江苏医院等级医院复核评审.docx
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江苏医院等级医院复核评审
等级医院复核评审资料目录
护理工作
1、护理管理体系标准
1-1实行院长领导下的护理管理体系
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
说明:
本院护理工作实行院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级管理,建立健全管理网络,对影响护理质量的各个要素、各个过程进行全面的质量控制,持续改进护理质量,各级岗位职责明确。
资料:
编号
目录入
页号
备注
1
护理工作三级管理网络
2
护理部主任、科护士长、护士长任命文件复印件
3
护理部主任、科护长、护士长职务任命原件
4
护理部主任、科护长、护士长岗位职责
注：
★号表示存放处
标准：
1-1一2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
说明：
护理主任全面负责对全院护理人员的调配、考核、奖惩、奖金分配及升工作，制定并不断完善护士长及护理人员业绩量化考核细则、护理工作考核奖惩规定，对全院各项护理工作实行全程监控，护理人员整体素质综合考评。
资料:
：
编号
页号
备注
1
护士长业绩量化考核细则
2
护士长业绩量化考核资料
★护理部
3
护理人员业绩量化考核细则
4
护理人员业绩量化考核资料
★病区
5
护理工作考核奖惩规定
6
护理工作考核奖惩资料
★护理部
7
护理人员绩效工资分配方案
8
护理人员绩效工资分配原始资料
★护理部
9
护理人员调配记录资料
★护理部
标准：
1-1-3护理工作实行目标管理,责任明确。
有年计划、季安排、月重点和年度总结。
年计划落实率>90%。
说明:
我院对护理工作实行目标管理,明确责任措施。
护理部根据医院工作方针,结合我院护理工作的实际特点,对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制,制定年计划、李安排、月重点,并严格按照计划,组织落实,保证护理服务达到规定的标准,年计划落实:
率>90%。
每年对护理工作进行年度总结,指导下午工作开展方向,护理质量持续改进。
资料：
编号
页号
备注
1
职能科室综合目标管理责任书
2
护理部工作年计划及分解表
3
护理部工作季安排
4
护理部工作年度总结
5
护理部工作月重点
落实护理工作计划的相关资料食护理部
2、护理队伍管理：
标准：
2-1管理人员学历、技术职称及培训符合要求
2-1-1护理部主任、科护士长及病区护士长应具有大专及其以上学历;护理部主任具有高级技术职称,科护士长、病区护士长具有中级技术职称。
说明:
护理部主任、科护士长、护士长均具有大专及其以上学历;科护士长、护士长均具有中级技术职称。
资料:
编号
页号
备注
1
护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称一览表
2
护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称复印件
3
护理部主任、科护士长、病区护士长学历证书原件
★护理部
4
护理部主任、科护士长、病区护士长技术职称证书原件
★护理部
标准：
2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训,科护士长经省级护理管理知识的培训,病区护士长应经市级以上护理管理知识的培训。
说明：
护理部高度重视对护士长的管理知识继续教育培训，通过外出培训、学习、进修等多种形式不断优化护士长管理知识和技能，从而使我院护理管理工作能适应现代护理发展的需求。
护理部主任均经过省能以上护理管理及医院管理知识的培训；科护士长均经过省级护理管理知识的培训；病区护士长均以过市级以上护理管理知识的培训。
资料：
编号
页号
备注
1
护理部主任省级以上护理管理及医院管理知识培训一览表
2
护理部主任省级以上护理管理和医院管理知识培训合格证书
★护理部
3
科护士长省级以上护理管理知识培训一览表
4
科护士长省级以上护理管理知识培训合格证书
★护理部
5
病区护士长市级以上护理管理知识培训!
一览表
6
病区护士长市级以上护理管理知识培训合格证书
★护理部
标准:
2-2护士配置合理
2-2-1医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:
O.60
2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:
O.40
2一2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比>1:
2,综合leu床护比>1:
2.5,专科leu床护比>1:
1。
说明：
我院正式在编护士472名,合同制护士138名,共有护理人员610名,其中在岗执业护士555名,病区执业护士382名;医院实际开放床位数为922张,医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:
0.6,病区实际开放床位数与病区执业护士数之达1:
O.4。
手术室床位数15张,手术室执业护士数为30人,两者之比为1:
2;综合ICU床位数6张,执业护士数15人,两者之比为1:
2.5;但内科ccu床位数6张,执业护士数6人,两者之比为1:
1;胸外科lCU床位数8张,执业护士数10人,两者之比为1:
1.25;神经外科lCU床位数6张,执业护士数8人,两者之比为1:
1.30符合要求。
资料：
编号
页号
备注
1
全院执业护士名册,
2
病区执业护士名册
3
全院执业护士注册证
★护理部
4
手术室、综合leu、专科reu执业护士名册
5
病区床护比人员调配统计表
★护理部
6
科室护理人员工作分工表
★手术室
标准：
2-2-4具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数>=50%。
2-2-5具有本科学历护士占全院执业护士总数>10%。
说明：
我院执业护士总数为555名,大专学历护理人员为282名,本科学历护理人员为75名,护理研究生1名,大专及以上学历的护理人员占全院执业护士总数为65%,本科学历护理人员占全院执业护士总数为13.7%,符合要求。
（统计时间截止为2007年9月30日）
资料：
编号
页号
备注
1
全院大专学历护理人员名册
2
大专学历护理人员的学历证书复印
★护理部
3
全院本科学历护理人员名册
4
本科学历护理人员的学历证书复印件
★护理部
标准：
2-2-6省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）,主管护师占护士总数比>=30%。
说明：
我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经外科,科室护士长均已取得副主任护师职称资格,符合要求。
心血管内科共有护士26名,按标准应自己备主管护师8名,现有副主任护师1名,主管护师7名;胸心外科共有护士24名,按标准应配备主管护师7名3现有副主任护师1名,主管护师6名;神经外科共有护士25名,按标准应自己备主管护师8名现有副主任护师1名,管护师2名,尚缺5名。
资料：
编号
页号
备注
1
省级临床重点专科护理人员名册及技术职称一览表
2
省级临床重点专科护理人员技术职称证书原件
★护理部
标准：
2一3严格执行执业护士准入制度
2一3.1护士应持证上岗,且有效注册;未取得执业资格的护士不得单独值班。
说明：
我院护理人员共有610名,2007年新分配护理人员55名,现有执业护士555名,均持证上岗,并按要求注册,应届毕业生在工作中均有上级护士指导带教,未取得执业资格的护士均不单独值班。
资料:
编号
页号
备注
1
全院护理人员执业证书
★护理部
2
科室护理人员工作分工表
★病区
标准：
2-4强化护士技术培训与考核
2-4-1护士规范化培训率、达标率及护师以土人员继续教育覆盖率均达100%。
说明：
护理部制定了5年内护士规范化培训计划及有关考核规定,护士在规范化培训期间按计划进行科室轮转,出科时由轮转科室护士长对其进行理论、实践技能考核以及出科鉴定,规范化培训参加率100%,合格率100%。
护理部重视在职护理人员的继续教育和业务培训,制定了继续教育计划及有关规定,按年度继续教育计划对全院护理人员进行分层培训,通过参加市级以上的护理学术会议、远程教育、外出进修,举办各种理论学习班、业务讲座等,全院护理人员年度继续教育学分均能达标,护师以上职称人员参加率100%,合格率100%。
资料:
编号
页号
备注
1
护士规范化培训计划
2
护士规范化培训名册
3
护士规范化培训轮转表
4
护士规范化培训登记手册
★病区
5
护士规范化培训考核手册
★病区
6
护士规范化培训轮转考核资料
★护理部
7
护士规范化培训合格证书复印件
8
护士规范化培训合格证书原件
★护理部
9
护理人员继续教育计划
10
护理人员继续教育达标统计
11
护理人员继续教育合格证书
★护理部
标准：
2-4-2护理人员"三基"训练人人达标。
说明：
护理部根据护理人员不同工作年限,制定"三基三严"培训计划,45岁以下护理人员参加培训!
覆盖率达100%;同时建立护理部、大科、科室三级护理"三基三严"质控组织,实施护理人员"三基三严"培训考核三级负责制",三基"训练、人人达标,合格率100%。
资料:
编号
页号
备注
1
护理人员"三基"培训计划
2
护理人员“三基”理论考核资料
★护理部
3
护理人员“三基”技能考核资料
★护理部
标准：
2-4-3省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修,护士1/3以上经过专科知识的培训。
leu及急诊科所有护士必须经过专科知识培训,务技术考核。
说明：
我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经外科,心血管内科护士长京军区总院心血管内科接受专科进修,胸心外科护士长于2004年在上海复旦大学附属中院接受心脏外科术后监护技术进修,神经外科护士长于2002年在上海长征医院神经外科接受专科进修,时间均达3个月。
心血管内科共有护理人员26名、胸心外科共有护理人员24名、神经外科共有护理人员25名,均有1/3以上护士通过外出学习、进修等多种形式接受专科知识培训。
lCu及急诊科所有护士均经过院内或院外专科知识培训,护理部定期组织对其进行业务技术考核。
资料:
编号
页号
备注
1
省级临床重点专科护士长专科进修一览表及复印件
2
省级临床重点专科护士长专科进修证书
★护理部
3
省级临床重点专科护士专科知识培训II一览表及复印件
4
省级临床重点专科护士专科知识培训证书
★护理部
5
ICU护士专科知识培训一览表及复印件
6
lCU护士专科知识培训证书
★护理部
7
急诊科护士专科知识培训证书
★护理部
8
专科知识培训计划
9
专科知识学习资料
10
专科理论考核资料
★护理部
11
专科技能考核资料
★护理部
12
急诊科护士专科知识培训一览表及
3、护理质量管理
标准：
3-1护理质量管理组织健全
3-1-1由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会,并有明确的工作制度。
说明：
我院护理工作实行在分管院长的领导下,护理部主任-科护士长-病区护士长的垂直管理。
2006年成立了由分管院长、护理部主任、科护士长、高年资护士长共15人的医院护理质量管理委员会,制定了护理质量管理方案、护理质量管理目标、护理质控具体措施及工作制度,对全院护理质量进行监控,2007年根据我院护理管理工作的特点,遵循以病人为中心的原则,对委员会成员进行了部分调整,进一步优化了组织结构,使护理质量持续提升。
资料：
编号
页号
备注
1
医院护理质量管理委员会文件
2
医院护理质量管理委员会工作制度
3
医院护理质量管理网络图
4
护理部质量监控小组成员
标准:
3-1一2各护理单元有护理质量管理小组,由专（兼）职人员负责。
说明：
本院每个护理单元均设科室护理质量管理小组,并制定了科室护理质量管理方案,由专职人员负责,分工明确。
资料:
编号
页号
备注
1
各护理单元护理质量管理小组网络图
2
科室护理质量管理方案
标准：
3-2有切实可行的护理质量标准和持续改进措施
3-2-1有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重病人护理及护理文件书写标准。
3-2-2leu、手术室、供应室等具有专科特点的护理质量标准。
说明：
护理部制定了病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重病人护理、护理文件书写、护理服务、急救物品药品、护理安全制度、消毒隔离、基础及专科护理操作质量捋针对lcu、手术室、供应室护理工作特点制定了相应的专科护理质量考核标准。
对制定三项护理质量考核标准进行不断的修改与完善,使各项护理工作有据可查,有据可依。
资料：
编号
页号
备注
1
护理质量标准（装订版）
★护理部
2
专科护理质量标准（装订版）
★护理部
3
基础护理操作质量标准（装订版
★护理部
4
专科护理操作质量标准（装订版
★护理部
标准：
3-2~3质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价,提出改进措施。
并及时对质量标准进行效果评价和修订。
说明：
医院护理质量管理委员会定期组织对全院护理质量的检查,每月进行考核,在当月质量分析会上,对本月各项护理检查情况进行评价、分析及反馈?
提出改进措施,体现过程控制、持续改进的理念。
护理质量管理委员会每年对护理质量标准进行效果评价,并不断修订与完善。
资料：
编号
页号
备注
1
医院护理质量管理方案
2
护理质量考核汇总
3
护理质量考核分析
4
护理质量考核原始资料
★护理部
5
护理质量考核反馈资料
★护理部
6
护理质量标准效果评价修订资料
★护理部
标准：
3-2-4质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价,并向本单元全体护士反馈,有改进措施,并及时向护理质量管理委员会汇报
说明：
各护理单元护理质量管理小组按照科室护理质量管理方案,每月对本单元护理质量进行检查、评价,在每月全科护士例会上向科室护士反馈,讨论制定改进措施,并及时向医院护理质量管理委员会汇报整改措施及效果。
资料：
编号
页号
备注
1
科室护理质量自查资料
★病区
2
科室护理质量反馈资料
★护理部
标准：
3-3有健全的护理规章制度
3-3-1病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制度;护理常规;护理人员岗位职责与医院护理工作实际相符合。
护士知晓并认真执行。
说明：
护理部根据我院护理工作实际特点制定了病区管理等护理工作制度及护理人员岗位职责,2007年补充完善了分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理核心制度内容,同时修订了各科护理常规,要求各护理人员熟练掌握,并严格按照制度常规执行工作,有力保证护理质量和安全。
资料：
编号
页号
备注
1
护理工作制度和护理人员职责（装订版）
★护理部
2
护理常规（装订版）
★护理部
3
护理工作制度、护理常规、岗位职责考核原始资料
★护理部
标准：
3-4全面实施整体护理
3-4-"-1评估与患者实际相符,护理问题确切,措施落实,←效果评价及时,反映患者动态变化。
3-4--2护士能掌握病人的诊断、治疗、病情、心理二饮食二护理等情况。
3-4-3针对患者实际进行健康教育。
3-4-4主要护理质量指标达到省厅规定标准。
说明：
我院护理工作以满足护理对象的身心需要、增进护理对象的健康为目标,运用系统的护理程序方法为患者实施计划性、连续性的全面整体护理。
护理工作实行责任组长负责制,通过使用住院病人每日评估单、基础护理执行单及多次护理程序的学习和比赛,责任护士均能正确运用护理程序的方法实施护理工作,熟练掌握病人的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况,并能在实际工作中,将护理程序与病人的健康教育有效结合,为病人提供适应的健康教育,从而调动病人维护自身健康的潜能,激励病人积极参与促进康复的护理过程,促进了整体护理内涵的不断提升。
标准：
3-4-5患者对护理服务满意度;>90%。
说明：
护理部在每个护理单元设立了绿色信箱,对每一位新入院病人均发放护理部主任致病人及家属的一封信,每月定期发放护理工作满意度调查表,及时了解患者对护理服务的满意度,发现问题及时分析原因,并要求相关科室提出并落实改进措施,持续改进护理服务质量。
4、护理技术水平
标准:
4-1护理技术水平与本专科医疗水平相适应,开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。
4-1-1专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应,并切实可行。
说明：
护理部理部根据我院医疗工作和护理工作的特点,制定了一般护理常规、专科疾病护理常规、专科诊疗护理常规及专科护理操作标准,指导护士严格按照护理常规、操作标准对病人实施护理,并密切结合临床护理工作实际,不断补充完善,从而规范护理工作,保证护理安全。
标准：
4-1-2ICU护士能熟练掌握监护技术,各项监护记录及时准确,熟练掌握呼吸机、除颤仪的使用,确保各项护理到位。
说明：
护理部高度重视ICU护士的专科知识和技能的培训,通过系统的专科培训、选送外出学习、进修等多种形式,不断提高ICU护士的综合素质和技术水平,ICU护士均能熟练掌握专科监护技术和各种抢救仪器的使用,并严格执行各项工作制度,实施高质量护理工作,确保高危病人的护理安全。
标准：
4一1一3省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。
说明：
护理部遵循循证护理应用最佳证据指导临床工作的宗旨,于2007年组织心血管内科、胸心外科、神经外科3个省级临床重点专科开展了循证护理。
通过对护理技术的循证研究,寻找护理实践中存在的问题,促使护士主动钻研业务,积极查阅科研文献和资料,用查找出的最佳证据解决问题,并通过护理会诊、疑难病例护理讨论等方法,不断提高专科护理质量和护理技术水平。
资料：
编号
页号
备注
1
循证护理开展计划
2
循证护理学习资料
3
开展循证护理原始资料
★护理部
4
开展护理会诊、疑难病例讨论通知
5
护理会诊、疑难病例讨论原始资料
★护理部
标准：
4-2具有临床教学能力,主办省级以上继续医学教育项目,4-2-1能承担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临床实习.
说明：
护理部承担了江苏大学、镇江卫生学校临床护理专业课程教学，同时承担了南京医科大学、江苏省职工医科大学、安徽医学院、南通医学院、江南大学、临床护理专业临床实习带教工作。
每年根据学校实习大纲要求，制定临床护理实习带教计划，在全院范围选拔出高资历的临床护理人员作为带教教师，并定期对实习护生进行理论技能考核。
资料:
编号
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备注
1
高等医学院校临床护理专业课程教学一览表
2
高等医学院校临床护理专业课程教学证明
3
高等医学院校临床护理专业教学课案资料
★护理部
4
临床护理实习带教计划
5
临床护理实习带教老师名册
6
!
临床护理实习生轮转表
7
临床护理实习生花名册
8
临床护理实习生业务学习计划
9
临床护理实习生业务学习资料
★护理部
10
临床护理实习生业务学习考核资料
★护理部
11
临床护理实习生出科考核资料
★病区
12
临床护理实习生考评资料
★护理部
13
临床护理教学管理与教学质量评价资料
★护理部
标准：
4-2-2能承担护理人员的专科进修,并有切实可行的进修带教计划,措施落实。
说明：
我院每年均承担多所下级医院护理人员的专科进修带教任务?
护理部、进修科室针对制定的专科进修带教计划,组织实施,各项措施落实到位。
资料:
编号
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备注
1
护理人员专科进修管理制度
2
护理人员专科进修带教计划
3
护理人员专科进修名册
4
护理人员专科进修申请表
★护理部
5
护理人员专科进修培训考核手册
★护理部
标准：
4-1":
3近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目。
说明：
护理部于2005年6月成功举办了江苏省继续医学教育项目《心脏疾病治疗护理新进展;于2006年6月举办了江苏省继续医学教育项目《神经外科专科护理理论与实践》。
资料:
编号
页号
备注
1
举办省级继续教育项目（心脏疾病治疗护理新进展）批复、资料
★护理部
2
举办省级继续教育项目（神经外科专科护理知识培训）批复、资料
★护理部
标准：
4-3具有较强的护理科研能力,开展护理技术创新,每年获市（厅）级以上医学新技术引进奖或护理科研成果奖。
4-3-1每年开展护理新技术、新项目>2项或近3年有市（厅）级新技术引进奖（或科研成果奖）。
说明：
护理部积极鼓励临床科室开展护理新技术、新项目,2004年开展院级护理新技术、项目2项,局级护理新技术、新项目1项;2005年开展院级护理新技术、新项目1项,护理新技术、新项目2项;2006年开展院级护理新技术、新项目7项,局级护理新技术、项目2项;2007年开展院级护理新技术、新项目3项,局级护理新技术、新项目3项;提高临床护理技术水平。
2005年有3项护理科学技术成采通过市科学技术局的鉴定。
2006年泌尿外科在开展的科研中获得了三等奖。
资料：
编号
页号
备注
1
护理新技术、新项目一览表
2
护理新技术、新项目资料
★护理部
3
护理新技术、新项目合同
★护理部
4
护理人员科学技术成果一览表
5
护理人员科学技术成果鉴定证书
6
护理人员科学技术成果资料汇编
★护理部
7
护理新技术引进奖一览表
8
护理新技术引进奖获奖证书
★护理部
标准：
4-J-2每年发表护理论文）20篇,其中中国科技统计源期刊至少5篇。
说明：
护理部积极鼓励护理人员撰写论文,2004年在各类护理杂志上共发表论文73篇,其中中国科技统计源期刊14篇;2005年在各类护理杂志上共发表论文90篇,其中中国科技统计源期刊13篇;2006年在各类护理杂志上发表论文83篇,其中中国科技统计源期刊11篇;至2007年9月,在各类护理杂志上发表论文21篇,其中中国科
升级会员 