心衰的胸部X线征象.docx

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心衰的胸部X线征象

心衰的胸部X线征象

（鱼，翻译整理自radialogyassistant）

导言

充血性心力衰竭是由于心脏衰竭导致的心输出量减少，循环高阻抗和液体超负荷

左心室衰竭是最常见导致心输出量下降和肺静脉压增加的类型

当左心衰发生时，肺部可见肺血管扩张，液体渗出到组织间隙和胸膜腔，最后渗出到肺泡导致肺水肿

右心衰通常是因为长期左心衰或肺部疾病导致体循环静脉压上升，导致低垂部位水肿和腹腔脏器肿大

这张图说明了心力衰竭时胸部平片可见的一些征象

肺静脉压上升与肺毛细血管气压有关，可以根据后者对心衰的胸部X线表现进行分期

临床实践中，这些特征并不一定依次出现，有时不一定全部出现

但可见于一些慢性心衰，二尖瓣疾病和慢性梗阻性肺疾病

表格左边依据PCWP的心衰分期，右边是相对应的X线表现

充血性心力衰竭

第一期，血流重新分布

正常直立位胸片，供应肺上叶的血管较细小，数量较少，供应下肺的较多较粗

肺血管床有显著的储备能力，在需要的时候先前未扩张开放的血管可以扩张开放，增加灌注

这就导致了肺血流的重新分配

这是肺血流平衡的一种表现，也就是说，血流从下肺重新分配到上肺

这个征象的获得需要患者处于直立位，深吸气摄片

临床中，当患者仰卧位或半卧位拍片，由于重力的作用，这种重分配现象不易观察到 

而仰卧位时，由于重力作用，可能造成一种“重新分配”的假象，这时对比以前的胸片可能是有益的

这是健康人（左）和心衰患者（右）的直立位胸片对比

可以到心衰患者上肺血管增粗增多，同时可见患者纵膈增宽（红箭）

下一个征象：

动脉-支气管比

正常情况下，上肺的血管壁伴行的支气管细，比例为0.85

肺门部位血管-支气管比大致相等，下肺的血管-支气管比约为1.35

当肺血流重分配时，动脉-支气管比例在上和中肺增加

最佳观察部位在肺门

这张图的患者有新增扩大和肺血重分配，上肺血管直径＞3毫米，而正常为1-2毫米

注意肺门部位动脉-支气管比例增加（箭）

第二期，间质水肿

心衰第二期的特征为肺间质和支气管周围渗出，由于毛细血管压力增加所致

当液体渗出到外周小叶间隔，我们能看到KerleyB线，或间隔线

KerleyB线是肺外带近肋膈角区域1-2厘米长的水平线，这些线垂直于胸膜

红箭所示为KerleyB线

当液体渗出到支气管周围血管间质，可见支气管壁增厚（支气管套征），观察血管也变得困难（肺门雾征）

右侧的片为心衰患者的胸片，可见肺血管直径增加，但因为血管周围水肿，分辨不清

这是另一例充血性心力衰竭患者的胸片。

侧位可以显示肺动脉直径增加和模糊的轮廓。

注意间质线和小间隔增厚

此外，叶间裂也显著增厚

这是充血性心力衰竭的CT表现，可见因间质水肿所致的间隔线增厚；下垂部位轻度毛玻璃影，以及双侧胸腔积液

第三期，肺泡水肿

此期的特点是液体持续渗出至小间隙，并超过淋巴回流的速度

最终导致液体渗出到肺泡内（肺泡水肿）和胸膜腔内（胸腔积液）

肺泡水肿的分布可以受以下因素影响：

体位：

仰卧位或左右侧卧位

阻塞性肺疾病，水肿较易出现在病情较轻的一侧

刚才发的胸片，患者因急性左心衰导致严重的呼吸困难入院

心衰的另一个征象：

肺泡水肿伴肺门实变（黄箭）

胸腔积液（蓝箭）、奇静脉突出、血管蒂增宽（红箭）

治疗后我们仍能看到增大的心脏轮廓、胸腔积液和肺血重分布，但是水肿消退

这是另一例入院时肺水肿的患者的胸片

治疗后水肿消退。

和前面的图片对比，你会发现血管蒂增宽和肺血流重分布的区别

无论是胸片还是CT，水肿都是重力依赖性的，可以看到密度的差别

注意，即使每个肺叶之间，也有重力的依赖导致的密度差异

这仅见于由于CHF所致的液体渗出导致的肺实变

不见于其他原因如感染性渗出、出血和ARDS的毛细血管渗出

这张图的病人第一次摄胸片是仰卧位，注意：

肺水肿几乎都在右侧

这种现象说明，拍片之前患者处于右侧卧位

右侧的是直立位摄片

下面讲下一个征象：

心胸比

心胸比是在后前位胸片上观察心脏的横径和胸廓内径的关系，标准的胸廓内径是横隔上切线与胸廓交点连线的距离

心脏轮廓增加几乎总是由于心脏扩大，但偶尔也由于心包积液或脂肪沉积

当在后前位胸片上心胸比＞50%，则考虑心脏大小toolarge

心胸比大于50%，对CHF的敏感性为50%,特异性为75%-80%

如果胸片上观察到左心室增大，实际上心室容量至少已经增加66%

这是一个CHF患者的胸片，左侧为以前的老片

可以看到右侧的心脏增加，其他CHF的征象，如肺血重分布，间质水肿和少量胸腔积液也可看到

仰卧位胸片，心脏轮廓看起来更大一些，因为放大率和横隔抬高的关系

这时准确测量不一定有帮助，但对比以前的仰卧位片则有价值

这个病人最近接受了瓣膜置换，心影巨大，由心脏扩大所致

因为近期的心脏手术，心包积液也要被考虑到，这在CT上可以很好显示

这是另一例心影增大的患者，原因是心包积液

右侧的图是心包积液在冠状位重建CT的显示

进行下一项

胸腔积液

CHF的患者70%会发生双侧胸腔积液

如果仅为单侧，则多数发生在右侧

在后前位胸片上观察到胸腔积液所致的肋膈角呈半月形，至少需要有175毫升的液体聚集

侧位片观察到胸腔积液，则需要至少75毫升液体

如果在仰卧位片商发现胸腔积液，则至少有500毫升的液体聚集

胸腔积液也不总是呈半月形出现在肋膈角

肺底积液因为在横隔上流动使辨认变得困难

在这些病例，发现积液的唯一方法是观察胃泡与肺的距离增加

因为胃泡正常是直接处在横隔之下，因此后前位胸片正常时胃泡总是在横隔和肺下

这张片也有CHF的征象。

我们可以看到此人的横隔似乎很高

然而当我们仔细观察，会发现胃泡和肺底的距离增加，得出结论：

这里有大量的双侧胸腔积液

下一个征象：

血管蒂

所谓血管蒂宽度，是指上腔静脉右侧和做锁骨下静脉起源左侧之间的距离

血管蒂宽度是血管内容量的指示器

正常的后前位胸片上，血管蒂宽度通过长小于66毫米（90%）

血管蒂宽度超过85毫米，80%属于病理状态

血管蒂增宽5毫米，相当于血管内流量增加一升

血管蒂增宽伴随奇静脉增宽

肺水肿主要有三种类型：

心脏性，液体过多和毛细血管渗出增加（ARDS）

血管蒂增宽可以帮助区分这些不同类型的肺水肿

正常的的血管蒂宽度，通常发生在毛细血管渗出增加和急性心衰

血管蒂宽度增加，最常见于液体过多，肾衰或慢性心衰

血管蒂宽度变窄，最常见于毛细血管渗出

这是ARDS患者的胸片。

双侧肺泡水肿，血管蒂宽度正常，上肺血管没有增宽，心影没有增大

血管蒂宽度用于对比同一患者不同时期胸片时效果最佳

当体位右旋时，血管蒂宽度增加。

前后位片也比后前位片增加20%

这个患者的第一张胸片有轻微的心衰征象，血管蒂宽度轻度增加，对比治疗后的胸片，这种差异则更明显

下一个征象：

奇静脉扩张

奇静脉扩张是由于右心房压力增加，通常与血管蒂增宽同时出现

奇静脉的直径与位置有关。

直立位直径＞7毫米可疑异常，＞10毫米则肯定异常

仰卧位患者，大于15毫米则为异常

与之前的胸片对比，奇静脉直径增加3毫米，提示液体超负荷

吸气相和呼气相奇静脉直径的差异不超过1毫米

这意味着无论患者是否能很好屏气，奇静脉的宽度都具有参考价值

下面说右心衰

右心衰通常由长期左心衰所致：

肺静脉压力增加导致肺动脉高压，之后右心室超负荷

其他较少见的原因包括：

严重的肺疾病（肺心病），多发肺栓塞，右心室梗死，原发肺动脉高压，三尖瓣反流或狭窄，二尖瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄

右心室的放射学征象包括

因上腔静脉扩张血管蒂增宽，奇静脉扩张，右心房增大，许多病例同时存在左心衰

右心衰的超声征象

下腔静脉和门静脉扩张，肝大，腹水

超声检查发现的这些患者很多肝功能存在异常

因此肝酶异常的患者要考虑到右心率的可能

正常情况下动态超声可以显示下腔静脉横径的改变。

这些变化可以归因于下腔静脉的血流与呼吸和循环周期一致