高血压病历.docx
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高血压病历
入院记录
科别:
康复科病床号:
9门诊号:
住院号:
xxxx
姓名:
王××性别:
男年龄:
36岁出生地:
梓潼住址:
县城某单位婚况:
已婚职业:
干民族:
汉单位:
发病节气:
小寒后4天
入院日期:
2011年1月10日10:
00记录日期:
2011年1月10日11:
00病史陈述者:
患者本人主诉:
右膝关节内固定术后1月余现病史:
患者35天前在路上行走时,被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立,立即被120急救送入我院外2科,经X光摄片后提示:
右侧髌骨横断性骨折,遂收入住院治疗,并于2010年12月10日10:
00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术,术后继续给予对症治疗,于今日10:
00转入我康复科治疗,入院时症见:
患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史:
既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。
个人史:
出生于本地,工作于本地,余无特殊。
婚育史:
2005年结婚,育有1女,5岁,均体健。
家族史:
否认家族遗传病史。
体格检查
T:
37.2℃,P:
70次/分,R:
21次/分,BP:
120/75mmhg望、闻、切诊:
患者体形肥胖,营养良好,神志清楚、面色红润、精神较好,语言清晰,舌质青紫,苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,肝脾未扪及肿大,脊柱无畸形,肛门生殖器未见异常,各生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
右膝关节略肿胀,局部皮色微红、扪之皮温稍高,右浮髌试验(+),
右膝关节活动度减小,邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验(+)并伴运动性疼痛,,疼痛4级。
实验室检查:
X光摄片示:
骨折部位对位对线良好,钢板,钢钉无移位(术后检查)中医辨病辩症依据:
此病属于中医膝痹范畴,证属气滞血瘀。
因患者为一青年男性,遇外伤后致膝部骨断筋伤,运动失续,骨错位筋离槽,又进一步导致气血淤滞,不通则痛而发为本病,后虽做了骨折内固定术,但气滞血瘀之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据:
1、病史:
右膝关节内固定术后1月;2、症状、体征:
右膝关节略肿胀,局部皮色微红、扪之皮温稍高,右浮髌试验(+),右膝关节活动度减小,邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验(+),并伴运动性疼痛,疼痛4级。
;3、实验室检查:
光摄片示:
骨折部位对位对线良好,钢板,钢钉X入院诊断:
中医诊断:
膝痹(气滞血瘀型)。
西医诊断:
1、右侧创伤性膝关节炎治则治法:
活血化瘀,行气止痛1、方药:
当归15g川芎10g桃仁10g红花10g赤芍15g乳没各10g地龙10g元胡10g续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g2、针刺治疗:
右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次,每次30分钟,用泻法,15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护:
清淡高钙饮食,调情志,适运动。
2、右侧髌骨内固定术后
医
科别:
康复科病床号:
9
院
住院号:
xxxx
门诊号:
首次病程记录
2011年1月10日11:
00王××男36岁
梓潼县城某单位因“右膝关节内固定术后1月余”
入院,其病史特点如下:
1、患者男36岁起病急病程短
2、患者35天前在路上行走时,被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立,立即被120急救送入我院外2科,经X光摄片后提示:
右侧髌骨横断性骨折,遂收入住院治疗,并于2010年12月10日10:
00在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术,术后继续给予对症治疗,于今日10:
00转入我康复科治疗,入院时症见:
患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史:
既往体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认食物药物过敏史及输血史。
出生于本地,工作于本地,余无特殊。
2005年结婚,育有1女,5岁,均体健。
否认家族遗传病史。
4、查体:
T:
37.2℃,P:
70次/分,R:
21次/分,BP:
120/75mmhg体形肥胖,营养良好,神志清楚、面色红润、精神较好,语言清晰,舌质青紫,苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,肝脾未扪及肿大,脊柱无畸形,肛门生殖器未见异常,各生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
右膝关节略肿胀,局部皮色微红、扪之皮温稍高,右浮髌试验(+),右膝关节活动度减小,邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验(+)并伴运动性疼痛,,疼痛4级。
实验室检查:
X光摄片示:
骨折部位对位对线良好,钢板,钢钉无移位(术后检查)中医辨病辩症依据:
此病属于中医“膝痹”范畴,证属气滞血瘀。
一:
病因:
气滞血瘀
二:
病机:
患者为青年男性,遇外伤后致膝部骨断筋伤,运动失续,骨错位筋离槽,又进一步导致气血淤滞,不通则痛而发为本病,后虽做了骨折内固定无移位(术后检查术,但之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三:
病性:
实证四:
病位:
右膝关节中医鉴别诊断:
痿病:
本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力,日久不用,引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。
多发生在下肢。
鉴于患者病史情况,结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据:
1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后
依据:
1、病史:
右膝关节内固定术后1月;2、症状、体征:
右膝关节略肿胀,局部皮色微红、扪之皮温稍高,右浮髌试验(+),右膝关节活动度减小,邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验(+),并伴运动性疼痛,疼痛4级。
;3、实验室检查:
光摄片示:
骨折部位对位对线良好,钢板,钢钉无移位(术后检查)。
X诊疗计划:
治则治法:
活血化瘀,行气止痛1、方药:
当归15g川芎10g桃仁10g红花10g赤芍15g乳没各10g地龙10g元胡10g续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g2、针刺治疗:
右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷,一日一次,每次30分钟,用泻法,15天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护:
清淡高钙饮食,调情志,适运动。
医
院
入院记录
科别:
康复科病床号:
8门诊号:
住院号:
xxxx
民族:
汉姓名:
何××性别:
男年龄:
59岁婚况:
已婚职业:
农民
出生地:
梓潼住址:
文昌镇××村×组单位:
发病节气:
冬至后3天入院日期:
2010年12月25日上午9时记录日期:
2010年12月25日上午10时,病史陈述者:
患者本人及家属主诉:
半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史:
患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:
左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。
入院时见:
患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。
既往史:
既往体健,无手术外伤史,否认食物药物过敏史及输血史。
个人史:
出生于本地,平素喜饮酒,性格急躁。
婚育史:
配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。
家族史:
否认家族遗传病史。
体格检查
T:
37℃,P:
75次/分,R:
22次/分,BP:
150/90mmhg望、闻、切诊:
神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩,不思见人,舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆,无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余见专科检查。
专科检查:
右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。
平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,
右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查:
MRI示:
左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)中医辩病辩症依据:
本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。
该患者为一男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木,阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。
因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。
西医诊断依据:
1、病史:
半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:
右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。
平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强;3、实验室检查:
MRI示:
左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)。
入院诊断:
中医诊断:
中风:
中经络后遗症期:
(肝阳上亢型)西医诊断:
1、脑卒中后遗症期。
2、高血压I级治则治法:
平肝潜阳、逐瘀通络1、方药:
天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗:
曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。
针用平补平泻法,一日一次,每次30分钟,15天为一疗程。
3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊,正规降血压。
辩证调护:
清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象,二便之变化
医
科别:
康复科病床号:
8
院
住院号:
xxxx
门诊号:
首次病程记录
2010年12月25日上午10:
00何××男59岁
梓潼文昌镇××村×组因“半身不遂伴口舌歪斜1+
月”入院,其病史特点如下:
1、患者男59岁起病急、病程短。
2、患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:
左侧基底直,胸部对称)节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。
入院时见:
患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。
既往史:
既往体健,无手术外伤史,否认食物药物过敏史及输血史。
出生于本地,平素喜饮酒,性格急躁。
配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。
否认家族遗传病史。
4、查体:
T:
37℃,P:
75次/分,R:
22次/分,BP:
150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩,不思见人,舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直,胸部对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆,无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余见专科检查。
专科检查:
右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。
平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强。
5、实验室检查:
MRI示:
左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)中医辩病辩症依据:
本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。
一、病因:
肝风二、病机:
患者男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木,阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。
因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。
三、病性:
虚实夹杂四、病位:
脑髓中医鉴别诊断:
口僻:
本病以口眼歪斜,多伴有耳后疼痛,因口眼歪斜有时伴流涎,言语不清。
中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木,病由气血逆乱,血随气逆,上扰脑窍而致脑髓神机受损,且以中老年人为多。
西医诊断依据:
1、脑卒中后遗症期。
2、高血压I级依据:
1、病史:
半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:
右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。
平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强;3、实验室检查:
MRI示:
左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)。
西医鉴别诊断依据:
脑梗塞:
本病病程长,发病缓,多无外伤病史,多以肢体功能障碍为主。
结合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。
诊疗计划:
1、治则治法:
平肝潜阳、逐瘀通络方药:
天麻15g石决明30g菊花15g夏枯草15g龙骨30g牡蛎30g地龙10g当归15g赤芍15g川牛膝30g甘草3g半夏10g2、针刺治疗:
曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。
针用平补平泻法,一日一次,每次30分钟,15天为一疗程。
3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊,正规降血压。
6、辩证调护:
清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象,二便之变化