黄疸诊疗指南.docx

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黄疸诊疗指南

黄疸诊疗指南

图2-1黄疸的诊断路径

高度怀疑胆道闭锁需住院治疗。

【概念】

胆道闭锁是指是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。

【病史采集】

1.黄疸进行性加重。

2.粪便及小便颜色改变（大便颜色变浅，甚至呈白陶土样大便，尿色加深，甚至呈浓茶色）。

3.有无发热，腹胀，肝脾肿大、生长发育迟滞。

【体格检查】

1.皮肤巩膜黄染。

2.腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝;晚期肝内淤胆，肝纤维变性，胆汁性肝硬化，可出现脾大，腹壁静脉曲张和腹水等门脉高压症状。

3.最初3个月患儿营养发育，身高和体重无明显变化，3个月后发育减缓，营养欠佳，精神萎靡，贫血，5-6个月后因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速恶化，维生素A缺乏引起眼干，指甲畸形，皮肤干燥缺乏弹性;维生素D缺乏引起维生素D缺乏病，抽搐;维生素K缺乏，血清凝血酶减少，出现皮下淤血及鼻出血等现象；易合并上呼吸道感染及腹泻。

【辅助检查】

1.血清胆红素测定：

血清胆红素升高，特别是直接胆红素显著升高。

血清胆红素达85～340μmol/L（5～20m/dl），动态观察可持续升高。

2.肝功能测定：

ALT、AST多数显示轻度或中等度升高，很少超过500U。

乳酸脱氢酶及亮氨酸氨基酞酶多为正常或轻度升高。

碱性磷酸酶在出生3个月后，全部病例均升高，一般在20U（金氏）以上，超过40U（金氏）即有诊断意义，并随着月龄的增加而增高。

3.血清胆酸测定胆道闭锁病儿血清中胆酸明显增高，动态观察有助于与新生儿肝炎的鉴别诊断。

4.血清甲胎蛋白（AFP）测定：

AFP为正常胎儿肝脏所制造，出生1个月后自然消退。

胆道闭锁主要为胆管上皮增生，无肝细胞增生，不能合成AFP，定性试验为阴性，偶为阳性，其平均值很低，新生儿肝炎时肝细胞增生，AFP的合成增加，血中AFP增高。

用放射免疫扩散法，连续定量测定，高峰大于4mg/dl可诊断为新生儿肝炎。

5.血清5-核苷酸酶测定：

5-核苷酸酶活性明显增高。

胆道闭锁病儿均高于正常值上限15U，33.33%病儿高于50U，新生儿肝炎病儿均低于50U，这一结果与病理组织学改变亦相一致，即胆道闭锁胆管增生严重，与新生儿肝炎比较差异显著，可测定5-核苷酸酶，有助于胆道闭锁的早期诊断。

6.血浆低密度脂蛋白（LP-x）试验：

LP-x是阻塞性黄疸病人血清中的一种正常的低比重脂蛋白，在胆道闭锁时胆汁在肝内淤滞，血清中LP-x明显增高。

7.红细胞过氧化氢溶血酶试验：

在胆道梗阻时脂溶性维生素E缺乏，红细胞膜缺乏维生素E时，失去维生素E的氧化作用，不能防止H2O2所诱发的溶血。

如果溶血率增高，间接证明维生素E缺乏，说明梗阻的程度。

正常婴儿溶血＜20%，若溶血在80%以上者则为阳性。

8.十二指肠引流液中胆红素测定：

本方法原理是胆道闭锁病儿胆汁不能进入消化道，十二指肠液中不含胆色素。

采用带金属头的新生儿十二指肠引流管，经鼻腔（或口腔）插入胃内，抽尽胃液，置病儿于右侧卧位，髋部略垫高，注入清水20ml以刺激胃蠕动。

在X线荧光屏下继续插管，使金属头进入十二指肠第二段。

抽取十二指肠液，在抽完第1管后（胆汁装入试管），从引流管注入33%硫酸镁2-5ml/kg，随后每隔15min抽取十二指肠液，分别装入“甲”、“乙”、“丙”管，检查pH值、白细胞和胆红素。

9.术前常规检查：

肝炎标志物、HIV、梅毒、胸片、心电图。

10.B型超声肝外胆道多不能探查，胆囊多不显像或显著瘪小，动态观察胆囊进食前后的变化，更有助于诊断。

11.MRCP显示胆囊多不显像或显著细小，肝内外胆道不显影。

【诊断】

胆道闭锁主要症状是持续黄疸，灰白色粪便，黄疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清胆红素升高，总胆红素、直接胆红素显著升高，碱性磷酸酶升高，ALT轻度升高，尿胆红质阳性，粪胆素阴性，据此可做出诊断。

B型超声波腹部检查、MRCP可协助诊断，确诊需胆道探查、胆道造影。

【鉴别诊断】

1.新生儿肝炎本病与新生儿肝炎鉴别最困难，有学者认为，胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改变，约20%的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段，梗阻性黄疸的表现，极似胆道闭锁，但此类患儿肝外胆道大部分正常，很少见脾大，经一般治疗，多数4-5个月后，胆道疏通，黄疸逐渐消退，可自然痊愈，所以通过长时间的临床观察，可作出鉴别诊断，是先天性胆道闭锁若能在2个月内行胆道重建手术，可获得良好的胆汁引流效果;超过3个月肝脏由于胆汁性肝硬化已造成了不可逆的损伤，即使手术，效果也不佳，因此早期鉴别诊断十分重要。

（1）临床鉴别要点：

肝炎男婴多于女婴，而胆道闭锁女婴多于男婴;肝炎黄疸较轻有波动，胆道闭锁时黄疸持续性加重;肝炎时为黄色软便，胆道闭锁陶土色便出现较早且持续时间较长;胆道闭锁时肝大较肝炎重，质地硬，常伴有脾大。

（2）实验室鉴别：

①血清胆红素：

肝炎患儿随病程而逐渐下降，胆道闭锁呈持续升高。

②碱性磷酸酶：

新生儿肝炎很少超过40U，随肝炎好转而下降;胆道闭锁持续性升高。

③血清亮酸转肽酶的活化：

新生儿肝炎只有23%的病例超过500U。

④血清5-核苷酸酶的测定：

胆道闭锁此酶浓度增高;新生儿肝炎病儿一般不超过25U/L。

⑤血清胆酸测定：

胆道闭锁较新生儿肝炎血清胆酸明显增高，动态观察更有意义。

⑥血清甲胎蛋白测定：

新生儿肝炎时肝细胞增生，甲胎蛋白合成增加，浓度升高，若高峰大于40ng/dl可诊断为新生儿肝炎，胆道闭锁主要是胆管上皮增生，无肝细胞增生，故血清甲胎蛋白为阴性，甚少阳性，平均值较低，两者差异明显。

（3）辅助检查：

①测定十二指肠引流液中的胆红素：

十二指肠液不含胆红素者中，90%为先天性胆道闭锁，有助于先天性胆道闭锁的早期诊断。

②131I-RB排泄试验和99mTc-PL扫描：

正常时131I-RB静脉注射后，为肝脏多角细胞摄取并通过胆汁排泄到肠道，不被肠道吸收，胆道闭锁患儿玫瑰红滞留于肝内不进入肠道，因此测定粪便内131I的含量可了解胆道阻塞情况，一般按2UC/kg注入静脉72h后测定粪便内131I的含量，90%的胆道闭锁131I随粪便排泄量在5%以下，而新生儿肝炎患儿几乎都在10%以上，99mTc-PL扫描亦有助于胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别。

③肝脏穿刺活检：

新生儿肝炎以肝实质细胞病变为主，而胆道闭锁则以胆管系统及门静脉区病变为主，虽然胆道闭锁和新生儿肝炎病理改变无特征性变化，只是严重程度有区别，但汇管区面积，单位面积内小叶内的胆栓和小叶间的胆栓在两病间存在明显的差别。

④B型超声：

新生儿肝炎时肝内外胆管，胆总管，胆囊为正常图像，但胆道闭锁的肝外胆道不能探出，胆囊瘪小或不显影，肝大伴有脾大。

⑤经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：

此项检查不仅能用于鉴定胆道闭锁和新生儿肝炎，而且胆道闭锁患儿在术前行PTC检查能了解肝内外胆道的病变，确定梗阻部位，以此可确定术式。

2.新生儿溶血症此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸，肝脾肿大等，但患儿有严重贫血表现，末梢血象大量核红细胞，随病儿长大，血象多自行恢复正常。

3.新生儿哺乳性黄疸病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到母乳中某些物质的抑制，一般于出生后4~7天黄疸加重，2~3周最深，血胆红素可达15~25mg/dl，停乳后2~4天高胆红素血症迅速消退，本病临床上无肝脾肿大及灰白便。

4.先天性胆总管囊肿本病为黄疸，腹部包块，灰白色粪便，但黄疸为间歇性，B超可探及液平肿块。

此外，肝外胆道附近的肿物或胆总管下端淋巴结肿大，可以压迫胆道引起梗阻性黄疸;先天性十二指肠闭锁，环状胰腺及先天性肥厚性幽门狭窄等亦可引起梗阻性黄疸，也应与感染性黄疸和酶代谢异常所致的黄疸相鉴别

【治疗】

葛西氏手术和肝移植

一旦确诊胆道闭锁，手术是惟一的治疗方法，凡确定诊断或未能排除本病均应及早行手术治疗，进行胆道重建。

出生60天内是重建胆道适宜的手术时机，超过3个月继发成胆汁性肝硬化，肝功能损害不可逆，手术后效果差。

（1）手术适应证：

①直接胆红素持续升高3周以上。

②排白陶土或淡黄色大便2周。

③肝脏明显硬于同龄儿。

（2）手术方式：

吻合术为主要手术方式，分别为：

①肝门-十二指肠吻合术。

②肝门-空肠Roux-Y吻合术。

③肝门-胆囊吻合术。

④肝移植术：

晚期肝损害不可逆时，可施行肝移植术。

术后治疗术后需促进胆汁分泌，预防术后胆管炎，术后宜静滴头孢菌素及氨基糖苷类等抗生素。

术后利胆可用去氢胆酸与泼尼松龙，效果较好，亦有报道推荐用前列腺素E和高血糖素的，术后若黄疸不退，或退而复现，均应在2个月内再作手术。

纠正术后氨基酸代谢异常，保证热量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性维生素及铁、锌等微量元素的供给。

1.葛西氏手术：

术前准备

   除按一般腹部手术常规准备外，应积极改善全身营养状况，输新鲜血液或血浆以提高血浆蛋白含量及纠正贫血。

给以足够的维生素A、维生素C和维生素D，注射维生素K以增强其凝血机制，使凝血酶原时间达到正常范围。

手术方法包括三部分：

（1）肝门纤维块的剥离，可能是最重要的部分；

（2）空肠回路重建；

（3）肝空肠吻合。

葛西氏手术的基本思路在于即使肝外胆管已经闭锁，在肝门附近仍可能有残存的微小胆管。

如果能将肝门纤维块适度的切除，则胆汁有可能顺利排出，病人得以存活。

2、肝移植

肝移植是先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。

在小儿（年龄小于18岁）肝移植中，先天性胆道闭锁所占比例接近一半。

先天性胆道闭锁实施肝移植治疗的群体有其特殊性，主要体现在：

（1）绝大多数为婴幼儿；

（2）多数病人接受过葛西手术或剖腹探查术；

（3）肝外胆管炎易引起门静脉炎甚至导致门静脉栓塞；

（4）胆道重建需通过Roux-en-Y吻合。

因而，除了小儿肝移植术中或术后共同的问题外（如排斥发应），先天性胆道闭锁亦有其特殊性。

活体肝移植

   婴幼儿体重轻，所需供肝的体积小，必须是减体积的供肝包括劈离式尸体供肝和活体供肝。

尸体供肝来源日益紧缺，活体肝移植更值得倡导。

因为：

（1）扩大了供体来源；

（2）活体肝移植由于大多为择期手术，故供体、受体可作充分的准备，在患儿病情恶化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率；

（3）减少了供肝的冷缺血时间，从而提高了供肝的质量；

（4）术前可以对供体行CT、MRI等各项检查，从而有助于按最佳比例选取容量，使移植肝与受体更为匹配，术前亦可通过各项检查了解血管等解剖因素，有利于血管重建；

（5）可依据ABO血型、白细胞抗原及HLA的分析结果，获得更适宜的供受体组织相容性配型；

（6）有助于取得家庭心理效应，使患儿父母通过活体肝移植获得一个挽救患儿生命的机会。

主要难点

（1）外科技术难点，部分供肝和婴幼儿受体的管道结构重建技术难度高。

据文献报道术后流出道梗阻发生率3-5%，门静脉血栓形成发生率1-6%，肝动脉栓塞发生率3-12%，胆道并发症发生率5-32%。

均高于成人肝移植。

（2）婴幼儿体重轻，神经等诸多系统发育尚不成熟，麻醉、术后重症监护和护理有更高的要求。

（3）缺乏术后远期疗效的确切评估，成功的手术虽然挽救了患儿的生命，但移植肝仍存在慢性功能丧失的可能，长期服用免疫移植剂带来的不良反应也可能降低生活质量。

（4）小儿肝移植后面临从儿童到成人的生长和适应过程，需要医生、父母、老师和社会等多方面更多的关爱。