申请表.docx

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申请表

附件2

海洋石油专业设备

检测检验机构资质

申请书

申请机构：

申请日期：

国家安全生产监督管理总局制

申请须知

1.本申请书适用于海洋石油专业设备检测检验机构资质初次、增项、变更和换证申请。

2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方才有效。

3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。

4.申请材料应真实、准确。

文书、表格应以本申请书样式为准。

内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。

签名处由本人签字。

5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。

6.本申请书及相关资料报送一式一份。

7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。

申请机构与设备出租机构是合作关系的,视为分包关系。

8.受理部门：

国家安全监管总局海洋石油作业安全办公室

联系地址：

北京市东城区和平里北街21号

邮政编码：

100713

机构承诺声明

本机构自愿申请海洋石油专业设备检测检验机构资质，并做如下承诺：

一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等法律法规及规章制度，依法从事检测检验活动。

二、本机构及所有检测检验从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行准备，达到资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。

四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展检测检验活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的检测检验结果承担法律责任。

法定代表人：

（签名）

（机构盖章）

年月日

一、申请机构概况

名称

地址

邮政编码

传真电话

电子信箱

网址

法定代表人

职务

固定电话

移动电话

主持工作负责人

职务

固定电话

移动电话

联系人

职务

固定电话

移动电话

主管单位名称

法人执照（证书）编号/组织机构代码

注册资金

（万元）

二、申请类型及资质状况

□初次

□增项（原证书号：

有效期至：

）

□变更（原证书号：

有效期至：

）

□换证（原证书号：

有效期至：

）

申请的检测检验能力范围：

申请类别（□海上结构□采油设备□海上锅炉和压力容器□钻井和修井设备□起重和升降设备□火灾和可燃气体探测、报警及控制系统□安全阀□救生设备□消防器材□钢丝绳等系物及被系物□电气仪表），共计项。

申请批准的授权签字人：

名。

三、申请机构基本信息

设备设施特点：

□固定□离开固定设施的现场□临时□可移动

人员及设备设施情况：

申请机构成立于年，现有在编人员名，其中专职技术人员名（高级职称名，中级职称名，注册安全工程师名）。

主要仪器设备台（套），主要设施台（套），仪器设备设施原值万元。

近3年从事海洋石油专业设备检测检验工作经历：

四、申请机构特殊信息

对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：

对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：

已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：

多场所情况的说明（若有请填写）：

五、申请的检测检验能力范围

序号

产品/

产品类别

依据标准（方法）名称及编号

（含年号）

项目/参数

限制范围及说明

序号

名称

填表说明：

1.“产品/产品类别”泛指被检测对象，不仅限于产品。

2.“项目”指检测检验活动所针对的被检测对象属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化学性能”及“外形尺寸”等。

3.“项目/参数”栏应填写所列依据标准（方法）中所规定的全部项目或参数（安全标志检验除外）。

如不能对标准（方法）要求的某个项目/参数进行检测检验，或只能选用其中的部分方法对某个项目/参数进行检测检验时，应在“限制范围或说明”栏内注明“不能检”或“只能用XXX方法”。

4．当方法标准和产品标准同时申报时，应先列方法标准，再列产品标准。

5．必须在现场检测、租用设备、分包或其它需说明的情况，填写在“限制范围或说明”栏，分包时，应注明分包单位。

6．换证申请应将增项的检测检验范围在“限制范围及说明”栏用“增项”予以说明。

7．申请机构申请检测检验范围中涉及其他部门认可或授权的检测检验项目，在“项目/参数”栏以“*”号标注。

8.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

六、申请批准的授权签字人一览表

序号

授权签字人姓名

授权签字领域

备注

填表说明：

1.请列出所有申请批准的授权签字人。

2.授权签字领域请按申请批准项目的专业领域描述。

3.授权签字领域中的内容应与“授权签字人申请表”表格中申请签字的领域相同。

4.请在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化（指增加或减少授权领域）等情况（初次申请除外）。

5.每个专业领域一般不超过3名授权签字人。

七、授权签字人申请表

姓名：

性别：

出生年月：

文化程度：

职称：

岗位：

电话：

传真：

电子邮箱：

所在部门：

申请授权签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业：

受过何种培训：

工作经历及从事检测检验工作的经历：

申请人（签名）：

说明（若申请授权签字的领域有变更，应予以说明）：

八、申请机构专职技术人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

学历

所学专业

毕业时间

所在部门

岗位

本岗位年限

备注

填表说明：

1.“岗位”栏请填写主要负责人、技术负责人、质量负责人、室主任、检验员等。

2.当一人多职时，请在“备注”栏注出该人的其它关键岗位，如技术负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、意见和解释人员等。

3.当该人是注册安全工程师时，请在“备注”栏注出。

4.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

九、工作简历表

（上表所列人员每人一页）

姓名

性别

出生日期

电话

手机

E-Mail

从事本

专业时间

公民身份证

号码

职称

毕业院校

毕业时间

所学专业

最终学历

学习及工作简历：

签字：

年月日

从业机构确认意见

（盖章）

年月日

填表说明：

1.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程。

2.工作简历主要指所从事海洋石油安全相关工作简历。

3.学历及工作简历内容较多时可自行附表。

4.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

十、仪器设备设施一览表

序号

名称

型号

规格

数量

仪器编号

唯一性编号

购置年份

放置地点

原值（万元）

备注

仪器设备

累计

设施

累计

合计

填表说明：

1.仪器设备和设施分别按原值金额由大到小的顺序填写。

2.唯一性编号为申请机构的内部编号。

3.“放置地点”应尽可能明确。

4.“累计”及“合计”仅涉及“数量”和“原值”。

5.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

十一、仪器设备/标准物质配置表

序号

产品/

产品类别

依据标准（方法）名称及编号（含年号）

项目/参数

使用仪器设备/标准物质

检测检验开展日期

近3年内检测检验次数

备注

序号

名称

标准条款

名称

型号

规格

唯一性编号

测量

范围

扩展不确定度/最大允差/准确度等级

溯源方式

填表说明：

1.本表在顺序上应与“申请的检测检验能力范围”表格对应。

2.“项目/参数”栏请将每个申请批准的标准中的项目/参数逐个填写。

3.当产品/产品类别不同而项目/参数、使用仪器设备相同时，只需填写产品/产品类别、依据标准（方法）名称及编号（含年号）及项目/参数栏，并在备注栏内填写“同（产品/产品类别序号）—（项目/参数序号）”字样即可。

4.唯一性编号为申请机构的内部编号。

5.溯源方式栏应注明：

送校；自校；送检；自检；比对或其他验证方式等。

其中送校、送检是指送到申请机构以外的机构进行校准或检定，自校、自检是指在申请机构进行校准或检定。

6.凡属现场、租用设备、分包检测检验项目,在“备注”栏中分别标注“现场”、“租用设备”、“分包”。

7.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

十二、检测检验能力变更申请表

序号

原批准内容

变更的内容

产品/

产品类别

依据标准（方法）名称及编号

（含年号）

项目/参数

限制范围及说明

产品/

产品类别

依据标准（方法）名称及编号（含年号）

项目/参数

限制范围及说明

序号

名称

序号

名称

填表说明：

1.申请机构在获得资质认定证书后，如其批准范围内的检测检验能力发生变更，应及时向资质认定证书颁发机关申请。

申请变更时，须同时提交申请书正文和本表。

2.新旧标准的差异请填写在“限制范围及说明”栏。

3.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

十三、随申请书提交的有关资料

1.申请机构营业执照正、副本复印件或扫描件（××页至××页，下同）。

2.组织机构框图。

3.原有检测检验机构资质证书正、副本复印件或扫描件。

4.注册资金或开办费证明材料复印件或扫描件。

5.申请机构固定工作场所证明材料（房产证、租赁协议等）复印件或扫描件。

6.专职技术人员专业能力证明材料（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料）及从事海洋石油安全相关工作经历，注册安全工程师执业资格证书及执业证复印件或扫描件。

7.机构主持工作负责人、技术负责人、质量负责人任命文件复印件或扫描件。

8.机构主持工作负责人、技术负责人、质量负责人专业能力证明材料（学历证书、专业技术职务任职资格证书、注册安全工程师及其他相关证明材料）复印件或扫描件。

9.技术负责人从事与海洋石油安全生产相关的检测检验工作经历。

10.最近完成的1个典型项目的检测检验报告。

11.主持工作负责人、技术负责人、质量负责人、专职技术人员法定劳动关系和社会保险证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）复印件或扫描件。

12.其他资料（如分包单位的资质证明、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的证明等）（若有请提供）。

13.本机构控制文件及机构内部管理制度（原件、非受控版本，单独成册）。

14.包含以上所有申请材料内容的电子版（光盘）。