最新口腔病历书写范例实用word文档 23页.docx
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最新口腔病历书写范例实用word文档23页
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口腔病历书写范例
篇一:
口腔病历书写模板
慢性牙周炎主诉:
下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:
询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查:
右下12左下12排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断:
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:
1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4.术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:
患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:
患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:
询问否认重大疾患史。
检查:
左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断:
左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:
1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎
主诉:
患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。
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既往史:
患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:
下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊断:
下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断:
1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:
1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
深龋
主诉:
患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:
患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:
患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:
右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:
1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划:
常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
慢性根尖囊肿
主诉:
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:
右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:
患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:
右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:
根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖
位于阴影之中。
诊断:
右上4根尖囊肿
鉴别诊断:
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管。
2.X示:
根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2.X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:
常规开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:
左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
既往史:
曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:
左上6缺失,左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:
左上牙列缺损
治疗计划:
建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:
患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史:
一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史:
有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:
右上5残根,根管外露,探不通,叩(—)。
右上4颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。
X两根尖周均有透射影像,直径0.5*0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:
右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1,与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:
瘘管并非来自右上5
2,与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。
(2),X线片显示:
根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3,与根尖囊肿鉴别:
(1)X线片显示:
根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1)右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2)右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉:
上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:
一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:
否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:
右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。
冷热诊反应迟钝,X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:
右上1牙震荡治疗计划:
患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:
上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:
患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:
有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:
下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。
上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:
上颌牙列缺失
治疗计划:
上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉:
左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:
患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:
否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:
左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:
左下6急性牙髓炎
鉴别诊断:
1.龈乳头炎:
疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2.三叉神经痛它有板击点,很少有夜间发作。
3.急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:
应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
智齿冠周炎
主诉:
左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:
有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:
左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
诊断:
左下8冠周炎
鉴别诊断:
1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:
1.局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
2.全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
3.待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。
篇二:
口腔科门诊病历范文
浅龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:
两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。
冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:
6浅龋
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
中龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:
一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查:
6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。
冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:
6中龋
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。
隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显,及时复诊。
深龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:
一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。
诊断:
6深龋
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。
修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:
近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。
患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
慢性牙髓炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。
诊断:
6慢性牙髓炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。
隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。
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复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
取失活剂。
开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,6去暂封,
ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
(来自:
:
口腔病历书写范例)
急性牙髓炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
现病史:
三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。
患者自觉可以忍受,故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。
冷诊疼痛明显,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
6远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。
诊断:
6急性牙髓炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,62%利多卡因局麻下直接开髓,
ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
慢性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史:
患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。
此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。
故患者来诊求治。
既往史:
6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。
6根尖部可见一窦道。
X-ray示:
6远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。
诊
断丝检查影像指向远中根。
余未见异常。
诊断:
6慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
急性根尖周炎
患者赵某,女,35岁。
主诉:
右下后牙疼痛一周,肿胀两天。
现病史:
患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。
口腔检查:
6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔,无探痛。
冷诊无反应,叩诊(+++),松动度Ⅱ°,龈缘少量软垢,色红。
颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。
牙髓电活力测试:
5:
12,7:
14,6:
12,6:
16,6:
65
右侧脸颊红肿,扪痛。
测体温38℃,WBC11000/mm3。
X-ray示:
6远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。
余未见异常。
诊断:
6急性化脓性根尖周炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、6直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。
15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。
6髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
Rx:
头孢呋辛脂0.125mg×8#sig:
0.25mg/bid/po
甲硝唑0.2mg×12#sig:
0.4mg/tid/po
布洛芬缓释胶囊0.3mg×2#sig:
1#/prn/po
医嘱:
一天后复诊继续治疗,若有不适随诊。
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复诊:
患牙疼痛已明显好转,无其他不适,继续治疗。
检查:
6髓腔开放,叩(+),松Ⅰ°。
前庭沟肿胀已明显消退。
处理:
6电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。
拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。
插主牙胶尖拍片示:
达工作长度。
隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。
医嘱:
一周后复诊继续治疗。
因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。
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复诊:
患牙无不适,继续治疗。
检查:
6暂封物在位,叩(-),松(-)。
牙龈未见异常。
处理:
6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。
隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。
拍片示:
恰填。
隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。
医嘱:
充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。
不适随诊。
慢性龈缘炎
患者赵某,男,35岁。
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。
否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。
既往史:
患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但症状较轻。
否认药物过敏史,否认系统疾病史。
个人史:
吸烟4年,每天大约10支。
家族史:
父母身体健康,无其他疾病。
口腔检查:
全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。
BI普遍2~4,PD≈1~3mm。
多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。
未探及松动牙,叩诊均未见异常。
曲断示:
牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平。
诊断:
慢性龈缘炎
治疗:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。
医嘱:
半小时后再喝水。
一周后复查治疗及患者维护效果。
慢性牙周炎
患者赵某,男,35岁。
主诉:
牙龈经常出血2年。
现病史:
患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。
有时吃
篇三:
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检/查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:
部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:
同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:
主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:
额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:
应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二.牙周专业
1、正确记录:
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊:
详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三.粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、