《中华医学会肺癌临床诊疗指南》要点.docx

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《中华医学会肺癌临床诊疗指南》要点

《中华医学会肺癌临床诊疗指南》要点

   一、概述 

原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。

 在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率仍呈明显上升趋势。

早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体５年生存率仅为16％左右。

因此，在减少危险因素、发现高危人群、进行高危人群早期筛查早期诊断以及对晚期肺癌进行除了病理检测以外的基因和分子分型的精准诊断和治疗等方面，制定诊疗指南是当务之急。

近年来，肺癌的诊断和治疗进展迅速。

 对于早期肺癌，人们日益追求精细且创伤性更小的手术方式；对于晚期肺癌，靶向治疗深入人心，免疫治疗的出现给野生型肺癌患者带来了新的希望，肺癌患者的治疗选择较前显著增多。

二、肺癌的筛查 

1.高危人群的选择：

年龄55～74岁，吸烟量30包年（如已戒烟，戒烟时间不超过15年）的个体推荐参加低剂量 CT（LDCT）肺癌筛查。

如果具有以下某些肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括：

氡暴露、职业致癌物质暴露（如石棉、辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纤维化）、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等（图１），不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。

2.筛查频率：

建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过２年的筛查模式并不推荐。

 年度筛查正常者，建议每１～２年继续筛查。

3.筛查的管理：

目前建议直径≥5mm的结节需接受进一步检查。

阳性结节的定义如下：

（1） 基线筛查：

直径≥５mm的非钙化结节或包块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。

（2）年度筛查：

发现新的非钙化结节、包块或呼吸道病变，或原有结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。

4.结节的临床管理步骤：

基线筛查出的结节管理流程见图２，年度筛查结节管理流程见图３。

三、肺癌的诊断（图４）

（一）肺癌的危险因素

1.吸烟：

2. 环境污染：

3.职业暴露：

4.肺癌家族史及既往肿瘤病史：

5.年龄：

６.其他：

（二）肺癌的临床表现 

周围型肺癌早期可无明显症状。

 随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。

1.原发肿瘤表现：

（1）咳嗽、咳痰：

  咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，早期常表现为刺激性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流，可继发阻塞性肺炎。

（2）痰血与咯血：

  由于肿瘤组织血管常较为丰富，部分患者肿瘤坏死可出现痰血，如果肿瘤侵袭较大血管，可引起咯血。

（3）喘鸣、胸闷、气急：

  呼吸气流通过气管受压或部分阻塞形成的狭窄处可引起喘鸣。

 对不明原因反复局部出现喘鸣者尤应警惕。

 肿瘤压迫可能导致肺呼吸面积减少、甚至引发胸腔积液，可表现为不断加重的胸闷、气急。

突发胸闷、气急者需排除肺栓塞的可能。

（4）体重下降、乏力与发热：

  肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体重下降，肿瘤患者发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。

（5）胸痛：

  肿瘤侵犯壁层胸膜、肌肉神经或骨组织时，疼痛可加重、持久并位置固定。

 肺上沟瘤位置较高，可能引起肩、胸背部持续疼痛或出现腋下放射性疼痛。

（6）声音嘶哑：

  多见于因肺癌转移淋巴结压迫或侵及左侧喉返神经而造成声带麻痹所致；而右侧喉返神经位置较高，多在右侧上纵隔淋巴结转移时可能出现。

（7）吞咽困难：

  多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯食管。

（8）上腔静脉综合征：

  多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯上腔静脉。

 因血液不能顺畅回流，可出现颜面、颈部及上肢肿胀和胸壁血管怒张。

（9） 膈肌麻痹：

  多见于肿瘤侵犯膈神经而致其麻痹，可表现为顽固性呃逆、胸闷、气急，还可引起膈肌升高、运动消失或呼吸时的反常运动（吸气上升、呼气下降）。

（10）胸腔及心包积液：

  可由于肿瘤侵犯或 转移至胸膜和心包引起，多表现为胸闷、胸痛、心动过速和心前区心音减弱。

（11）Pancoast综合征：

  位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤，又称Pancoast综合征，因其周围空间狭小而易侵犯臂丛下神经根、星状神经节、交感神经节和肋间神经，产生肩部、肩胛骨内侧缘、上臂甚至前臂的疼痛，往往为阵发性加重的烧灼样痛，可伴皮肤感觉异常和不同程度的肌肉萎缩。

 如病变侵及星状神经节、交感神经节，则可出现同侧Hornor综合征，即同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、颜面无汗等。

2.远处转移表现：

（1）颅内转移：

  肺癌是引起颅内转移的最常见原因之一，患者可无症状，常出现的中枢神经系统症状包括头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，有时还会伴有精神状 态改变和视觉障碍。

（2）骨转移：

  常见于肋骨或脊柱、盆骨与长骨，可无症状或伴有局部疼痛与压痛， 若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致二便失禁或截瘫等。

（3）肝转移：

  可无症状，转移灶严重时可出现肝肿大和肝区疼痛，可伴有食欲不振、恶心和消瘦，可伴有门冬氨酸氨基转移酶或胆红素升高等表现。

（4）肾上腺转移：

  可呈现爱迪生病（Addison病）症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等。

（5）淋巴结转移：

  往往循淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上。

 肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。

（6）其他：

  肺癌可转移至各个部位、导致多种征象，例如皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等表 现。

3.肺外表现：

少数肺癌患者可出现一些少见的症状和体征，并非肿瘤的直接作用或转移引起，可出现于肺癌发现前或后，也可同时出现，常表现于胸部以外的脏器。

（１）高钙血症：

（２）抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：

（３）异位库欣综合征（ECS）：

（４）副肿瘤性神经综合征（PNS）：

（５）血液系统异常：

（三）肺癌的辅助影像学检查

1.胸部X线摄影：

  胸部X线摄影是最基本的影像学检查方法之一，通常包括胸部正、侧位片。

胸部X线摄片的分辨率较低，且有检查盲区，所以不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。

2.胸部CT检查：

  胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可帮助鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像学手段。

在对怀疑肺癌的患者进行诊治前，强烈推荐进行胸部增强CT检查。

3. MRI检查：

  MRI检查不推荐用于肺癌的常规诊断，可选择性地用于以下情况：

判断胸壁或纵隔受侵情况、显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，特别适用于判定脑、椎体有无转移。

脑部增强MRI可作为肺癌术前或初治分期前的常规检查。

MRI对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高，可根据临床需求选用。

4.超声检查：

  常用于检查腹部重要器官有无转移，也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查； 超声还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可行超声定位抽取积液。

5.骨扫描：

  骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别是对于无临床症状的可疑骨转移患者，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。

6. PET-CT检查：

  PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。

有条件者推荐进行PET-CT检查。

（四）获取肺癌组织学或细胞学检查技术

1.痰液细胞学检查：

  是目前诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一。

2.胸腔穿刺术：

3.浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查：

4.经胸壁肺穿刺术：

5.纤维支气管镜检查：

6.经支气管针吸活组织检查术（TBNA）和超声支气管镜引导下经支气针吸活组织检查技术（EBUS-TBNA）：

7.纵隔镜检查：

8.胸腔镜：

（五）肺癌的实验室血清学检查

目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neNSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、 胃泌素释放肽前体（pro-gProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。

以上肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

1.辅助诊断：

2.注意事项：

四、肺癌的病理学评估 

（一）病理学亚型

1.病理学评估：

2.病理组织学类型：

（二）免疫组织化学检测（２A类推荐证据） 

1.原则：

2.形态学不明确的肺癌：

3.形态学不明确的癌：

（三）分子病理学检测 

1.标本类型：

2.基本原则：

3.补充说明：

五、肺癌的治疗 

（一）Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（图５）

1.基本原则：

外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。

2.外科治疗的重要性：

3.手术方式：

4.手术切除标准：

5.术后辅助治疗：

（１）完整切除切缘阴性（R０切除）NSCLC后续治疗：

（２）非完整切除切缘阳性NSCLC后续治疗：

6.同期多原发癌（２B类推荐证据）（图６）：

（二）Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗 

Ⅲ期NSCLC是一类异质性明显的疾病。

根据国际肺癌研究学会（IASLC）第８版Ⅲ期非小细胞肺癌分为ⅢA、ⅢB、ⅢC期。

 ⅢC期和绝大部分ⅢB期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC。

治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（１类推荐证据）。

ⅢA和少部分ⅢB期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。

对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主，对于可切除的，治疗模式是以外科为主导的综合治疗（２A类推荐证据）。

1.可切除类Ⅲ期NSCLC（图７）：

2.不可切除类Ⅲ期NSCLC（图８）：

（１）推荐根治性同步放化疗（１类推荐证据）：

（２）序贯放化疗：

（３）诱导和巩固化疗：

（三）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗（图９） 

1.一线治疗

（１）非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗：

（２）非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗：

（３）鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗：

（４）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：

2.二线及后线治疗

首先积极鼓励患者参加新药临床研究。

（1）非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：

（2）非鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗：

（3）鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：

（4）鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗：

（四）寡病灶转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗

寡转移是指单个器官的孤立转移病灶，寡转移又分为同时性寡转移和异时性寡转移。

 同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶，异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。

 NSCLC寡转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，多为小样本回顾性研究，证据级别不高。

肺部手术前存在孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。

肺部手术后出现孤立性脏器（脑、肾上腺或骨）转移者，应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。

总之，对于寡转移晚期NSCLC患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极的局部治疗，使患者生存获益达到最大化。

（五）SCLC和LCNEC的治疗 

1.SCLC患者的治疗

（１）局限期SCLC患者的治疗（图10）：

（２）广泛期SCLC患者的一线治疗（图11）：

（３）SCLC患者的PCI：

（４）二线治疗（图12）：

（５）老年SCLC患者的治疗：

2.肺LCNEC患者的治疗：

六、随访 

（一）Ⅰ～Ⅱ期（初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后）和可手术切除ⅢA期NSCLSR０ 切除术后，无临床症状或症状稳定者

1.治疗结束后前３年：

  ３～６个月随访１次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

2.治疗结束后第4、5年：

  每年随访１次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

3.治疗结束后５年以上：

  每年随访１次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查；低剂量非增强胸部CT（２B类推荐证据）。

（二）局部晚期 NSCLC（不可手术的ⅢA期和 ⅢB期）放化疗后、无临床症状或症状稳定者

1.治疗结束后前３年：

  ３～６个月随访１次；吸烟情况评估（鼓励患者戒烟）；病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描（在12个月和24个月时最好进行增强扫描）。

2.治疗结束后第4、5年：

  6个月随访1次；病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描。

3.治疗结束后５年以上：

  每年随访１次；病史、体格检查、胸腹部增强CT扫描（２B类推荐证据）。

（三） Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

1.无临床症状或症状稳定者：

  每８～12周随访1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描；参加临床研究者，随访应遵循临床研究方案进行。

2.临床出现新的症状和（或）症状加重者：

  立即随诊，是否行CT、MRI检查由临床医师决定（２B类推荐证据）。