泌尿生殖系损伤.docx

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泌尿生殖系损伤

泌尿生殖系损伤

泌尿系损伤包括肾·输尿管·膀胱·尿道损伤,以尿道损伤多见.

肾损伤

一·病因

（一）·闭合性损伤

1·直接暴力·肾区受到直接钝性打击，如交通事故，撞击等引起.

2·间接暴力·人从高处跌落，双足臀着地，剧烈暴震伤及肾脏

3·强烈肌肉收缩·身体突然动作，搬运重物，剧烈肌肉收缩，可损伤肾脏.

4·自发性破裂----巨大积水，肾血管平滑肌瘤轻度外力即可致破裂。

5·医源性损伤----如腹部手术,内窥镜检查或手术可造成出血和尿外漏.

（二）开放性损伤·受损，如枪弹，刀伤等。

二·病理

（一）.肾挫伤---发生率占泌尿系损伤的85%,肾实质内产生淤血，或有微小裂伤，肾被膜.肾盂.粘膜完整.

尿中可查RBC增多。

X线检查无异常.可自愈。

（二）·肾裂伤

1·肾部分裂伤

（1）.肾实质裂伤--被膜未破。

（2）·被膜破裂—血流入肾周形成肾周血肿

（3）·肾孟破裂—血流入肾孟随尿排出，出现严重血尿。

2·肾全层裂伤—肾实质，肾盂.粘膜.被膜均破裂，大量血尿流入肾周组织，可出现大量血尿，尿和血外掺向下腹蔓延，或腹膜有破裂而入腹腔可出现腹膜炎，均急需手术。

3.肾蒂裂伤----肾蒂血管破裂，大量血流入肾周组织，无血尿，可引起失血性休克，可短期内死亡.肾损伤后易继发感染，形成脓肾或肾周炎，肾周脓肿.

三．临床表现

主要症状为：

休克，出血，血尿，疼痛，腰痛。

（一）休克多数肾损伤病人均有不同程度休克，单纯肾挫伤，休克轻，可在数小时内恢复。

肾裂伤，休克可进行性加重。

如合并有其它脏器损伤和广泛出血休克更重。

伤后数日内出现再休克，表示再发性大出血。

四肢厥冷，出汗，脉快，烦躁，尿少，血压下降。

（二）出血和血尿

1.肾挫伤:

血出在被膜内，肾实质淤血，可有显微镜血尿。

2.胀压痛。

可无肉眼血尿，有显微镜血尿。

3.肾部分裂伤:

皮质破裂，伴被膜破裂，血出在肾周,可见肾区丰满，季肋部肿肾盂粘膜破裂，可出现严重血尿。

4.肾全层裂伤，不但肾固有出血，可有严重血尿。

5.肾蒂裂伤，以出血为主，失血性休克，无血尿。

（三）腰痛:

如有尿液外渗，疼痛更剧，腰部形成肿块，伤侧腰肌紧张有明显压痛，叩痛。

开放性损伤，伤口流血尿.可引起感染.

（四）腹膜刺激征

血液和尿外渗，可有腹膜刺激征，如腹膜有破裂，尿液流入腹腔或合并腹腔内脏损伤可出现明显腹膜炎表现，腹痛呕吐，腹膜刺激征更明显。

四．诊断

（一）肾区有受伤史

（二）出现血尿，休克，腰痛

（三）辅助检查

1．血常规血色素RBC下降

2.尿常规RBC增多

3．X-线腹平片

A.肾影增大，为肾包膜下出血，血肿。

B.肾影消失，腰大肌影消失,脊柱侧弯，提示肾周出血与尿

外渗。

4．CT

5．B超，可提示，肾包膜下有否血肿。

肾是否完整肾周有否积血.

6．静脉肾盂造影，同位素肾扫描（无休克时作）

五．治疗

（一）。

非手术

1．适应症:

单纯性肾挫伤,较轻的部分肾裂伤.

2．方法

1）。

静卧休息两周肾裂伤卧床3-4周，休息2-3月

2）。

补液输血，止血（安洛血，止血芳酸,V-K等）

3）。

抗休克

4）。

抗感染选用广谱抗生素，青，庆，先锋，氨苄+白霉素

5）。

镇痛

6）。

密切观察病情变化，定时测BP.P.血色素观察。

尿液变化，每次排尿留一部分于试管中，逐次对比，观察色泽变化，判断是否好转或加重。

休克重者置保留尿管。

同时注意观察有否其它脏器损伤。

（二）手术疗法

1.适应症

1）.肾裂伤:

病情严重，出血多，休克，经抗休克治疗无效。

2）。

开放性肾损伤

3）。

出现明显腹膜刺激症，凝有腹腔内脏损伤者

4）。

经非手术治疗24-48小时，血尿.休克加重者。

2.手术方法

1）。

经腰部切口探查:

无腹合并伤者。

经腹（剖腹探者）探查:

凝有腹部合并伤者。

2）肾修补—肾裂伤均尽力修补.

3）.肾部分切除—肾的一极损伤坏死（血供中断者）

4）.肾切除术，严重肾损伤，难以修补者。

大血管（肾动静脉）损伤，出血不能控制者。

但均应了解对侧肾功能。

5）.肾周引流术—肾周积血积尿或伴感染，已行成脓肿者。

输尿管损伤

一.病因

（一）.开放性损伤:

如枪伤.刀伤等.

（二）.手术损伤:

误扎或切断.如盆腔手术.子宫全切.卵巢囊肿切除易误伤.

（三）.器械损伤:

如输尿管狭窄时插管进行扩张.或用器械取石等.

二.临床表现

（一）.破裂穿孔或被切断:

尿流入腹腔引起腹膜炎.如尿渗入腹膜后间隙可引起蜂窝织炎.或尿从手术切口流出.

（二）.手术误扎:

I侧误扎,该侧腰痛.肾积水.肾衰.双侧误扎可无尿.腰痛.尿毒症.

（三）.输尿管壁钳夹或结扎,可引起缺血坏死.术后1一2周出现尿外渗.尿瘘.

（四）.插管损伤未穿孔:

一般可自愈,可有血尿.

三.诊断

（一）.根据有外伤史或手术后出现血尿,腰痛.尿少.无尿.尿外渗等应考虑输尿管损伤.

（二）.辅助检查:

可查尿常规.作B超.静脉肾盂造影.同位素肾图.膀胱镜逆行造影等检查.

四.治疗

除插管损伤粘膜能自愈者外均须手术治疗.

（一）.双输尿管结扎者:

应先肾盂造瘘,以后行输尿管修复.

（二）.输尿管吻合,输尿管膀胱移植术.

（三）.回肠袢代输尿管.

（四）.输尿管修补术--破裂可修补,断裂者可作吻合术.）.

膀胱损伤

一.病因

（一）.开放性损伤:

刀伤.枪伤等.

（二）.闭合性损伤:

膀胱充盈时遭受暴力打击,如踢伤,骨盆骨折断端刺伤.

（三）.手术损伤:

如盆腔手术,膀胱镜检查.

二.病理

（一）.挫伤:

粘膜肌层损伤,局部瘀血,可出血形成血肿,有血尿.

（二）.破裂:

1.腹腔内破裂一膀胱顶后壁连同腹膜一并破裂,尿流入腹腔引起急性腹膜炎.

2.腹膜外破裂一前壁破裂腹膜未破,尿流入膀胱周围,引起腹膜外盆腔炎.

3.膀胱与相邻器官相通:

形成膀胱直肠瘘,阴道瘘.

4.混合型破裂---同时有腹膜内和腹膜外破裂

三．临床表现

（一）.挫伤症状轻,仅有下腹不适,终末血尿.如膀胱内出现血凝块可出现排尿困难.

（二）.膀胱破裂

1.休克:

膀胱破裂尿流入腹腔或合并其它脏器伤.可出现休克.

2.疼痛:

尿流入膀胱周围可出现下腹胀痛,压痛肌紧张,直肠指检可触痛.腹腔内破裂有典型腹膜刺激征.

3.血尿.排尿困难

4.开放伤—可伤口流尿.如伤口与阴道或直肠通,可出现尿从阴道或直肠流出.

四。

诊断

根据有外伤史及临床表现诊断并不困难.

（一）.导尿试验---导尿管顺利插入膀胱（证明尿道无损伤）,膀胱损伤可引流出血尿或无尿.经导管注入0.9%NS200ml,如抽出量明显少于注入量为膀胱破裂.

（二）.膀胱造影-----于导尿管注入10%泛影钠或泛影葡胺造影可显示破裂的部位及程度.

五。

治疗

（一）.膀胱挫伤---休息,多饮水.抗生素（如口服呋喃坦丁0.1Tid）.如有排尿困难应导尿.并冲洗.如有大血凝块应手术取出.

（二）.膀胱裂伤-----应尽早手术修补并置导尿管数日.并同时抗休克抗惑染等治疗.手术方法如下:

1.耻骨上膀胱修补.造瘘---适应于腹腔外破裂.

2.剖腹探查:

膀胱修补,耻骨上造瘘.清除腹腔尿液并置血浆引流管.

适用证:

腹腔内破裂和混合型破裂及合并腹腔内脏器损伤者.

尿道损伤

一.解剖

（一）.男性尿道长17---20cm分为阴茎部.球部.膜部和前列腺部.

前尿道----外口→球部→膜部（盆底肌肉部）共长约15cm.

后尿道----膜部（1cm）→前列腺部（4cm）→内口,长共约5cm

（二）.女性尿道长2.5---5cm平均3.5cm

男女尿道的直径平均为0.8cm可扩大到1---1.3cm

最常见,男多于女,因女性尿道短损伤机会少.

尿生殖膈

三角韧带

前尿道

阴茎部

球部

膜部

前列腺部

二．病因。

（一）闭合性损伤最常见

前尿道损伤（球部）损伤—多于骑跨伤所致

后尿道损伤多由于骨盆骨折，断端挤压或刺伤，膀胱镜操作不当

（二）开放性损伤多由于战时，弹片锐器所伤

常合并有阴茎，阴囊，直肠等处损伤

三．病理

（一）前尿道破裂尿道球部断裂

尿液可渗至会阴，阴囊，阴茎,下腹壁浅筋膜下。

引起局部肿胀，积血积尿，如阴茎部破裂，尿外渗仅后限于阴茎部。

（二）后尿道破裂多见于前列腺破裂和前列腺与膜部之间断裂，尿外渗至膀胱颈周围

四．临床表现

（一）.局部疼痛，血肿，尿外渗：

尿道损伤会阴部都有不同程度青紫肿胀，前尿道损伤可见尿外渗局部肿更显。

（二）.排尿困难，尿道出血（滴血，血尿）前尿道损伤均有出血，尿血。

后尿道损伤，血尿渗入膀胱周围。

可引起排尿困难

（三）.休克—单纯尿道损伤，症状轻，如伴骨盆骨折。

由于大出血和剧烈疼痛可休克。

五．诊断

（一）外伤史

（二）有尿道出血，排尿困难，局部疼痛，尿外渗等。

（三）导尿---有上述症状，可试行导尿，导尿管入膀胱，无血尿，说明单纯尿道裂伤，无膀胱伤.如尿管插不入膀胱说明：

1）尿道断裂2）尿道裂口大，尿管插入裂口外，不要强行导尿，应手术治疗.

（四）X-线骨盆正位片，了解有否骨盆骨折

六．治疗

治则:

恢复尿道连续性,尽量使尿道断端接近对位。

解除尿潴留。

抗感染抗休克，止痛.

（一）尿道挫伤能排尿者多饮水，口服抗生素，氟哌酸0.2Tid

（二）尿道部分裂伤置保留尿管（粗尿管成人F16-18号）2周，如插不进尿管，手术（尿道会师术）

（三）尿道完全断裂

1．尿道球部断裂，先耻骨上膀胱造瘘，再经会阴部切口清除血肿，作两断端外翻吻合，尿道放尿管一周，1-2周后视病情扩张尿道。

开始每周1次，以后逐渐延长，持续一年

2．后尿道断裂出血尿外渗，解剖不清，吻合困难，作“尿道会师术”即尿道内口插一金属导尿管，再与外尿口插入一条同样的金属导尿管，两探条在断端回师后，然后将尿道探条引入膀胱。

将普通导尿管套入该探子头端，并用缝线固定，退出尿道探条尿管即安上。

如置双腔气囊导尿管时可将该管尖端套入普通导尿管尾端固定拉出尿道，打气后，持续牵引2周，尿道2端靠拢愈合。

注：

尿道，尿管保留2周后拔出，拔出后每周扩尿道一次，尿道能排尿时可拔出耻骨上蕈形尿管。

尿道是否再扩，主要看尿道是否通畅。

（四）。

尿外渗处理

膀胱周围间隙尿外渗—耻骨后间隙放香烟引流。

前尿道损伤，尿渗于阴囊，下腹壁，阴茎处，应多处切口放橡皮引流，待肿胀消退后拔除。

（五）。

1．抗感染广谱抗生素,针对大肠杆菌，变形杆菌,葡萄球菌.使用TAT预防破伤风’

2．抗休克有休克者应抗休克.

3.合并伤

（1）.盆腔内出血应查明原因，如系盆腔内大血管破裂（如骼内动静脉）应紧急手术止血，并作血管吻合手术。

（2）.骨盆骨折

A.一侧耻骨上下支骨折，髂骨纵形裂开:

一般不会移位，不必固定复位，卧床休息4-6周扶拐离床。

B.耻骨联合分离:

用多头带包扎下腹及臀部，重者用帆布兜悬吊骨盆6-8周后，在低位腰围保护下离床活动。

C.骨盆前环两处骨折:

如双侧耻骨与坐骨支骨折。

用宽胶布，在侧卧位经两侧髂脊与大转子之间。

环粘一周，外加多头腹带包扎。

4-5周卧床休息，疼痛消失后可离床活动。

D.骨盆环前后两处断裂有移位，如一侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节向上脱位者。

在持硬或腰麻下复位。

尿道损伤的护理

一．观察生命体征BPP

尿道损伤，多合并骨盆骨折，盆腔内血管破裂.应重点观察尿管是否通畅，引流尿量，色。

如尿中出血多，应膀胱冲洗，以免尿中血凝块阻塞尿道。

二．膀胱造瘘冲洗术

1.适应证:

用于后尿道断裂，会师术或合并有膀胱出血者。

2.方法:

耻骨上蕈形尿管引流者，以尿道尿管滴入冲洗液冲洗。

出血者还可用4---50C冰盐水冲洗膀胱。

3.冲洗液配制:

0.9%NS1000ml加庆大83v或0.02%呋喃西林液

4.冲洗维持时间：

一般24-48小时，出血停止为止。

5.尿管拔出时间：

术后2周，拔出尿管一周后可定期每周扩尿道一次,排尿通畅可延长间隔时间。

6.蕈形尿管拔除时间:

在尿管拔出后，尿道排尿通畅后即可拔出，创口用凡士林油纱阻塞，一般可自愈。