神经病学授课课件.docx
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神经病学授课课件
神经病学
第一章绪论
1、神经病学（neurology）：
是指临床神经病学，是内科学派生出来的一个分支，是研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、治疗、预后以及预防的一门科学。
2、神经系统损害后表现为运动、感觉、反射、意识障碍等功能障碍，如脑出血导致的偏瘫等。
（需特别指出，骨骼肌病变也导致瘫痪等症状，如重症肌无力，这部分病也属于神经病学范畴。
）
3、精神病是指在致病因素作用下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度的障碍。
4、神经症状的分类：
缺损症状（脑血管病）刺激症状（肿瘤、腰凸）
释放症状（锥体束征、强笑强哭）休克症状（脑休克、脊髓休克）
治疗原则：
治愈（脑炎、脑膜炎、GBS）、缓解（EPI,PD,MS）、对症（AD,OPCA,ALS）
第2章
第1节大脑半球主要部位损害的表现
1、额叶
中央前回（运动中枢）:
单瘫（破坏性）,局部抽搐（刺激性）
额中回后部（侧视中枢）:
核上性眼肌麻痹
额叶前部：
智力,精神,情感
④额下回后部（运动性言语中枢）：
运动性失语
⑤旁中央小叶：
截瘫,感觉障碍,尿潴留
2、顶叶
中央后回（感觉中枢）：
单肢型感觉障碍
侧角回（阅读中枢）：
失读,古茨曼（Gerstmann）综合征：
左右失认;手指失认;失写;失算
右侧顶叶：
体象障碍:
1）病觉缺失，2）自体认识不能，3）幻肢症.
3、颞叶
左侧颞上回后部（感觉性言语中枢）：
损害时出现感觉性失语。
左侧颞中下回后部（命名中枢）：
命名性失语（健忘性失语）。
颞叶前部（嗅觉中枢）：
颞叶癫痫（钩回发作）
4、枕叶视觉中枢：
破坏性病变：
对侧同向偏盲或象限盲（有黄斑回避，对光反射不消失）。
刺激性病变：
幻视发作
第三节颅神经
Ⅰ嗅神经（olfactorynerve）
双极神经元（嗅粘膜）→嗅神经（约20个分支）→筛板→绣球→嗅束→外侧嗅纹→嗅中枢（钩回、海马回、杏仁核）
※Ⅱ视神经（opticnerve）
1、解剖生理：
圆柱（锥）细胞（视网膜）→神经节细胞→视神经→视交叉（鼻侧半交叉、颞侧半不交叉）→视束→外侧膝状体→内囊后肢→视辐射→枕叶视中枢（距状裂两侧楔回、舌回）
2、临床症状：
⑴视力及视野缺损：
有定位价值
①视神经：
同侧单眼盲，见于球后视神经炎，视网膜或视神经缺血等
②视交叉：
双颞侧偏盲，见于垂体瘤、颅咽管瘤等
③视束：
对侧同向偏盲
④视辐射：
全部：
对侧同向偏盲，上部：
对侧同向下象限偏盲（顶叶肿瘤），下部：
对侧同向上象限偏盲（颞叶肿瘤）
⑤枕叶视中枢：
对侧同向偏盲，伴黄斑回避现象
▪黄斑回避（macularsparing）：
偏盲侧光反射仍存在，同侧视野的中心部常保存，称黄斑回避。
▪黄斑回避现象是中枢性偏盲的特点。
原因可能是黄斑区纤维分布在双侧枕叶视中枢。
⑵视乳头异常：
了解。
①视乳头水肿：
视乳头充血、边界模糊、生理凹陷消失、静脉淤血、重时可见视乳头及视网膜出血
②视网膜出血：
视乳头隆起、边缘消失、视乳头周围及视网膜上有出血
③高血压眼底改变：
动脉硬化明显、反光强、银丝样、静脉充血不明显、有动静脉交叉压迹
④视神经萎缩：
视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚
※Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，动眼、滑车、外展神经
（OculomotorN.TrochlearN.AbducentN.）
1、解剖生理：
（1）Ⅲ核（中脑上丘平面）
各亚核：
上睑提肌：
睁眼上直肌：
上视内直肌：
内收
下直肌：
下视下斜肌：
上外视
E-W核（III核上端）：
瞳孔括约肌（眼内肌）：
缩瞳、睫状肌（眼内肌）：
厚晶
（2）Ⅳ核（中脑上丘平面，III核下）：
上斜肌：
下外视
（3）Ⅵ核（桥脑中部背面中线两侧面丘）：
外直肌：
外展
2、临床常用术语：
⑴▪眼内肌：
来自动眼神经E-W核的副交感神经支配的瞳孔括约肌（使瞳孔缩小）和睫状肌（使晶体变厚），以及来自颈上神经结的交感神经支配的孔开大肌（使瞳孔散大）叫眼内肌，是不随意运动的肌肉。
▪眼外肌：
上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌和下斜肌等支配眼球运动的肌肉叫眼外肌。
是随意运动的肌肉。
⑵复视：
当某个眼外肌瘫痪时，双眼球不能协同地向麻痹肌收缩的方向运动，并出现视物成双，称复视（diplopia）。
⑶瞳孔对光反射：
普通光线下，瞳孔直径：
3-4mm，瞳孔括约肌
瞳孔开大肌，﹤2mm：
瞳孔缩小，﹥5mm：
瞳孔散大。
▪光线刺激瞳孔引起的瞳孔缩小反射叫瞳孔对光反射,其传导经络是：
视网膜→视神经→视交叉→中脑顶盖前区→E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
（上述经路任何一处损害均可引起光反射丧失和瞳孔散大。
）
⑷调节反射（集合反射）：
指双眼同时注视近物时双眼汇聚、瞳孔缩小的反应。
其反射经络尚不明确，可能是视中枢到中脑的纤维分别与E-W核及双侧内直肌核相联系。
⑸Horner氏征：
颈上交感神经经路损害可引起同侧：
瞳孔缩小、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球内陷（眼眶肌麻痹）、面部汗少。
3、眼肌麻痹的临床表现及分类：
⑴周围性眼肌瘫痪（peripheralophthalmoplegia）：
是指眼球运动神经损害引起的眼肌瘫痪。
①动眼神经麻痹：
上睑下垂、外斜视、复视、眼球不能向上、向内、向下运动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。
②滑车神经麻痹：
导致上斜肌麻痹，表现为眼球向下外方运动受限、伴复视。
单独麻痹少见。
③外展神经麻痹：
导致外直肌麻痹，表现为内斜视、复视，眼球不能向外转动
④Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ联合损害：
较多见，当累及海绵窦、眶上裂时常出现联合损害，表现为上睑下垂、眼球固定中央位、各方向运动不能、复视、瞳孔散大、光反应消失。
（海绵窦血栓形成或血栓性海绵窦炎）
⑵核性眼肌麻痹（nuclearophthalmoplegia）
部位：
眼球运动核本身
特点：
常累及邻近结构如锥体束和三叉神经节
临床特征：
交叉瘫。
如：
Weber综合征、Millard-Gubler综合征
⑶中枢性（核上性）眼肌麻痹（supranuclearophthalmoplegia）
部位：
皮层侧视中枢（额中回后部第8区），为双眼水平同向运动中枢。
临床特征：
对侧侧视麻痹。
破坏性病变时（如脑出血），双眼向病灶对侧凝视麻痹即双眼向病灶侧共同偏视；
刺激性病变时（如肿瘤、癫痫），双眼向病灶对侧共同偏视；
（双眼同时受累，单眼不考虑无复视反射性运动仍保留）
⑷核间性眼肌麻痹（Intranuclearophthalmoplegia）（自学）
Ⅴ三叉神经（trigeminalnerve）混合性神经
1、解剖生理
（1）感觉：
眼支、下颌支、上颌支→三叉神经半月节→Ⅴ感觉主核（触觉）、Ⅴ脊束核（痛温觉）→发出纤维交叉至对侧→三叉丘系→丘脑腹后内侧核→内囊→中央后回（感觉中枢）
角膜反射（cornealreflex）:
用捻成细束的棉签轻触角膜外缘，正常表现为双眼的瞬目动作。
反射通路：
角膜→眼支→V感觉主核→面神经→眼轮匝肌
（2）运动通路：
中央前回→皮质脑干束→内囊→双侧支配脑桥三叉神经运动核→卵圆孔出颅→与下颌支同行→支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内外肌）
※Ⅶ面神经（facialnerve）
1、解剖生理：
双侧皮质脑干束→面神经核上部↘
对侧皮质脑干束→面神经核下部↗面神经→内耳孔→鼓索支→舌前2/3味觉
面神经管→膝状神经节（面神经管内）→出茎乳孔→
↗核上部：
上面部表情肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）面部表情肌
↘核下部：
下部表情肌（颊肌、口轮匝肌）
面神经功能：
皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨。
2、临床症状：
下神经元损伤所致的周围性面瘫：
（病灶同侧）是指面神经核及其面神经本身受损所导致的面部肌肉的麻痹，表现为：
患侧额纹变浅、闭目无力或不能、患侧鼻唇沟变浅、示齿口角牵向健侧,鼓腮病侧漏气。
（膝状神经节受损：
Huntsyndrome亨特综合征）
上神经元损伤所致的中枢性面瘫：
（病灶对侧）由于面神经核下部仅受对侧皮质脑干束支配，故中枢病变引起对侧鼻唇沟变浅、示齿口角牵向病侧、口角低垂、示齿口角牵向病侧、鼓腮健侧漏气。
也就是说眼裂以下的面部表情肌瘫痪，而皱额眉及闭目良好。
Ⅷ前庭蜗神经（vestibulocochlearnerve）（了解）
听神经分为蜗神经和前庭神经，均为感觉神经。
1、蜗神经
（1）解剖生理：
Corti器→内耳螺旋神经节→蜗神经→内听道→蜗神经前、后核（脑桥尾端）→双上升→外侧丘系→内侧膝状体→内囊→听辐射→颞横回（听觉中枢）
（2）临床症状：
a耳聋（deafness）：
传导性耳聋：
由外耳或中耳疾病引起,如中耳炎、鼓膜穿孔。
神经性耳聋：
由耳蜗（有复聪）或蜗神经（无复聪）病变引起，前者如迷路炎、美尼尔；后者如听神经瘤。
混合性耳聋：
二者均有，见于老年性耳聋等。
b耳鸣（tinitus）：
指患者主观听到持续的声响。
是由于感音器或其传导经路受病变的刺激所引起。
一般来说，低音调的耳鸣是传导经路的病变；高音调的耳鸣是感音器的病变。
c听觉过敏（hyperacusis）:
声音呈病理性增强，常见于面神麻痹。
2、前庭神经：
（1）解剖生理
内耳前庭器（三个半规管）→前庭神经节→前庭神经→内耳孔（与蜗神经伴行）→前庭神经核群（内侧核、外侧核、上核、脊髓核）→前庭小脑束→小脑绒球及小结、
前庭脊髓束→脊髓前角细胞、
内侧纵束→Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经
前庭功能：
感受身体及头部在空间的移动，反射性调节身体平衡。
（2）临床症状：
a眩晕（vertigo）：
为一种运动性幻觉，是机体对空间关系的定向感觉障碍，为机体感觉周围物体或自身在旋转或摇晃的感觉，常伴恶心、呕吐。
分为周围性眩晕和中枢性旋晕：
周围性眩晕由内耳前庭器及前庭神经颅外段引起，症状较重，持续时间较短，见于前庭神经炎、美尼尔病等。
中枢性旋晕由前庭神经颅内段、前庭神经核、及其中枢连络径路病变引起，症状较轻，持续时间较长，见于V-BA供血↓、脑干肿瘤等。
b平衡障碍：
平衡障碍主要表现为步态不稳、摇晃、易向患侧倾斜，Romberg（+）等
c眼球震颤：
眼球不自主、有节律的、短促的来回震荡。
有快、慢相之分，以快相作为眼震的方向来描述。
可以分为水平性眼震、垂直性眼震、旋转性和混合性眼震。
※Ⅸ、Ⅹ，舌咽神经、迷走神经（GlossopharyngealandVagusNerves）
1、解剖生理：
大脑皮层→双侧皮质脑干束→疑核→舌咽神经→茎突咽肌（提高咽穹隆）
迷走神经→软腭、咽、喉部肌肉（软腭活动、吞咽、构音功能及咽反射）。
2、临床症状：
受损后声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，咽部感觉丧失，咽反射消失。
（1）舌咽神经、迷走神经损伤
一侧受损症状较轻，表现为：
①病侧软腭不能上提，
②悬雍垂偏向健侧，
③病侧咽反射消失。
二侧受损则症状较重，表现为：
①双侧软腭均不能上抬或活动受限，
②悬雍垂居中，
③双侧咽反射消失。
（2）延髓麻痹（球麻痹）
真性球麻痹：
由于舌咽、迷走神经核或其发出的神经受损引起的上述症状叫做真性球麻痹，一般病变在延髓。
假性球麻痹：
双侧大脑皮层运动区或双侧皮质脑干束病变（如两侧基底节梗塞）也可以导致声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，但是由于延髓本身没有病变，故咽部感觉正常、咽反射存在。
这种临床综合征叫做假性球麻痹。
※真、假球麻痹的鉴别
特征真性球麻痹假性球麻痹
共同点
声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难
不
同
点
病变部位
下颌反射
咽反射
强哭强笑
舌肌萎缩
双椎体束征
脑干释放征
舌咽、迷走神经核或神经（一侧或两侧）
正常
消失
无
可有
无
无
双侧皮质脑干束
亢进
存在
有
无
常有
有
Ⅺ副神经（Accessorynerve）
1、解剖生理：
双侧皮质脑干束→延髓疑核→延髓支→喉返神经→声带
颈髓1→5节前柱外侧群细胞→脊髓支→胸锁乳突肌（向对侧转头）、斜方肌（同侧耸肩）
2、临床症状：
一侧副神经病变，病侧肩下垂、耸肩不能、向对侧转头不能，病侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩。
※Ⅻ舌下神经（Hypoglossalnerve）
1、解剖生理：
对侧皮质脑干束→舌下神经核→舌下神经→舌肌（颏舌肌→伸舌，舌骨舌肌→缩舌）
2、临床表现：
（1）一侧舌下神经病变导致周围性舌瘫，伸舌偏向病灶侧，常伴舌肌萎缩。
（2）一侧大脑皮质或皮质脑干束病变导致中枢性舌瘫，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩。
中枢性、周围性舌瘫鉴别
中枢性舌瘫
周围性舌瘫
伸舌偏斜
舌肌萎缩
病变部位
病灶对侧
无
皮质脑干束
病灶侧
有
舌下神经核或舌下神经
※※小结：
1、Ⅲ、Ⅳ→中脑、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ→桥脑、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ→延髓
2、Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ→纯感觉神经
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ→纯运动神经
Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ→混合神经
3、面神经核下部、舌下神经核仅受对侧皮质脑干束的支配，其余是双侧支配。
4、重点：
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ；光反射经路；动眼神经麻痹的临床表现；中枢性面瘫、舌瘫的鉴别；真假性球麻痹的鉴别。
第七节感觉系统（Sensorysystem）
1、感觉（sensory）：
是各种形式的刺激作用于感受器后在人脑中的直接反映。
2、感觉分类:
特殊感觉：
嗅觉、视觉、味觉、听觉。
一般感觉：
根据接受刺激的感受器不同分为：
1）浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：
痛、温、触觉
2）深感觉（肌肉、肌腱、关节）：
运动觉、位置觉、振动觉
3）复合感觉（皮层感觉）：
实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉
一、感觉传导经路
1、痛觉、温度觉的传导径路：
皮肤、粘膜（感觉神经末梢感受器）→后根神经节→中枢支入脊髓上升2-3个节段→脊髓后角细胞→脊髓前联合（交叉到对侧）→脊髓丘脑侧束→丘脑腹后外侧核→内囊后肢→放射冠→大脑皮层中央后回
2、触觉的传导径路：
皮肤→后根神经节→中枢支进入脊髓后分2条通路传导：
→①进入后索与深感觉传导通路相同
→②进入脊髓后角→前联合（交叉）→脊髓丘脑前束→腹后外侧核丘脑→内囊后肢→放射冠→大脑皮层中央后回
3、深感觉的传导经路：
肌肉、肌腱、关节→后根神经节→后根→薄束、楔束→薄束核、楔束核→发出纤维交叉到对侧上升→内侧丘系→丘脑腹后外侧核→内囊后肢→中央后回
※※小结：
1、深浅感觉均由3个向心的感觉神经元互相连接组成。
2、第二级神经元发出的纤维都是交叉的，但部位（高度）不同。
3、感觉中枢与外周的关系都是交叉的
二、节段性感觉支配
1、每一脊髓后根（脊髓节段）支配一定的皮肤区域，该区域称皮节，这种节段性支配的现象叫节段性感觉性支配。
2、皮节数共31个=神经根数即C8、T12、L5、S5、Co1。
3、节段性感觉支配在胸段最为明显。
代表性的体表标志有：
胸4→乳头胸2→胸骨角
胸7→肋弓胸7→肋弓
胸10→脐胸12、腰1→腹股沟
4、一个神经根对应一个皮节，但一个皮节通常由三个神经根重叠支配，因此，确定脊髓损伤的上界应比查到的感觉平面高1~2个节段。
三、脊髓内感觉传导束的排列层次
脊髓丘脑束外侧部传导来自下部（腰骶）节段的感觉，而内侧部传导来自上部（颈胸）节段的感觉。
与锥体束的排列相同。
传导深部感觉的后索纤维的排列恰巧相反，来自下部节段的后纤维（薄束）在内侧，来自上部节段的纤维（楔束）在外侧。
这种传导束的排列层次的不同，对脊髓病变，尤其是髓内与髓外肿瘤的鉴别有重要意义。
四、感觉障碍的临床分类
1、刺激性症状：
感觉传导径路刺激性病变引起的症状。
包括：
（1）感觉过敏（hyperesthesia）：
轻微的刺激却引起强烈的感觉。
（2）感觉到错（dysesthesia）：
非疼痛性刺激却诱发出疼痛的感觉，冷觉当作热觉刺激。
（3）感觉过度（hyperpathia）：
感觉刺激域增高，当刺激达到一定的域值时，可产生一种强烈的、定位不明确的不适、难受的感觉，且持续一定的时间才消失。
常见于丘脑及周围神经损害。
（4）感觉异常（paraesthesia）：
是指没有外界刺激的情况下出现异样感觉，如麻木感、针刺感、冷热感、蚁走感、肿胀感、电击感、束带感、发痒感等。
（5）疼痛：
是一种主观感受，依病变部位及疼痛特点可分为：
⑴局部疼痛（localpain）：
是病变部位的局限性疼痛，如神经炎所致的局部神经痛。
⑵放射性疼痛（radiatingpain）：
神经干、神经根、或中枢神经刺激性病变时，疼痛不仅发生在刺激局部，而且扩展到受累感觉神经的支配区。
如神经根受肿瘤或凸出的椎间盘压迫时。
⑶扩散性疼痛（spreadingpain）：
疼痛由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛，如手指远端的挫伤可引起整个上肢的疼痛。
⑷牵涉性疼痛（referedpain）：
内脏疾病所产生的疼痛可以扩散到相应的体表节段，如胆囊炎时胆囊区的疼痛可以放射到右肩。
这是由于内脏和皮肤的传入纤维都汇集到脊髓后角细胞。
实为扩散性疼痛的一种。
2、抑制性症状；
感觉传导经路破坏性病变引起的感觉减退或缺失。
根据严重程度不同可分为：
完全性感觉缺失：
同一部位各种感觉均缺失。
分离性感觉障碍：
同一部位内只有某种感觉缺失，而其他感觉保存。
五、感觉障碍的定位诊断
1、末梢型：
肢体远端对称性感觉缺失，呈手套、袜套型分布，见于多发性神经病。
2、神经干型：
感觉障碍局限于一周围神经支配区，如尺神经损伤出现前臂尺侧及４、５指分布区的感觉障碍。
神经根或神经丛受损时可引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。
3、后根型：
单侧节段性完全性感觉障碍
一侧脊神经根病变（如髓外肿榴）常出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根部位的放射性疼痛，称根性疼痛。
如椎间盘脱出时的局部疼痛。
4、髓内型：
（1）后角型：
单侧节段性分离性感觉障碍
（2）后索型：
深感觉障碍和精细触觉障碍，感觉性共济失调
（3）侧索型：
病变对侧平面以下痛温觉缺失而触觉和深感觉保存（分离性感觉障碍）
（4）前连合型：
见于脊髓中央部的前连合病变（如脊髓空洞症及髓内肿瘤早期），表现为双侧对称性节段性分离性感觉障碍。
（5）脊髓半离断型：
脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）:
见于髓外肿瘤早期和脊髓外伤，表现为病变平面以下同侧深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧痛、温度觉障碍。
（6）脊髓横贯性损害：
见于急性脊髓炎等，表现为病变水平以下各种感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。
（7）马尾圆锥型：
肛周和会阴部呈马鞍状感觉缺失马尾病变出现后根型感觉障碍和根痛
5、脑干型：
见于延髓病变，如WallenbergSyndromefromPICA闭塞，因损害了同侧的三叉神经脊束核及对侧交叉过来的脊髓丘脑束，产生同侧面部及对侧偏身的痛、温度觉缺失，并伴有其它结构受类的症状和体征。
6、丘脑型：
一侧桥脑、中脑、丘脑及内囊等处的均可导致对侧偏身（包括面部）的感觉障碍，常伴有肢体瘫痪或面舌瘫。
丘脑病变常伴有比较严重的自发性疼痛和感觉过度。
7、内囊型：
内囊病变可引起“三偏”。
8、皮质型：
因大脑皮质感觉区范围广，病变一般只损害其中的一部分，故常表现为对侧的一个上肢或下肢的感觉障碍，其特点是有复合感觉的障碍（如实体觉、图形觉、定位觉等）
第2章第六节运动系统（Motorsystem）
运动是指骨骼肌的活动，大脑皮质运动区是随意运动的中枢，但精确、协调的运动必须有锥体外系统、小脑的参与，故运动系统由以下四个部分组成：
上运动神经元（uppermotorneuron）下运动神经元（lowermotorneuron）锥体外系统④小脑系统
一、
1、解剖生理：
上运动神经元（锥体系统）：
是指大脑额叶中央前回运动区第五层的巨锥体细胞（Betzcell），及其下行轴突形成的纤维称锥体束（包括皮质脊髓束和皮质脑干束）。
上运动神经元支配下运动神经元的运动功能。
下运动神经元：
是指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。
2、运动传导路：
大脑皮层→锥体束（包括皮质脑干束和皮质脊髓束）→放射冠→内囊
→皮质脑干束：
→在脑干交叉至对侧→颅神经运动核→颅神经。
皮质脊髓束：
→大脑脚底中3/5→脑桥基底部→延髓交叉
→大部分纤维交叉至对侧→皮质脊髓侧束→脊髓前角细胞→前根→周围神经→肌肉
少部分不交叉继续在同侧下行→皮质脊髓前束
二、瘫痪
3、瘫痪（paralysis）：
是指随意运动的障碍，表现为肌力的减退或消失。
（1）按瘫痪的原因可分为：
神经源性瘫痪：
由运动神经元或周围神经病变所致的瘫痪。
肌源性瘫痪：
因肌肉本身病变所致的瘫痪。
神经肌肉接头性
（2）按瘫痪的分布可分为：
单瘫（monoplegia）→指某一肢体的瘫痪
截瘫（paraplegia）→双下肢的瘫痪
四肢瘫→四肢均瘫痪
④偏瘫（hemiplegia）→一侧上下肢瘫痪
⑤交叉性瘫痪（crossedhemiplegia）→一侧颅神经瘫痪，另一侧肢体瘫痪
（3）按瘫痪的特点可分为：
痉挛性瘫痪（spasticparelysis）:
又称：
上运动神经元性瘫痪，中枢性瘫痪，硬瘫
弛缓性瘫痪（flaccidparelysis）：
又称：
下运动神经元性瘫痪，周围性瘫痪，软瘫
上、下运动神经元瘫痪的鉴别
上运动神经元瘫痪
（中枢性瘫痪）
下运动神经元瘫痪
（周围性瘫痪）
1、瘫痪分布
2、肌张 力
3、腱反 射
4、病理反射
5、肌萎 缩
6、肌电 图
整个肢体（单瘫、偏瘫、截瘫）
增高
增强
＋
无或轻度废用性
神经传导正常、无失神经电位
以肌群为主
降低
减低或消失
－
显著且早
神经传导异常、有失神经电位
4、上下运动神经元瘫痪的定位诊断
（1）皮层（cortex）：
因中央前回运动区为一条长带，局限性破坏性病变仅损伤其一部分，故多引起对侧肢体的单瘫。
可合并对侧中枢性面瘫，大范围病灶也可造成对侧偏瘫。
当病变为刺激性时（如肿瘤）可导致对侧躯体相应部位出现局限性阵发性抽搐。
（2）放射冠（皮层下白质）：
皮层与内囊之间的投射纤维形成放射冠。
病变后的临床表现与皮层相似。
（3）内囊（internalcapsule）：
内囊是锥体束纤维最为集中的部位，病损后导致对侧偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫。
常伴有对侧偏身感觉障碍，有时还伴有偏盲。
合称“三偏”征。
内囊（internalcapsule）：
内囊是锥体束纤维最为集中的部位，病损后导致“三偏”综合征：
（１）病灶对侧中枢性偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫，
（２）病灶对侧偏身包括面部感觉障碍，
（３）病灶对侧同向偏盲。
（4）脑干（brainstem）：
一侧脑干病变的特点是出现交叉性瘫痪。
道理是病变损害了同侧的颅神经运动核，同时又损害了尚未交叉到对侧的锥体束。
表现为病侧病损平面的颅神经周围性瘫痪和对侧中枢性偏瘫。
①一侧中脑损害→Weber综合征：
表现为同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性偏瘫及中枢性面舌瘫。
②一侧桥脑损害→Millard-Gubler综合征：
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