临床技能操作.docx

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临床技能操作

洗手1.手术者先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm处，两手臂交替刷洗。

特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。

一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲去手臂上的肥皂水。

反复刷洗两遍。

用无菌毛巾从手到肘部擦干手及臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。

刷手具体步骤？

2.用浸透碘伏或聚维酮碘的纱布涂擦手和前臂2遍，稍干后穿手术衣和戴手套。

3.洗手消毒完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品，否则应重新浸泡消毒。

穿手术衣将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。

轻轻抛起衣服，顺势将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。

最后双臂交叉提起腰带向后递，由别人在身后将带系紧。

不同款式手术衣穿着方式？

戴手套目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，较少使用消毒液浸泡的湿手套。

如用干手套，应先穿手术衣后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套后穿手术衣。

没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。

1.戴干手套法：

取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。

用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。

先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。

已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。

将手套翻折部翻回手术衣袖口。

用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

2.戴湿手套法：

手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。

戴好手套后，将手腕部向上稍举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。

消毒如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

然后用2.5～3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。

另一种消毒方法是用0.5%碘尔康溶液或1∶1000新洁尔灭溶液涂擦两遍。

对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。

在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精涂擦2～3次。

注意事项：

①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦，勿留空白区。

如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。

已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。

如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。

铺巾在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜的方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中进入伤口。

小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单。

原则是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。

一般的铺巾方法如下：

用四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。

通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处夹住，以防止移动。

巾钳的夹法?

无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。

然后，根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。

大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。

上、下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单布。

肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。

手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。

缝合缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。

是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。

缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。

　　缝合的基本步骤，以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：

　　⑴进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。

　　⑵拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；

⑶出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

缝合步骤

（1）进针；

（2）拔针；（3）出针；（4）夹针

缝合的基本原则⑴要保证缝合创面或伤口的良好对合。

缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。

缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。

　　⑵注意缝合处的张力。

结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。

伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

　　⑶缝合线和缝合针的选择要适宜。

无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。

常见缝合方法：

1.单纯缝合法：

使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

⑴单纯间断缝合：

操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。

⑵连续缝合法：

在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。

⑶连续锁边缝合法：

操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。

⑷8字缝合：

由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合

　⑸贯穿缝合法：

也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。

　　2.内翻缝合法：

使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。

如胃肠道吻合和膀胱的缝合。

⑴间断垂直褥式内翻缝合法：

又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

　⑵间断水平褥式内翻缝合法：

又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。

　⑶连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：

又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。

　⑷连续全层水平褥式内翻缝合法：

又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。

⑸荷包缝合法：

在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。

常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

　⑹半荷包缝合法：

常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。

　3.外翻缝合法：

使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。

　4.减张缝合法：

对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。

缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。

缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。

使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。

　5.皮内缝合法：

可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。

缝合要领：

从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。

常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。

其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。

如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。

此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。

打结术中打结可用徒手或借助器械两种方式来完成。

徒手打结在术中较为常用，可分为双手打结法和单手打结法，根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。

器械打结是借助于持针钳或血管钳打结，又称为持钳打结法。

1.单手打结法简便迅速的打结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握和练习。

右手打结法和左手打结法。

2.双手打结法作结方便，牢固可靠，除用于—般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎。

3.持钳打结法使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法（图5-6）。

可用于浅、深部结扎。

血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。

此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。

剪线手术进行过程中的剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。

初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，“顺、滑、斜、剪”：

将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断。

倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。

一般来说，倾斜45°左右剪线，遗留的线头较为适中（2~3mm）。

所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些，如丝线留2~3mm，羊肠线留3~5mm，钢丝线留5~6mm并将钢丝两断端拧紧，肠线或尼龙线留5~10mm，皮肤缝线留0.5~1cm为宜。

线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。

换药与拆线

（一）换药

换药是指对创口进行敷料更换的方法。

伤口包括清洁伤口（无菌伤口）、污染伤口和感染伤口。

清洁伤口换药就是更换伤口敷料，维持伤口无菌。

污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。

感染伤口换药就是清除伤口炎性物，控制伤口感染，促进伤口愈合。

换药前准备

⑴换药室应提早做好室内各种清洁工作,换药前半小时室内不作打扫。

⑵换药前必须初步了解创口部位、类型、大小、深度、创面情况，是否无菌或化脓创口，有无引流物，以便准备适当敷料和用具，避免造成浪费或临时忙乱。

无菌创口换药到无菌室进行，感染创口在普通换药室内进行。

⑶严格执行无菌操作。

换药者应戴好口罩、帽子，操作前清洁洗手，对化脓创口换药后须重新洗手，再继续换药。

⑷病员应选择适当体位，避免病人直接观察伤口的操作，必要时给平卧位，伤口要充分暴露，换药时，应有足够的照明光线，注意保暖，避免受凉。

会阴部及大面积创口宜用屏风隔开或单独在室内换药。

⑸用物准备：

换药碗2只，1只盛无菌敷料，1只盛碘汀棉球、乙醇棉球、盐水棉球、纱布等。

有齿镊和无齿镊各1把。

按创口需要加用油纱布、纱布条、引流药、外用药和纱布等。

⒊换药步骤

⑴外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。

敷料与创面粘连紧时用盐水浸润后揭除。

接触伤口敷料的镊子与接触无菌棉球的镊子要分开。

⑵左手持另一把无菌镊子将药碗内的碘汀、乙醇棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。

清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使酒精流入创口引起疼痛和损伤组织。

化脓创口，由外向创缘擦试。

（3）交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。

直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。

（4）观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，根据创口情况选用引流物。

浅部伤口常用凡士林纱布；伤口较小而较深时，应将凡士林纱布条送达创口底部，但不可堵塞外口。

创口分泌物很多时，可用胶管类和负压吸引。

（5）以无菌纱布覆盖创面，用胶布或绷带固定。

⒋创口内用药

⑴清洁创口或肉芽组织生长健康的创口,用无刺激的油膏或凡士林纱布履盖。

⑵伤口分泌物多，肉芽水肿的感染伤口用2～3%盐水湿敷;有脓液的,用0.1%利凡诺尔溶液湿敷。

⑶轻度感染的创口，用生理盐水湿敷。

⑷肉芽组织不健康者用刮匙清除后湿敷。

肉芽组织过高时用剪刀修平。

⑸绿脓杆菌感染用1：

1000苯氧乙醇湿敷，或可试用暴露疗法，必需时用橡皮管或导尿管插入创口内，以大量生理盐水冲洗，或1%青霉素溶液创口内冲洗（但大量冲洗可有全身吸收作用，故浓度不宜超过1%）。

⒌创口引流

外科引流有预防与治疗作用。

预防性引流是为了预防血液、脓液的蓄积而安置的。

治疗性引流是为引流脓性分泌物、坏死组织，防止伤口早期闭合而安置的。

⑴常用引流物有:

橡皮条、纱布条、卷烟引流条和橡皮管等.引流物都需用安全别针固定,以免滑脱,浅在伤口的预防性引流一般不作固定.

⑵引流物的拔除，要根据手术情况和创口分泌物多少来决定。

预防积血、积液引流，橡皮条一般在术后24～48小时拔除.纱布条和分泌物引流条在术后2～3日拔除，橡皮管在术后4～7日拔除，分泌物显著减少后，逐步剪短、拔除。

（二）拆线

只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时（如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等）拆除缝线的操作过程。

拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。

缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。

一般来说，头、面、颈部切口在术后5~6日拆线；躯干部、会阴部7日左右；四肢及关节周围在术后8~10日（近关节处还可适当延长一些）；减张缝合12～14日。

有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。

拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提起，右手将微微张开的线剪尖端插入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧地将缝线朝剪断侧拉出，即向切开方向抽出缝线，这样就可以避免拉开切口、病人不适或皮下污染。

注意露出皮肤外的缝线不可再通过皮下组织。

最后用碘汀、乙醇棉球消毒切口，再盖以无菌纱布覆盖后固定。

一、胸膜腔穿刺术

（一）适应症与禁忌症

适应症：

（1）为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；

（2）对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，抽液减压以及脓胸患者须抽液进行治疗；

（3）肺及胸膜腔病变，腔内注射药物局部治疗。

禁忌症：

⑴穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；

       ⑵有严重出血倾向、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

（二）操作方法

1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

2． 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9 肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。

气胸抽气减压：

一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5． 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡皮管用血管钳夹住）沿麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。

助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）。

6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

（三）注意事项

1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。

2．在穿刺过程中应避免咳嗽。

操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3—0.5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—l00ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需l00ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

6．凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

7．胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

8．穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。

并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

9．穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

10．如抽出血性液体，应立即停止抽液。

11．须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

（四）并发症和处理原则

1．血胸：

可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。

处理：

①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。

②向病侧卧。

③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。

④以后仍可继续抽胸水。

2．气胸：

系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。

处理：

按气胸多少加以处理。

由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

3．穿刺口出血：

用消毒纱布按压及胶布固定即可。

问题：

1.如何选择胸膜腔穿刺的穿刺点？

2.胸穿抽液量应为多少？

3.进针时是取上一肋的下缘还是下一肋的上缘？

为什么？

二、腹腔穿刺术 

（一）适应症与禁忌症

适应症：

判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。

禁忌症：

躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。

（二）操作方法

（1） 穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

（2） 患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。

对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。

（3） 穿刺点应以叩浊部为准。

①一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。

②也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。

③侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。

④如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。

（4） 常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉。

（5） 操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔， 当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。

如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。

如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量、送检。

（6） 穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。

大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。

（三）注意事项

（1）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。

（2）穿刺点应避开炎症感染局部。

（3）术中严格无菌操作。

（4）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。

拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。

（5）进针不宜太深，以免伤及肠管。

（6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。

（7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭。

（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。

一次放液量不宜过多。

 （10）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。

初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。

血性腹水留取标本后应停止放液。

（11）肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷。

（12）诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。

（13）术后仰卧休息12小时。

放液前后均应测量腹围、血压、脉搏，检查腹部体征，以观察病情变化。

穿刺结束后测定腹水量。

问题：

1.大量腹水患者穿刺过程中应注意哪些？

2.如何选择腹腔穿刺点？

三、骨髓穿刺术

（一）适应症与禁忌症

适应证：

（1）确定贫血类型，如再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血等。

（2）确定白血病的诊断及类型，如急、慢性白血病（粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等）。

（3）协助诊断血小板减少性紫癜，鉴别急性或慢性、成熟障碍型或再生障碍型。

（4）协助诊断恶性组织细胞病、淋巴肉瘤细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。

（5）各种原因不明的贫血，粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。

（6）原因不明的淋巴结或脾脏肿大者，或/和不规则发热，疑有疟疾、黑热病、伤寒或某种败血症可能时。

（7）类白血病反应与慢性粒细胞性白血病鉴别时。

（8）疑有骨髓纤维化或骨髓转移肿瘤时。

（9）经过治疗的白血病、贫血等，观察治疗的效果并进行治疗前后的对比。

禁忌证：

血友病及凝血障碍性贫血。

（二）操作方法

1.选择穿刺部位

（1） 髂前上棘，位于髂前上棘后1～2cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。

（2） 髂后上棘，在骶推两侧，臀部上方突出的部位。

此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。

穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。

（3） 胸骨：

位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄（约1.0cm），其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。

但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。

（4）腰椎棘突：

位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺。

 2.体位

（1）.胸骨、髂前上棘穿刺取仰卧位；

（2）.髂后上棘取侧卧位；

（3）.棘突穿刺取坐位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

小儿尤其是婴幼儿常选用10ml一次性空针穿刺胸骨柄，针头斜面向头面部分，穿刺针垂直刺入皮肤后斜向头面部，与胸骨成35～45°角刺入胸骨柄0.2～0.4cm，直接抽吸骨髓0.1～0.2ml