新技术新项目申请备案表.docx
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新技术新项目申请备案表
齐鲁石化中心医院新技术、新项目申请表
新技术新项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交医务科。
医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论通过的项目,由医务科下发批准开展的通知,列为当年新项目,可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。
三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。
五、标准操作规程。
(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
八、项目组成员
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名
九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名
职称
专业
签名
十、科室讨论意见:
1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价(划√)
□该项目目前为成熟、先进技术,我院已具备开展条件;
□该项目为改良、替代技术(方法),较原技术(方法)有一定优越性;
□其它(具体写明):
2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价(划√)
□申请者业务水平高,进修学习、实际操作过该项目(技术),能胜任该项目的开展;
□申请者业务水平较高,参观、学习过该项目(技术),预计可以完成;
□申请者业务水平较高,对该项目(技术)有一定了解,预计可以完成;
□其它(具体写明):
3、对技术路线、操作常规的意见和建议(划√)
□技术路线明确、合理、可行,操作常规周密完善,对不良事件的应急预防措施得当;
□技术路线明确、基本合理、可行,操作常规可行,对不良事件的应急预防措施得当;
□其它(具体写明):
4、其它需要说明的问题(请具体写明)
讨论负责人签名:
年月日
十一、科室意见(明确是否同意开展):
科主任签名:
年月日
十二、医务科登记备案记录
收表时间:
年月日
所交材料:
其它:
经办人:
十三、院学术委员会意见:
开会时间:
年月日
审批意见:
十四、院长办公会意见:
开会时间:
年月日
审批意见:
十五、备注、其它
年月日