结肠癌护理查房汇总..pptx

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LOGO查房主题1.掌握结肠癌病人的护理评估。

2.掌握肠造口的相关知识。

LOGO查房目的1.能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。

2.掌握肠造口的更换以及并发症的观察及护理。

LOGO患者基本资料职业：

工人年龄：

36岁姓名：

性别：

女性婚姻：

已婚入院时间：

2015-03-12病历叙述者：

本人，病人家属可靠程度：

可靠身高：

160CM体重：

44KG体重指数：

17.18LOGO病史简介现病史：

患者在2015年1月因“左上腹痛伴停止排便排气8天”。

CT联合肠镜示：

降结肠癌。

后行：

结肠肿瘤切除术+肝脏转移灶切除术.病理显示：

腺癌。

近一周来患者出现腹胀、腹痛，并可闻及气过水声。

在乡医院查腹部平片示右下腹见数枚小液平。

自行禁食现腹胀腹痛较前好转，多日无肛门排便。

近期无恶心、呕吐。

体重较前下降。

LOGO病史简介既往史：

平素体健。

家族遗传史：

无高血压,糖尿病史过敏史：

无食物，药物过敏史无烟酒嗜好各种评分：

巴塞尔评分:

40分Braden评分：

12分焦虑评分70分（中度）跌倒危险因素评分2分，坠床危险因素评分1分。

深静脉血栓危险因素评分：

8分LOGO入院查体：

T：

36.8，P：

102次/分，R：

18次/分BP：

110/80mmhg五方面:

饮食:

禁食睡眠：

4-5小时排便:

停止排气排便心理社会因素:

焦虑：

焦虑量表评分LOGOLOGO实验室2015-3-12：

血常规:

血红蛋白：

98g/L（131-172g/L）D-二聚体：

3.11mg/L（0-1）CA199;2048u/L（0-35）LOGO入科后治疗与护理一级护理禁食胃肠减压护胃：

奥克营养支持:

COAA，脂肪乳，白蛋白抑制肠液分泌：

生长抑素化疗：

奥沙利铂5FULOGO护理计划时间护理诊段相关因素护理目标2015-03-1210与患者腹痛、腹胀有关NRS评分3分住院期间患者生活质量得到改善。

2015-03-12101.舒适的改变,2.营养失调低于机体需要量：

与肿瘤消耗不能进食有关住院期间患者营养状况得到改善2015-03-1217:

003.预感性悲哀:

与患者担心疾病愈后有关患者悲哀感减轻，配合治疗2015-03-1210；004.潜在血栓形成：

与患者D-二聚体3.11mg/L有关住院期间血栓能得到积极预防2015-03-1310:

005.导管滑脱的危险：

与患者置入PICC有关住院期间，患者掌握PICC相关知识LOGO护理计划时间护理诊段相关因素护理目标2015-03-19107.引流失效的可能:

与患者置入胃管有关患者胃肠减压引流有效2015-03-25108：

知识缺与患者置入腹腔引流管乏：

行腹腔灌注化疗有关患者掌握腹腔灌注相关知识2015-03-2817:

009.有皮肤完整性受损的与患者疾病所致长期卧床有关Brade评分患者住院期间不因护理不当发生压疮LOGO1.舒适的改变：

与患者腹痛、腹胀有关NRS评分3分2015-03-1210：

00护理措施：

1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽快适应新的环境。

2指导患者卧床休息，协助拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，防压疮等防范措施。

3提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同室病友。

4.观察患者腹胀、腹痛的程度，取舒适体位，教会患者疼痛尺的使用，学会自我调节，减轻疼痛。

5.观察有无恶心、呕吐现象。

遵医嘱灌肠，后观察有无排气排便现象。

6.遵医嘱予以生长抑素应用，观察有无头昏、低血压等副反应。

评价；（3-14）患者住院期间生活所需得到满足，主诉腹胀较前好转，无肛门排气排便。

2.营养失调低于机体需要量：

与肿瘤消耗不能LOGO进食有关2015-03-1210:

00护理措施:

1.监测患者体重，遵医嘱正确使用营养药物，严格控制输液滴速。

2.严密监测各生化指标。

3.合理安排静脉补液的顺序。

评价：

03-15复查：

血红蛋白99g/L.LOGO3预感性悲哀:

与患者担心疾病愈后有关2015-03-1210:

00护理措施:

1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医护人员、同室病友，使其尽快适应环境。

2.告知患者治疗的重要性及其反应。

激发患者的潜能。

消除患者紧张。

恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。

3.评估患者心理状态，多与患者交谈，教会患者1-2种应对压力的方法，如听音乐，做做深呼吸等。

采用焦虑评估量表动态评估患者焦虑程度4.耐心解答病人提出的疑问，以减轻其不安的情绪。

提供表达情感的机会与环境。

5.鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持.评价：

03-15患者情绪稳定能主动与他人交流配合治疗LOGO2015-03-1210:

004.潜在血栓形成：

与患者D-二聚体3.11mg/L有关护理措施:

1指导患者适量的活动,翻身起床动作宜缓。

2.遵医嘱使用抗凝药物,观察药物效果。

做好副反应的观察，如有无牙龈出血，皮肤瘀斑等。

4禁止在同一部位反复穿刺,止血带切忌过紧和压迫时间过长。

5监测血凝常规变化,协助采集标本送检6.教会患者踝泵锻炼及肢体等长收缩的方法，可适当抬高或按摩下肢，病情许可，可适当下床活动，预防深静脉血栓的形成。

动态评估深静脉血栓危险因素评分。

评价:

2015-03-27复查D-二聚体1.8mg/L，患者掌握锻炼方法，皮下注射抗凝药后无副反应。

LOGO5.导管滑脱的危险：

与患者置入PICC有关2015-03-1310：

00护理措施1落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。

2妥善固定导管，避免牵拉折叠。

3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过敏，如有潮湿或污染及时更换，严禁将导管体外移入体内。

4给药前生理盐水10毫升冲管，给药后生理盐水20毫升脉冲正压封管。

5每天测量臂围，指导沐浴前保鲜膜正确的“8”字形包扎法。

评价03-18患者住院期间PICC导管维护到位，无相关并发症发生，知晓相关注意事项。

LOGO6.化疗副反应的危险：

与患者应用化疗药物有关2015-03-1411:

00护理措施：

1向患者讲解化疗相关知识，介绍化疗方案，时间安排，治疗前，治疗中，治疗后所需做的检查项目。

2告知患者治疗期间可出现不适的毒副反应，以及毒副反应的应对方法。

3指导患者72小时内避免接触冷的物品和进冷的食物,可带棉手套保护。

4每3060分钟巡视病房一次，观察化疗药物的流速，每班计算使用量，残余量，严格交接班。

5观察并记录患者有无恶心，呕吐,脱发,肢端麻木等症象，记录大小便的色、质、量，及时发现化疗副反应。

评价03-16：

患者能说出化疗相关知识，无恶心呕吐手足麻木，口腔黏膜炎的发生。

LOGO7.引流失效的可能:

与患者置入胃管有关2015-03-1911:

00护理措施：

1.妥善固定管道，避免牵拉、折叠。

2.每班观察置入刻度，做好交接。

每日更换鼻贴。

3.记录引流液的色、质、量，做好护理记录。

4.每日口腔护理BID保持口腔清洁。

5.遵医嘱注入石蜡油后夹闭胃管，按时负压吸引在位。

6.无菌操作原则下，每日更换负压袋。

评价：

03-22患者胃肠减压在位，管道固定妥当。

8.知识缺乏：

与患者置入腹腔引流管行腹腔灌注LOG化O疗有关2015-02-2616;00护理措施：

1.妥善固定腹腔引流管，向患者家属解释留置目的、意义、注意事项。

保持穿刺处干燥，无渗液。

2.一次放腹水量小于1500ml，观察并记录腹水色质量，腹腔灌注后指导患者床上翻身。

3.灌注化疗后观察患者有无腹痛症状。

4.监测血像，以防发生骨髓抑制。

评价：

03-28患者腹腔引流管在位，腹腔灌注后无特殊不适主诉。

9.有皮肤完整性受损的危险：

与患者BRADE评分LO1G2O分有关2015-03-2911护理措施：

1.保持床铺的平整，松软，清洁，干燥，无皱褶，无碎屑2.建立床头翻身卡，每2小时翻身一次，翻身时勿推、拖、拉等动作3.保持皮肤的清洁干燥及时按摩受压部位间歇性解除压迫同时床下垫水枕4.动态评估压疮危险因素评分，做好交接班。

评价：

03-30患者周身皮肤完好，无压疮发生。

肠造口及其护理造口护理的意义我国有肠造口患者100万人，并每年以10万人递增。

造口术后由于失去括约肌的控制，排泄物无法控制，因此，收集和处理排泄物成为造口术后必须面对和最为重要的工作。

评估肠造口者手术效果，主要有二个方面，一为原发病是否治愈，二为造口者自我护理结果。

造口术后如果病人生活质量得不到改善，手术便失去意义。

肠造口肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。

肠造口手术因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪肠造口的分类结肠造口特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：

固态状、比较规律排泄物与正常相似肠造口的分类回肠造口特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：

流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强肠造口的分类双腔乙状结肠造口肠造口的分类尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：

尿液、持续排放护理造口病人的术前评估及术前定位围手术期护理（术后护理）造口护理用品的选择造口并发症的处理康复期护理手术前评估病人的适应能力：

认知能力心理准备家庭状况手术前评估支援系统：

经济情况家属支持的态度社会援助手术前评估病人术前及术后自我照顾的能力身体状况残障缺憾手指灵巧程度视力过敏病史术前定位的目的便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难心理重建的问题减少并发症定位基本原则病患自己能看见腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋。

远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、腰围无慢性皮肤病处腹直肌内定位需考虑的问题医生技术及习惯：

切口位置、不习惯术前定位等腹部形状：

胖、瘦、疤痕、慢性皮炎等特殊病人选择特殊病人选择：

乳房下垂的妇女脊柱畸形之病患婴儿及小孩坐轮椅的病患有装义肢、使用骨科夹板、带子一些类似的器材者身材肥胖、腹部凸出显著者对于那些有着肥胖的隆起的腹部的患者而言要尽量把造口置于腹部隆起之上,但不能放在最隆起处,以方便他们能看见造口。

定位方法：

环境：

隐蔽、温暖、光线充足。

病人：

告诉他每个步骤的目的，使他平卧、放松。

观察胸部和腹部轮廓，陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨头边缘。

通过视、触诊定于腹直肌内：

平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。

脐旁两横指站立位坐位平卧位造口位置选择造口标记用不脱色笔在选定的位置画一个“X”或一个实心园。

用透明薄膜覆盖（要大小与造口大小相等，以免影响术中消毒）用龙胆紫在选定位置标记，再用2.5%碘酒固定。

注：

以上方法对病人舒服，特别是要选择多个造口位置或未确定行造口手术的病人尤为适合。

腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口升泌结尿肠造造口口回肠造口横结肠造口腹直肌术后护理造口的评估与观察vvv造口的活力：

v造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的v

（一）颜色v正常：

鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：

贫血暗红或淡紫色：

缺血v

（二）外形v水肿是术后正常现象，一般68周逐渐消退造口的评估与观察v造口的高度：

理想高度为12CM，记录为平坦、回缩、突出或脱垂v

（一）造口过于平坦或回缩-容易渗漏v

（二）造口过长或脱垂：

v1、上袋困难v2、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂v3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力v4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏死造口的评估与观察造口的形状及大小：

（一）形状圆形、椭圆形或不规则形

（二）造口的大小及测量圆形造口的测量方法：

测量直径椭圆形造口的测量方法：

测量最宽最窄点不规则造口的测量方法：

图形、描模理想造口的特征特征理想原理变化高度约12CM病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红血