临床机械通气技术.docx

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临床机械通气技术

临床机械通气技术

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用机械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。

一机械通气的操作方法：

1鼻/面罩：

用于无创通气

2气管插管：

经口气管插管与经鼻气管插管

3气管切开

3种不同人工气道的优缺点

人工气道

优点

缺点

经口气管插管

1插管容易，适于急救

2减少了死腔量

3管腔相对大，吸痰容易

4气道密封好，呼吸机治疗效果好

1容易造成导管移位和脱出

2一般只留置3—7天，患者不易耐受

3口腔护理不方便

4易导致牙齿、口、咽、喉、会厌损伤

经鼻气管插管

1易耐受，留置时间长，

7—14天

2易于固定，不易脱出

3便于口腔护理

4咽喉损伤比经口气管插管少

1管腔较小，不易吸痰

2不易迅速插入，不适宜急救

3易发生鼻出血、鼻骨折

4可发生鼻窦炎、中耳炎

气管切开

1可明显减少死腔量

2导管短、口径大、气流阻力小

3便于抽吸气管、支气管分泌物

4易于耐受，可保留数日、数年

1创伤大，可发生切口出血、感染

2需要特殊护理，经常更换敷料

3操作复杂，不适于急救

4留有疤痕，可能造成气管狭窄

二通气模式

1吸机完全作功：

呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式

V/C型（容量控制型）

①概念：

潮气量一定，指输出额定气量为切换方式的一种通气模式。

②主要调节参数：

VTRRI/E

③特点：

有来历于呼吸肌休息，不利于呼吸肌锻炼，易发生人机对抗，适用于任何需要长期机械通气的病例。

P/C型（压力控制型）

1概念：

预置压力水平和吸气时间。

2主要调节参数：

PCRRI/E

3特点：

气道压力恒定。

适用于气道阻力较小的呼吸衰竭病例。

2呼吸机部分作功：

SIMV（同步间歇指令通气）

1概念：

是一种控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，病人在获得间歇或同步间歇指令通气的间歇时间内进行自主呼吸，指令通气可按容量控制或压力控制来实现。

2主要调节参数：

VT或VCRRI/E触发灵敏度

3特点：

允许自主呼吸的参与，防止呼吸肌萎缩，自主呼吸是不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。

适用于有一定自主呼吸能力者，向撤机过渡。

3呼吸机不作功：

PS（吸气正压）：

①概念：

在患者自主呼吸的前提下，每次努力吸气触发呼吸机后既能获得一定水平吸气正压支持。

②主要调节参数：

PSPeePFio2

③特点：

撤机前锻炼。

CPAP（持续气道内正压）：

1概念：

无论在吸气相或呼气相均使气道内保持正压的一种特殊模式。

2主要调节参数：

3特点：

适用于自主呼吸较强的病人。

三主要通气参数的意义

1潮气量（VT）：

病人通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。

6—8升/公斤体重。

2呼吸频率：

每分钟的机械通气次数。

3呼气末正压（PeeP）：

目的：

改善氧合，减少呼吸功耗，可防止肺萎陷，减少肺内渗出，改善肺顺应性及扩张气道。

5—15cmH2O。

4持续气道内正压、吸气正压（PS）：

可减少自主呼吸作功和耗氧量。

5吸呼比（I/E）：

1：

1.5—2，吸气停顿时间的延长有助于肺内气体均匀分布，促进气体交换，提高氧合。

6触发灵敏度：

压力触发（1—2cmH2O）和流量触发（1—3L/min）。

四呼吸机报警的检测及处理

㈠检查故障的一般规律

1按照报警系统提示的问题进行检查。

2检查气源（氧气、压缩空气），注意管道连接是否紧密，有无漏气。

3观察各渐次参数有无异常，分析原因。

4查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处、湿化罐、接水瓶等，注意管道不要打折、扭曲。

5及时清除管道内积水，呼吸机管道水平应低于病人的呼吸道，以防引起呛咳、窒息及呼吸机相关肺炎的发生。

㈡气道压力的监测

1高压报警

病人呼吸道分泌物过多。

湿化效果不好刺激呼吸道。

病人气道痉挛或有病情变化（气胸、支气管痉挛、肺水肿等）。

呼吸机管道内积水过多，管道受压、打折等。

患者激动、烦躁。

气道内痰堵、异物堵塞。

2低压报警

气囊漏气、充气不足或破裂造成。

呼吸机管路（包括接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接头衔接不紧造成漏气。

气源不足造成通气量下降。

病人通气量不足时设置方式参数不正确。

对于气道压力报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。

五使用呼吸机停电时的应急预案

人工气道的建立与管理

一人工气道建立的目的

1纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。

2有效清除气道内分泌物。

二人工气道的种类：

气管插管、气管切开、咽部通道（口咽通气、鼻咽通气）、面罩。

三人工气道的管理

㈠气管插管

1检查气管插管位置的方法：

1听诊：

五步听诊法：

双肺尖、双肺底及胃部。

2观察：

胸廓起伏情况，双侧膨胀一致。

气管插管管腔内壁是否有湿化气体冷凝现象。

3拍胸片：

插管顶端位于隆突以上或气管中央位置或主动脉弓水平位置。

4气管镜：

可判断也可引导气管插管。

2气管插管过程中的并发症：

1气管插管误入食道

2插管过深

3术中损伤上呼吸道软组织及声带

4一过性心律不齐

5心跳骤停

3长期留置气管插管产生的并发症

1单侧或双侧声带损伤

2上呼吸道黏膜溃疡

3喉或气管水肿

4黏膜损伤后的气道狭窄

5通气不畅、窒息

6套囊破裂、漏气

7致病原进入气道

4气管插管的术后护理

1病房管理，在空气净化病区

2固定好插管，防止脱出、移位

3做好护理记录，插管的日期和时间，插管距门齿的距离，气囊的最佳充气量

4做好气囊管理工作，每4—6小时防气一次，每次5—10分钟，注意观察气囊有无漏气、破损现象

5口腔护理

6做好气道湿化

7痰液的观察及清除

8鼻饲时，检查气囊充气情况，并将床头抬高，避免反流

9决定拔管前及气囊放气前，应充分清除气囊上的分泌物，以防误吸、呛咳、窒息

10做好心理护理

㈡气囊的管理

1气囊的作用：

充气后压迫气管壁，起到密封固定的作用，可预防口腔和胃内容物误吸。

2主要技术手段：

1最小闭合容量：

气囊充气后吸气时无气体漏出。

步骤：

将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，可闻少量漏气音，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。

优点：

不易发生误吸，不影响潮气量。

缺点：

比最小漏气技术易发生气道损伤。

2最小漏气技术：

气囊充气后吸气时有少量气体漏出。

步骤：

将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，从0.1ml开始注气，直到吸气时听到少量漏气声为止。

优点：

避免气囊上产生滞留物，减少潜在气道损伤。

缺点：

易发生误吸，对潮气量有影响。

3气管导管气囊上滞留物的清除技术

1原理：

Ⅰ行常规吸引操作后，在气管导管气囊放气和拔除导管后，可造成患者发生剧烈呛咳，吸入性肺炎、窒息。

Ⅱ建立人工气道的患者，行气管导管气囊上滞留物清除的全套操作后，可再吸出2—4ml粘稠分泌物，有时混有陈旧血液或食物残渣。

Ⅲ在患者吸气末，利用简易呼吸器见解给予大的潮气量，是呼气瞬间产生较大的反弹气流，将气囊上滞留物吹浮上移至咽部，以次解决难以送达气囊上方深度的问题。

2操作方法

Ⅰ在彻底吸除气管导管内和鼻、口腔分泌物后，将病床角度调平或依病情给予头低足高位15。

，再次吸引口、鼻腔分泌物。

Ⅱ清除气管导管气囊上滞留物：

准备简易呼吸器连接储氧装置，氧流量8—10L/min，待储气囊充满。

于患者自主呼吸吸气末，将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器的球囊，达到球囊送气与患者自主呼吸协调。

在患者吸气末时，操作者双手挤压简易呼吸器球囊（500—600ml潮气量），以使患者肺部膨胀更为饱满，同时助手将气管导管气囊放气。

在患者呼气时，使球囊送入的气体顺从气管导管，与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着积储于气囊上方的滞留物随强大的呼气流速吹飘至咽部。

助手待简易呼吸器球囊复张，即与患者吸气末立即充盈气囊，防止滞留物想下坠流。

简易呼吸器送气、气囊放气、充气步骤需在同一个呼吸周期内完成。

操作者即刻用吸痰管竟患者鼻、口腔正常生理曲度轻轻插入，将滞留物吸出。

3注意事项

Ⅰ吸引滞留物前，吸痰管必须用生理盐水润滑，以利送管减少损伤。

全套操作要准确、迅速、配合协调，若滞留物不易清除，可按上述方法重复2—3次，直至咽部无滞留物吸出。

Ⅱ操作中应严密注视心电图，血氧饱和度及患者的感受，在重复操作中可让患者休息2—5分钟，给予适量浓度氧气吸入。

Ⅲ操作时应注意病人体位，因为它对清除气囊上滞留物的效果起到重要作用，给予平卧或头低脚高位，以利体位引流，降低滞留物坠流的几率，这一操作最好选择在进食或鼻饲前完成，避免食物反流入气道。

Ⅳ如果是在解除人工气道拔除导管前应注意，行滞留物吸引时，可将吸痰管后移留置在气管导管的腔内，使其腔内呈负压环境，再将吸痰管、气管导管一同拔出，防止黏附于导管下端的分泌物坠落到下呼吸道。

4气管切开（简）

吸痰

由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退、呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。

一吸痰的注意事项

1提倡适时吸痰，即在听到或观察到患者有痰是及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦。

2吸痰前后给予患者100%纯氧2分钟，以提高患者的血氧饱和度至所能达到的最高值，从而避免吸痰是发生严重的低氧血症。

3注意无菌操作，吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，要注意保持呼吸机接头不被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗管的生理盐水不得混用。

4吸痰动作要轻、快，负压不得大于-6.6Kpa，以免损伤气道黏膜，尤其对支气管哮喘的患者，更应注意，以免诱发支气管哮喘，吸痰时间小于15秒。

5吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。

二吸引方法不当带来的不良后果

1气道黏膜损伤：

负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长。

2加重缺氧：

吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带走一定量的肺泡内气体，使肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后，气道阻力增加，造成通气不充分。

3肺不张

4支气管哮喘

三痰液判断标准：

根据在吸痰管玻璃接头处性状及内壁的附着情况判断

Ⅰ°（稀痰）：

痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁无痰液滞留。

Ⅱ°（中度粘痰）：

外观较Ⅰ°粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁滞留，但易被水冲洗干净。

Ⅲ°（重度粘痰）外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，但不易用水冲净。

湿化效果不好刺激呼吸道。

病人气道痉挛或有病情变化（气胸、支气管痉挛、肺水肿等）。

呼吸机管道内积水过多，管道受压、打折等。

患者激动、烦躁。

气道内痰堵、异物堵塞。

2低压报警

气囊漏气、充气不足或破裂造成。

呼吸机管路（包括接水瓶、湿化罐等）破裂、断开或接头衔接不紧造成漏气。

气源不足造成通气量下降。

病人通气量不足时设置方式参数不正确。

对于气道压力报警，一旦找到原因要及时处理，不能随便消掉报警或置之不理。

深静脉置管的护理

一术前用物准备

1患者及家属签署书面知情同意书。

2术前告知和评估患者情况，取适当体位（暴露穿刺部位）。

3物品准备：

1药物：

2%利多卡因、肝素盐水（肝素2.5万单位+生理盐水250ml）、必要是备镇静药。

2物品：

静脉切开包、无菌手套、碘伏、尿垫、5ml、10ml注射器、深静脉管、纱布、液体、输液器、接头、贴膜。

二术中配合

1充分暴露穿刺部位：

颈内静脉：

病人取仰卧位，头低位15°，头后仰并转向对侧，必要时穿刺侧肩部垫高。

2常规定位、消毒，穿刺点麻醉并试穿刺。

3用带有肝素盐水的注射器接穿刺针穿刺。

4将导管用肝素盐水冲洗后穿刺。

5用装有肝素盐水的注射器抽吸导管，证明在血管后，再注射肝素盐水2—3ml，取下注射器连接接头及输液装置。

6缝针固定导管。

7用酒精棉球祛除穿刺点血迹后，以透明敷料贴固定并注明时间。

三术后护理

　㈠预防局部感染：

局部感染可占中心静脉导管感染性并发症的17%—45%，美国疾病控制中心将中心静脉导管的局部感染定义为导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内。

精心的护理对预防局部感染至关重要。

1插管后要定时消毒穿刺点及缝针处，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。

在更换敷料前，应使消毒后的伤口自然晾干。

每1天更换敷料1次。

肝素帽至少每周更换1次。

连续输液者每天更换输液器1次，三通接头及中心静脉压监测也要每天更换1次。

每周在穿刺处做细菌培养1次，做到早发现早治疗感染。

2如遇穿刺部位有炎症或患者有原因不明的发热，应立即拔除导管并进行细菌培养。

24—48小时后重新选择部位插管，以免再度引起感染。

㈡保持导管通畅：

1为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之前应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；使用三通时必须熟悉操作，以免血液回流引起导管阻塞；患者如能起床，要注意抬高输液瓶，防止回血阻塞导管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血，以免影响化验数据正确性和引起导管阻塞。

2静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水。

封管时用肝素盐水冲洗导管，边推边退，然后夹住导管。

3注意不要扭曲导管，防止机械性阻塞。

4一旦发生堵管，可取少量肝素盐水轻轻冲洗导管，然后往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。

若抽吸无效，应拔除导管。

㈢防止血栓形成：

血栓可由置管中后置管后血管壁损伤而引起，也可由化学原因引起，患者的血液处于“高凝、高聚”状态时也易形成血栓。

为防止血栓形成，在穿刺及输送导管时术者动作要轻柔，尽量一次成功，避免损伤血管壁，减少血栓形成；置管成功后立即注入肝素盐水，预防管腔内血栓形成；每天输液后用肝素盐水正压封管。

㈣加强巡视：

对用中心静脉导管进行书页的患者要严格控制好滴速，防止太快。

确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。