办事内容职业病诊断机构批准教程文件.docx
《办事内容职业病诊断机构批准教程文件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《办事内容职业病诊断机构批准教程文件.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
办事内容职业病诊断机构批准教程文件
山西省职业病诊断机构资质审批
申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期：
年月日
山西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、要求用A4纸打印一式二份。
2、科室名称：
职业病诊断专门科室的名称。
3、申请职业病诊断项目：
按《职业病分类和目录》填写，并在附页“拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“√”。
4、呈报申请表时，须提交下列材料：
（1）法人资格证明材料（复印件）；
（2）《医疗机构执业许可证》及副本的复印件；
（3）与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料；
（4）与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；
（5）与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；
（6）职业病诊断质量管理制度有关资料。
山西省职业病诊断机构资质审批申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务
科室名称
负责人
申
请
诊
断
项
目
1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□
2、职业性皮肤病□
3、职业性眼病□
4、职业性耳鼻喉口腔疾病□
5、职业性化学中毒□
6、物理因素所致职业病□
7、职业性放射性疾病□
8、职业性传染病□
9、职业性肿瘤□
10、其他职业病□
所附资料清单
1、法人资格证明材料（复印件）；
2、《医疗机构执业许可证》及副本的复印件；
3.与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料；
4.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；
5.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；
6.职业病诊断质量管理制度有关资料；
7、其他有关资料（详细列出）：
申请理由：
申请单位法定代表人：
申请单位：
（签章）（公章）
年月日
职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
职称/职务
科室
从事专业
工作年限
职业病诊断仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
状态
附页拟申请诊断职业病目录表
职业病名称
职业病名称
职业病名称
一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病
9.磷及其化合物中毒
59.环氧乙烷中毒
（一）尘肺病
10.砷及其化合物中毒
60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒
1.矽肺
11.铀及其化合物中毒
六、物理因素所致职业病
2.煤工尘肺
12.砷化氢中毒
1.中暑
3.石墨尘肺
13.氯气中毒
2.减压病
4.碳黑尘肺
14.二氧化硫中毒
3.高原病
5.石棉肺
15.光气中毒
4.航空病
6.滑石尘肺
16.氨中毒
5.手臂振动病
7.水泥尘肺
17.偏二甲基肼中毒
6.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤
8.云母尘肺
18.氮氧化合物中毒
7.冻伤
9.陶工尘肺
19.一氧化碳中毒
七、职业性放射性疾病
10.铝尘肺
20.二硫化碳中毒
1.外照射急性放射病
11.电焊工尘肺
21.硫化氢中毒
2.外照射亚急性放射病
12.铸工尘肺
22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒
3.外照射慢性放射病
13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病
23.氟及其无机化合物中毒
4.内照射放射病
（二）其他呼吸系统疾病
24.氰及腈类化合物中毒
5.放射性皮肤疾病
1.过敏性肺炎
25.四乙基铅中毒
6.放射性肿瘤（含矿工高氡暴露所致肺癌）
2.棉尘病
26.有机锡中毒
7.放射性骨损伤
3.哮喘
27.羰基镍中毒
8.放射性甲状腺疾病
4.金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等）
28.苯中毒
9.放射性性腺疾病
5.刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病
29.甲苯中毒
10.放射复合伤
6.硬金属肺病
30.二甲苯中毒
11.根据《职业性放射性疾病诊断标准（总则）》可以诊断的其他放射性损伤
二、职业性皮肤病
31.正己烷中毒
八、职业性传染病
1.接触性皮炎
32.汽油中毒
1.炭疽
2.光接触性皮炎
33.一甲胺中毒
2.森林脑炎
3.电光性皮炎
34.有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒
3.布鲁氏菌病
4.黑变病
35.二氯乙烷中毒
4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）
5.痤疮
36.四氯化碳中毒
5.莱姆病
6.溃疡
37.氯乙烯中毒
九、职业性肿瘤
7.化学性皮肤灼伤
38.三氯乙烯中毒
1.石棉所致肺癌、间皮瘤
8.白斑
39.氯丙烯中毒
2.联苯胺所致膀胱癌
9.根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病
40.氯丁二烯中毒
3.苯所致白血病
三、职业性眼病
41.苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒
4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌
1.化学性眼部灼伤
42.三硝基甲苯中毒
5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌
2.电光性眼炎
43.甲醇中毒
6.氯乙烯所致肝血管肉瘤
3.白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）
44.酚中毒
7.焦炉逸散物所致肺癌
四、职业性耳鼻喉口腔疾病
45.五氯酚（钠）中毒
8.六价铬化合物所致肺癌
1.噪声聋
46.甲醛中毒
9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤
2.铬鼻病
47.硫酸二甲酯中毒
10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌
3.牙酸蚀病
48.丙烯酰胺中毒
11.β-萘胺所致膀胱癌
4.爆震聋
49.二甲基甲酰胺中毒
十、其他职业病
五、职业性化学中毒
50.有机磷中毒
1.金属烟热
1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）
51.氨基甲酸酯类中毒
2.滑囊炎（限于井下工人）
2.汞及其化合物中毒
52.杀虫脒中毒
3.股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）
3.锰及其化合物中毒
53.溴甲烷中毒
4.镉及其化合物中毒
54.拟除虫菊酯类中毒
5.铍病
55.铟及其化合物中毒
6.铊及其化合物中毒
56.溴丙烷中毒
7.钡及其化合物中毒
57.碘甲烷中毒
8.钒及其化合物中毒
58.氯乙酸中毒
职业病诊断机构变更申请表
申请单位：
（公章）
法定代表人：
填表日期：
山西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请表由申请变更的职业病诊断机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：
1、变更法人或负责人身份证复印件；
2、有关部门批准的变更证明文件；
3、变更理由；
4、变更项目、场所、设备等需要提供相关技术人员情况表、诊断仪器、设备清单；诊断质量保证管理制度。
申请资料一式二份。
申请机构名称
地址
法定代表人
联系人
联系电话/传真
电子邮箱
申请变更内容
原批准内容
批准证书文号
有效期
年月日至年月 日
批准的职业病
诊断项目
提交资料：
□1、变更法人或负责人身份证复印件；
□2、有关部门批准的变更证明文件；
□3、变更理由；
□4、变更项目、场所、设备等需要提供相关技术人员情况表、诊断仪器、设备清单；诊断质量保证管理制度；
□5、其它
申请单位法定代表人：
（签章）
年月日
申请单位：
（公章）
年月日
职业病诊断机构续展申请表
申请单位：
（公章）
法定代表人：
填表日期：
山西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：
1.职业病诊断机构批准证书原件及副本复印件；
2.既往职业病诊断工作总结；
3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；
4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；
5.职业病诊断质量管理制度有关资料；
6.四年来开展的职业病诊断项目清单；
7.医疗机构执业许可证正副本复印件。
8.法人资格证明材料（复印件）；
申请资料一式二份。
申请机构名称
地址
法定代表人
联系人
联系电话/传真
电子邮箱
申请续展项目
原批准项目
批准证书文号
有效期
年月日至年月 日
提交资料
□1.职业病诊断机构批准证书原件及副本复印件；
□2.既往职业病诊断工作总结；
□3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；
□4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；
□5.职业病诊断质量管理制度有关资料；
□6.四年来开展的职业病诊断项目清单；
□7.医疗机构执业许可证正副本复印件；
□8.法人资格证明材料（复印件）。
申请单位法定代表人：
（签章）
年月日
申请单位：
（公章）
年月日
升级会员 