江西省青年科学家井冈之星培养对象申请书模板.docx

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江西省青年科学家井冈之星培养对象申请书模板

申报学科

受理编号

立项编号

计划类别

科技能力与环境建设计划

申报类别

江西省青年科学家（井冈之星）培养对象

主管处室

省科技厅发展计划处

江西省青年科学家（井冈之星）

培养对象申请书

申请人：

学科领域：

申请单位：

推荐单位：

填报日期：

江西省科学技术厅制

填表须知

1、此表仅适用江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划的申报。

2、填写前请仔细阅读《江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划管理办法（试行）》和当年申报的通知。

3、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。

4、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。

5、所填内容须经所在单位核实。

6、申请书采用A4纸，于左侧装订。

7、上报的申请书一式五份，凡申请书中所要求的各种证明材料（学位、职称证书，外语水平、进修培训、政府特殊津贴、百千万人才工程人选、专利、论文、获奖情况等证明，在研项目的批复证件及合同书，已完成项目的鉴定、验收或结题证书、申报前一年已鉴定成果及企业技术创新〈技术改造、技术发明〉产生的经济社会效益等）必须提供原件，由各设区市科技局、省直有关单位、南昌高新技术开发区管委会主管部门负责审查后退还，且一律不办理后补证明材料手续。

注：

证明材料多者单独装订成册，一式三份。

申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

民族

文化程度

学位

技术职称

毕业学校

毕业时间

工作单位

外语语种

通讯地址

外语水平

邮政编码

办公电话

家庭电话

手机

从事专业（二级学科）

主要业绩（500字以内）

教育经历（从大专或大学填起，包括国内外教育和培训经历）

起止年月

学校

专业

主要专业工作经历（含国外研究工作经历）

起止年月

工作单位

职务

职称

国内外学术团体任职情况

起止年月

学术团体名称

职务

近3年获政府奖励情况

年度

奖励种类

获奖项目名称

等次

排名

近3年发表的主要著作、论文、专利、重要技术报告

及评价、被引用情况（前2位有效，专利除外）

序号

著作、论文、专利、重要技术

报告名称

刊物名称及期号

或会议名称及召开时间地点

或专利批号及时间与授权单位

影响

因子

引用

次数

排名

近3年承担的项目情况

序号

计划

类别

项目、课题名称

起止年月

本人排名

在研或完成情况

（完成需注明鉴定验收及项目成果水平）

申报前一年已鉴定的科技成果产生的经济社会效益情况（万元）

序号

成果名称

组织鉴定单位

鉴定日期

本人名次

利润

税收

申报前一年在企业技术创新（技术改造、技术发明＜未鉴定成果＞）产生的经济社会效益情况（万元）

序号

技术创新的主要内容

利润

税收

获政府特殊津贴（或百千万人才工程人选）情况

序号

名称

获津贴（人选）时间

国家、省或市级

获津贴（人选）原因

获批准后在研究方面拟开展的主要内容、解决的关键技术难题、创新性、人才培养、学科建设及研修深造、学术交流情况等（要有量化指标，限1500字）

申请人承诺：

我保证申请书内容的真实性。

如果获得青年科学家培养对象计划资助，我将严格执行江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划管理办法（试行），切实保证工作时间，认真开展工作，及时报送有关材料。

若填报内容失实和违反规定，本人将承担全部责任。

签字：

年月日

申请人所在单位行政领导意见（包括申请人的政治素质、思想品德、职业道德、工作能力、培养前途等）：

单位盖章：

单位负责人签字：

年月日

申请人所在单位主管（推荐）部门审查意见：

推荐单位盖章：

推荐单位负责人签字：

年月日

附件材料清单（根据下拉菜单填报）

附件材料名称

数量

□

1.学位证书

□

2.职称证书

□

3.外语水平证明

□

4.进修培训证明

□

5.专利证书

□

6.政府特殊津贴证明

□

7.百千万人才工程人选证明

□

8.论文、论著

□

9.在研项目批复件及合同书

□

10.成果鉴定、验收或结题证书

□

11.获奖证书

□

12.成果产生的经济社会效益

□

13.其他（请注明）：