度的判断1轻度缺氧血症PaO2(kPa)6.67SaO2(%)80无发绀无需给氧。
2中度低氧血症PaO2(kPa)4~6.67SaO2(%)60~80发绀呼吸困难需氧疗。
(3)重度低氧血症PaO2(kPa)4SaO2(%)60显著发绀呼吸困难三凹症。
是氧疗的绝对适应证。
24.鼻导管给氧法中鼻导管插入长度是鼻尖至耳垂的23急性肺水肿用20%~30%乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力使肺泡泡沫破裂消散改善肺部气体交换。
氧疗副作用氧浓度>60%持续时间>24h1氧中毒肺实质改变症状胸骨下不适、疼痛、灼热感呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳2肺不张3呼吸道分泌物干燥症状4晶状体后纤维组织增生5呼吸抑制
25.冷、热疗法-是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张改变机体各系统体液循环和新陈代谢达到治疗目的的方法。
冷疗法目的1.减轻局部充血或出血用于局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术后、鼻出血等2.减轻疼痛用于急性损伤初期、牙痛、烫伤3.控制炎症扩散用于炎症早期4.降低体温用于高热、中暑禁忌-血液循环障碍-慢性炎症或深部化脓病灶-组织损伤、破裂-对冷过敏-昏迷、感觉异常、年老体弱慎用热疗法目的1.促进炎症的消散和局限2.减轻疼痛3.减轻深部组织充血4.保暖与舒适
26.脂溶性维生素VitA维持正常夜视功能保持皮肤与粘膜的健康增强机体免疫力促进生长发育动物肝脏、鱼肝油、奶制品、禽蛋类、有色蔬菜及水果等VitD调节钙磷代谢促进钙磷吸收海鱼及动物肝脏、蛋黄、奶油体内转化。
水溶性维生素VitB1构成辅酶TPP参与糖代谢过程影响某些氨基酸与脂肪的代谢。
27,医院饮食包括基本饮食治疗饮食和试验饮食。
试验饮食是指在特定的时间内通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。
鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。
28.鼻饲法插管长度一般为前额发际指标胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。
确认胃管插入胃内的方法1在胃管末端连接注射器抽吸能抽出胃液。
2置听诊器于患者胃部快速经胃管像胃内注入10ml空气听到气过水声。
3将胃管末端置于盛水的治疗碗中无气泡逸出。
要素饮食elementaldiet是一种化学组成明确的精制食品含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。
29异常排尿的评估多尿(polyuria)指24h尿量超过2500ml少尿(oliguria)指24h尿量少于400ml—无尿或尿闭指24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者膀胱刺激征表现为尿频、尿急、尿痛尿潴留指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。
尿失禁。
30尿潴留患者的护理心理护理提供隐蔽的排尿环境调整体位和姿势利用条件反射诱导排尿热敷、按摩健康教育必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等。
经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术尿失禁患者的护理皮肤护理外部引流重建正常的排尿功能病情许可分时间段多饮水定时给予便器协助排便指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼对长期尿失禁的患者可行导尿术留置导尿术心理护理安慰支持使其树立恢复健康的信心。
导尿术catheterization是指在严格无菌操作下用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。
注意对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者第一次放尿不得超过1000ml。
防止血尿和虚脱的发生为女患者插尿管时如导尿管误入阴道应另换无菌导尿管重新插管。
留置导尿管患者的护理1.防止泌尿系统逆行感染的措施:
1保持尿道口清洁。
2每日定时更换集尿袋,3每周更换导尿管1次,2.鼓励患者多饮水达到自然冲洗尿路的目的。
3.训练膀胱反射功能可采用间歇性夹管方式。
4.注意患者的主诉并观察尿液情况常用防腐剂及用法甲醛1作用防腐和固定尿中有机成分。
2用法每30ml尿液加40%甲醛液1滴。
浓盐酸1作用保持尿液在酸性环境中防止尿中激素被氧化。
2用法24h尿中共加510ml。
—甲苯1作用保持尿液中的化学成分不变。
常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。
2用法第一次尿液倒入后每100ml尿液加0.5%1%甲苯2ml使之形成薄膜覆盖于尿液表面防止细菌污染。
如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml。
31便秘正常的排便形态改变排便次数减少排出过干过硬的粪便且排便不畅、困难灌肠法(enema)将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养达到确定诊断和治疗目的的方法。
大量不保留灌肠【目的】解除便秘、肠胀气。
清洁肠道。
为肠道手术、检查或分娩作准备。
稀释并清除肠道内的有害物质减轻中毒。
灌入低温液体为高热患者降温。
灌肠溶液常用0.1%0.2%的肥皂液生理盐水。
成人每次用量为5001000ml小儿200500ml。
溶液温度一般为3941℃降温时用2832℃中暑用4℃。
注意为肝昏迷患者灌肠时禁用肥皂水。
小量不保留灌肠法“1、2、3”溶液50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml甘油50ml加等量温开水各种植物油120180ml。
溶液温度为38℃保留灌肠注意慢性细菌性痢疾病变部位在直肠或乙状结肠取左侧卧位。
阿米巴痢疾病变部位多为回盲部取右侧卧位。
32给药途径的吸收顺序-除动、静脉注射药液外其他吸入>舌下含化>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤注意健胃药宜在饭前服助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服催眠药在睡前服驱虫药宜在空腹或半空腹服用;某些磺胺类药物服药后要多饮水;服强心甙类药物需加强对心率节律的监测;抗生素及磺胺类药物应准时服药.32注射给药法将无菌药液或生物制剂注入体内的方法.33青霉素过敏性休克【急救措施】1立即停药协助患者平卧报告医生就地抢救。
2立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml小儿剂量酌减。
症状如不缓解可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml直至脱离危险期。
3给予氧气吸入改善缺氧症状。
呼吸受抑制时应立即进行口对口人工呼吸并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。
有条件者可插入气管导管借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。
喉头水肿导致窒息时应尽快施行气管切开。
4根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或将琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药物。
5静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。
如血压仍不回升可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
6若发生呼吸心跳骤停立即进行复苏抢救。
7密切观察病情记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化不断评价治疗与护理的效果为进一步处置提供依据。
34.静脉输液的目的补充水分及电解质增加循环血量改善微循环供给营养物质输入药物治疗疾病。
输液时间小时=液体总量ml×点滴系数每分钟滴数×60溶液不滴针头滑出血管外另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置针头阻塞更换针头另选静脉穿刺压力过低抬高输液瓶的位置静脉痉挛局部热敷35静脉输血bloodtransfusion是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法库存血在4℃保存2~3周。
大量使用可能引起酸中毒和高血钾的发生。
输血前准备1备血2取血“三查八对”详细检查三查查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好八对对姓名、床号、住院号、血袋瓶号储血号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量3取血后注意4核对5知情同意36心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因导致呼吸、心跳停搏必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。
呼吸心脏骤停的临床表现1突然面色死灰、意识丧失2大动脉搏动消失3呼吸停止4瞳孔散大5皮肤苍白或发绀5伤口不出血37洗胃法【目的】1-解毒2-减轻胃粘膜水肿3-手术或某些检查前的准备38濒死即临终指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后虽然意识清醒但病情加速变化各种迹象显示生命即将终结。
医学上将死亡一般分为三期濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。
临终关怀(hospicecare)又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。
临终关怀是指由社会各层次护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。
39医嘱的种类长期医嘱有效时间在24小时以上至医生注明停止后医嘱方才失效。
临时医嘱有效时间在24小时内应在短时间内执行一般只执行一次—备用医嘱根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种