浙江省乡镇卫生院等级评审标准.docx

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浙江省乡镇卫生院等级评审标准

浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）

前置条件

评审项目

评审内容

评审方法

评审结果

评审记录

机构名称

医疗机构执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构，名称格式为县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。

查看《医疗机构执业许可证》正、副本。

符合□

不符合□

♦医疗机构执业注册名称：

注册号：

注册时间：

年月日

依法执业

遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗事故处理条例》、《乡村医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、《艾滋病防治条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规。

查看《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）；查是否私自组织血源、采集血液；重点查是否使用非执业卫生技术人员从事诊疗、护理工作；有无超范围执业；相关医疗技术岗位培训资格。

符合□

不符合□

医疗安全

评审前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上完全责任的医疗事故。

查看当地卫生行政部门近二年有关医疗事故鉴定或司法鉴定情况资料。

符合□

不符合□

诚信执业

无违规发布医疗广告，无伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响的行为。

提供统计数据和申报材料真实。

查看当地卫生行政部门提供的证明，现场抽查有关记录、文书，查看医学会鉴定书、法院判决书等资料。

符合□

不符合□

行风建设

评审前一年及当年无严重职务犯罪或严重违纪事件。

查看当地卫生行政部门提供的资料。

符合□

不符合□

重大事件

评审前一年及当年无因管理原因直接造成重大事件、无其它原因造成重大事件隐瞒不报。

现场询问，查看有关文件、新闻报道、卫生院报告、各类登记、会议及总值班记录。

符合□

不符合□

指令性任务

及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务。

查看同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务。

符合□

不符合□

经济管理

无出租、承包内部科室等行为；无举债建设，无融资租赁行为。

查看财务资料，抽查重点科室。

符合□

不符合□

评审指标

评审项目

评审内容

评审办法

评审标准

扣分理由

得分

1基础设施

（40分）

1.1基本建设

（10分）

业务用房建筑面积20床以下300-1100平方米；20床的1100平方米，20床以上每增加1床位，至少增加50平方米建筑面积；医疗和预防保健区域相对分设。

查看单位平面图，现场查看。

业务用房面积未达标扣5分，医疗和预防保健区域设置不合理扣5分。

1.2床位设置

（10分）

1.2.1床位数根据每千服务人口0.6-1.2张标准配备，总数原则上不超过100张。

（5分）

1.2.2甲等乡镇卫生院设置床位20张以上。

（5分）

查看卫生行政部门核定床位文件。

1.2.1不达标不得分。

1.2.2不达标不得分。

1.3设备配置

（10分）

参照《乡镇卫生院设备配置参考目录》，配置与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应的医疗设备，提高设备使用率。

（10分）

查看医疗设备的清单、照片、使用维护记录等，并现场查看。

设备少1件扣0.5分，设备不能正常使用1件扣0.5分。

1.4信息化建设

（10分）

1.4.1建立医院HIS系统、医生护士工作站、电子健康档案、医保、计划免疫、传染病报告等信息化系统建设。

（5分）

1.4.2甲等乡镇卫生院诊间系统需与其他业务应用系统联通，信息共享。

（5分）

现场查看信息系统。

1.4.1信息系统未建立扣5分，建设不全每项扣1分，功能不全每项扣0.5分。

1.4.2不达标不得分。

2科室设置

（65分）

2.1临床科室

（20分）

2.1.1门诊设急诊抢救室、全科诊室、内科诊室、外科诊室、儿科诊室、妇（产）科诊室、中医诊室、感染性疾病诊室、康复室（或中医康复室）、观察室等。

（15分）。

2.1.2甲等乡镇卫生院门诊增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室（5分）。

现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。

2.1.1门诊部科室少设置1个扣2分。

2.1.2少设置1个扣2.5分。

2.2医技科室

（15分）

2.2.1分设中、西药房，规模较小的可合并设置；设检验科，放射科，超声室、心电图室（可合并设置），供应（消毒）室（县域有集中供应消毒的可不设）。

（10分）

2.2.2开展住院手术的甲等乡镇卫生院设手术室，未开展住院手术的设门诊手术室。

（5分）

现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。

2.2.1科室少设置1个扣1.5分。

2.2.2未设手术室不得分。

2.3公共卫生科室（25分）

2.3.1设立健康教育室、疾病控制室、预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康档案室、卫生监督协管室等，也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。

（6分）

2.3.2预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到规范化门诊。

（9分）

2.3.3甲等乡镇卫生院预防接种门诊达到三星级（4分），孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到市级以上规范化门诊（各3分）。

2.3.1现场查看，并查阅相关台帐资料。

2.3.22.3.3现场查看，以卫生行政部门认定文件或铜牌为准。

2.3.1科室少设置1个扣1分。

2.3.21个未达到标准扣3分。

2.3.3未达到标准分别扣分。

2.4行政科室

（5分）

设院办、医务、公共卫生、财务、后勤管理等科室，具体设置由行政部门批准的范围确定。

现场查看，并查阅相关台帐资料。

科室少设置1个扣1分，人员未到位1个扣1分。

3人员配备

（50分）

3.1人员数量

（15分）

3.1.1卫生院核定编制达到每万服务人口13-15名；（5分）

3.1.2在编率≥60%；（5分）

3.1.3甲等乡镇卫生院床位∶护理人员=1∶0.4以上。

（5分）

查看评审前季度末人事报表（实际开放与核定床位数不一致的，取高位数。

）

3.1.1核编数量不达标不得分。

3.1.2在编率下降1个百分点扣0.5分。

3.1.3床护比0.3至0.4之间扣3分，不到0.3不得分。

3.2专业要求

（20分）

3.2.1卫生专业技术人员占总人数的比例不低于90%（5分），其中公共卫生医生不少于每万人口2名（5分）。

3.2.2大专及以上学历卫生技术人员比例大于35%（5分）

3.2.3设有手术室的甲等乡镇卫生院，必须有经专业培训的麻醉医师（3分）;有口腔类别执业（助理）医生（2分）。

查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。

3.2.1卫技人员比例每下降1个百分点扣1分；公共卫生医生每万人口1名得3分。

3.2.3得分=大专及以上学历实际比例/35%×5分。

3.2.3不符合要求不得分。

3.3职称要求

（15分）

3.3.1配备2名以上（含2名）中级以上任职资格的执业医师。

（5分）

3.3.2甲等乡镇卫生院应配备1名副高级以上任职资格的执业医师、3名中级以上执业医师，1名中级以上中医类别执业医师，1名中级以上执业护士。

（10分）

查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。

3.3.1只有1名中级及以上职称执业医师得2分；

3.3.2缺1人扣1.5分。

4基本医疗

（380分）

4.1急诊

（50分）

4.1.1开展服务区域内24小时急诊，急诊标志醒目，落实首诊负责制。

设有专门的抢救室，配备抢救车、氧气瓶、心电图机、监护仪、吸引器、洗胃机、一次性简易呼吸囊、除颤仪等设备，配备抢救药品。

（10分）

4.1.2医务人员熟练操作各种设备，能对一般急危重患者作出初步诊断和急救处理。

急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺复苏等急救技术。

（30分）

4.1.3建立急诊住院、急诊手术及其与上级医院转诊制度，建立危重病人“绿色通道”。

（10分）

现场查看，现场抽查1个急诊案例进行急诊演练。

4.1.1未24小时接诊扣5分，无标志或标志不明显扣2分。

设备、药品不全一样扣1分。

4.1.2得分=演练得分/100×30分。

4.1.3制度缺一项扣2分，落实不到位一处扣1分。

4.2门诊

（100分）

4.2.1能提供一般常见病、多发病、慢性病诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保健服务；（10分）

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

（10分）

4.2.2甲等乡镇卫生院能提供口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室一般常见病的诊断、治疗、咨询指导，并提供口腔疾病预防服务。

（10分）

4.2.3开设2个（含2个）以上中医诊疗科目、集中中医诊疗区域、有中医文化氛围，开展6种以上中医药服务。

（10分）

4.2.4配有专（兼）职康复人员，具有专用场所及相关设备、设施，开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估，提供运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等服务。

（10分）

4.2.5质量控制指标：

（1）小病进社区比例≥55%（小病进社区比例=乡镇卫生院（含一体化管理的村卫生室）年诊疗人次/（常住人口数×4次）×100％）；（10分）

（2）门诊医疗文书书写合格率≥98%；（15分）

（3）门急诊次均费用较上一年度同比增长幅度≤5%；（5分）

（4）抗生素处方比例≤30%；（5分）

（5）静脉点滴处方比例≤30%。

（5分）

4.2.6甲等乡镇卫生院中药饮片处方占门诊总处方比例5%以上。

（5分）

4.2.7甲等乡镇卫生院有1个以上（含1个）县市区域内基层特色专科（专病）或基层重点学科。

（5分）

4.2.1现场询问、查看有关登记和病例。

4.2.2现场询问、查看有关登记和病例。

4.2.3现场询问、查看有关登记和病例。

4.2.4现场询问、查看有关登记资料。

4.2.5

（1）（3）查看报表及查阅卫生局相关统计材料；

（2）抽查归档处方（西医）、B超（X光）申请单各20张、门诊日志5本，；

（4）（5）抽查门诊西医处方100张。

4.2.6查看1个月的中药处方及门诊总处方量。

4.2.7现场询问，查看卫生行政部门文件。

4.2.1根据开展的项目情况酌情扣分。

4.2.2根据开展的项目情况酌情扣分。

4.2.3中医诊疗科目少于2个扣2分，无中医文化氛围扣2分；中医药服务项目少一种扣1分。

4.2.4无专（兼）职康复人员扣3分，无专用场所及相关设备、设施扣3分，根据开展康复服务酌情扣分（4分）。

4.2.5

（1）小病进社区比例每下降1个百分点扣1分；

（2）门诊医疗文书书写合格率每下降1个百分点扣1分；

（3）门急诊次均费用每超出标准1个百分点扣1分；

（4）（5）抗生素处方比例每升高一个百分点扣0.5分；静脉点滴处方比例每升高一个百分点扣0.5分。

4.2.6中药饮片比例每下降1个百分点扣1分。

4.2.7无特色专科（专病）或基层重点学科不得分。

4.3住院

（80分）

4.3.1能提供常见病、多发病、慢性病的住院治疗；（10分）

能开展与机构人员、设备和技术相适宜的一级手术。

（10分）

4.3.2根据卫生部手术分级分类管理制度，甲等乡镇卫生院能开展3种以上一级手术，可开展二级手术。

（10分）

4.3.3甲等乡镇卫生院病床使用率≥50％。

（20分）

4.3.4质量控制指标：

（1）出入院诊断符合率≥85%；（10分）

（2）住院病历书写合格率≥95%；（10分）

（3）住院次均费用较上一年度同比增长幅度≤5%；（10分）

4.3.1现场询问、查看有关登记和病例。

4.3.2查看相关手术开展情况、有关登记和病例。

4.3.3查看报表及卫生局统计材料。

4.3.4

（1）

（2）抽查住院病历10份。

（3）查看报表及查阅卫生局相关统计材料.

4.3.1根据开展的项目酌情扣分。

4.3.2未开展一级及以上手术不得分，少开展一种一级手术扣3分，不能开展二级扣2分。

4.3.3得分=实际病床使用率率/50%×20分。

4.3.4各项质控指标每下降（升高）1个百分点扣1分。

4.4医技

（30分）

4.4.1能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、超声检查等，建立县（市）区域检验中心和放射中心的地方，中心开展的项目可视作卫生院开展项目。

（10分）

4.4.2确定“危急值”项目及范围，制定“危急值”管理的相关制度和程序。

（10分）

4.4.3临检、生化质控至少每天一次。

（10分）

4.4.1查看设备、工作记录台账等。

4.4.2现场查看。

4.4.3现场查看。

4.4.1项目开展少一个扣2分。

4.4.2未建立“危急值”扣5分，“危急值”管理不符合要求酌情扣分。

4.4.3质控一处不符合要求扣1分。

4.5护理

（50分）

4.5.1严格执行“三查八对”制度。

（10分）

4.5.2一人一针一管执行率100%，一次性注射器、输液（血）器用后毁型率100%。

（10分）

4.5.3护理技术操作合格率（合格标准为85分）100%。

（10分）

4.5.4基础护理合格率（合格标准为90分）≥90%，无压疮发生。

（10分）

4.5.5护理文书书写合格率（合格标准为85分）100%。

（10分）

4.5.1现场查看，查阅相关资料。

4.5.2现场查看。

4.5.3现场考核2名护士（静脉输液或无菌操作）。

4.5.4现场查看10位住院病人，不足10位查全部住院病人。

4.5.5现场抽查2份住院病历，查看近1-2周护理记录。

4.5.1根据考核情况酌情扣分。

4.5.2发现一处不合格扣2分，扣完为止。

4.5.31人操作不合格扣5分。

4.5.4每下降1个百分点扣1分，发生1例压疮扣5分（难免压疮除外）。

4.5.51份护理文书不合格扣5分。

4.6药品

（40分）

4.6.1严格实行基本药物制度，所有药品统一规范采购。

药品入库严格执行质量验收制度，药品分类定位存放，每季盘点。

（10分）

4.6.2建立药品动态管理、监测制度，对临床药物使用进行分类管理，落实处方点评和预警管理制度，利用电子屏、公示栏等公示药品价格信息。

（20分）

4.6.3特殊药品（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、高危药品）的存放、使用和管理符合有关规定。

（10分）

4.6.1现场查看，查看药品出入库记录、盘点记录等。

4.6.2查看相关资料。

4.6.3查看药品管理制度、精神类药品处方权的医师资质证明等。

4.6.1未实行基本药物制度扣10分，从其他渠道购进药物扣10分。

药品存放、盘点不规范酌情扣分。

4.6.2未建立管理监测制度扣5分，处方点评未开展扣5分，根据执行情况酌情扣分。

4.6.3帐物不符扣5分，存放使用不符合要求酌情扣分。

4.7院感

（20分）

4.7.1建立健全乡镇卫生院感染管理制度，实施各项医院感染预防与防控措施，细化并落实医院感染相关技术规范和标准。

加强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等医院感染重点部门管理。

（5分）

4.7.2常规器械消毒灭菌合格率100%。

（5分）

4.7.3依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理，加强医疗废物自行处置的管理。

（5分）

4.7.4医院感染发生率≤7%。

（5分）

查看相关制度、工作资料、报表等，现场查看院感执行情况。

4.7.1制度不全扣2分，执行不符合要求酌情扣分。

4.7.2消毒灭菌合格率不达标不得分。

4.7.3未按要求处理医疗废物不得分，污水、污物无害化处理不规范酌情扣分。

4.7.4医院感染率每超过1个百分点扣1分。

4.8计划生育指导服务（10分）

4.8.1有专用的计生服务场所及相关设施。

（3分）

4.8.2有相应的避孕药具和计生宣传资料。

（3分）

4.8.3有计划生育、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。

（4分）

现场查看相关资料和记录。

4.8.1，4.8.2一项不符合扣3分

4.8.3根据开展情况酌情扣分。

5.公共卫生

（300分）

5.1健康教育（20分）

5.1.1按照省服务规范要求开展健康教育活动（10分）

（1）健康教育资料，印刷品12种以上，音像资料6种以上，内容中有一定的中医比例。

（2分）

（2）宣传栏设置，卫生院2个及以上，村卫生室（服务站）至少1个，面积不少于2平方米，每2月更换一次内容。

（2分）

（3）健康咨询活动，每年不少于9次，要有照片、发放资料的种类和数量、活动的小结等。

（2分）

（4）健康讲座，卫生院每月至少1次，服务站每2月1次。

要有通知、照片、签到、内容、小结等。

（2分）

（5）有年度计划和总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。

（2分）

5.1.2居民健康知识知晓率≥85%（10分）

5.1.1现场查看场地、相关资料。

5.1.2问卷调查20人。

5.1.1一项不符合要求扣2分，开展不规范酌情扣分。

5.1.2每下降1个百分点扣1分。

5.2居民建档案管理（25分）

5.2.1居民电子健康档案规范建档率≥80%。

（5分）

5.2.2健康档案合格率≥90%。

（10分）

5.2.3健康档案使用率≥70%。

（10分）

查阅报表和电子健康档案，抽查10份健康档案。

5.2.1得分=实际健康档案规范建档率/80%×5分。

5.2.2得分=（抽查的健康档案合格率/90%×10分）—（不真实档案数×2.5分）有4份及以上不真实档案，本项为0分。

5.2.3得分=抽查的健康档案使用率/70%×10分。

5.3儿童保健（30分）

5.3.1新生儿访视率≥95%。

（10分）

5.3.20-3岁儿童系统管理率≥90%。

（10分）

5.3.3高危儿及营养性疾病儿童管理率100%。

（10分）

查阅报表和信息系统，抽查10份保健册。

5.3.1得分=抽查的新生儿访视率/95%×10分。

5.3.2得分=抽查的儿童系统管理率/90%×10分。

5.3.3发现1例未建卡管理扣2分。

5.4孕产妇保健（30分）

5.4.1早孕建册率≥90%。

（10分）

5.4.25次及以上产前检查率≥90%。

（10分）

5.4.3产后访视率≥90%。

（5分）

5.4.4高危孕产妇管理率100%。

（5分）

查阅报表和信息系统，抽查10份保健册。

5.4.1得分=抽查的早孕建册率/90%×10分。

5.4.2得分=抽查的5次及以上产前检查率/90%×10分。

5.4.3得分=抽查的产后访视率/90%×5分。

5.4.4漏筛、漏转诊的每例扣2分，随访、转诊、结案不及时或处理不当的每例扣1分。

登记不完整、记录不规范的每发现一处扣0.5分。

5.5老年人保健（30分）

5.5.160岁以上老年人健康管理率≥65%。

（10分）

5.5.2健康体检表完整率≥80%。

（20分）

查阅报表和信息系统，抽查10份电子健康档案，查看档案记录是否符合规范要求。

空或错三项以上视为不完整；血压、血糖任一项空视为不完整。

计算完整率。

5.5.1得分=实际健康管理率/80%×10分。

5.5.2得分=抽查的健康体检表完整率/80%×20分。

5.6高血压患者管理（30分）

5.6.1高血压患者管理率≥30%。

（10分）

5.6.2高血压患者规范管理率≥60%。

（10分）

5.6.3高血压管理人群血压控制率≥40%。

（10分）

查看报表、电子档案等相关资料；通过电话、访视等方式抽查10个高血压病例，核实真实性、规范性。

5.6.1得分＝实际管理率/30%×10分。

5.6.2得分＝（抽查的规范管理率/60%×10分）-（不真实档案数×2.5）；有4份及以上不真实档案，得分为0分。

5.6.3得分＝抽查的患者血压控制率/40%×10分

（最近一次随访血压控制达标值为＜140/90mmHg）。

5.7糖尿病患者管理（30分）

5.7.1糖尿病患者管理率≥30%。

（10分）

5.7.2糖尿病患者规范管理率≥60%。

（10分）

5.7.3糖尿病管理人群血糖控制率≥35%。

（10分）

查看报表、电子档案等相关资料；通过电话、访视等方式随机抽查不失访10份糖尿病患者健康管理档案，核实真实性、规范性。

5.7.1得分＝实际管理率/30%×10分。

5.7.2得分＝（抽查的规范管理率/60%×10分）-（不真实档案数×2.5）；有4份及以上不真实档案，得分为0分。

5.7.3得分＝抽查的患者血糖控制率/35%×10分

（最近一次随访空腹血糖控制达标值为＜7.0mmol/L）。

5.8重性精神疾病患者管理（20分）

5.8.1重性精神疾病患者管理率≥30%。

（10分）

5.8.2重性精神疾病患者规范管理率≥50%。

（10分）

查看报表等相关资料；抽查10个重性精神疾病患者病例，核实规范性（按规定时间访视，年度体检等）。

5.8.1得分=重性精神疾病患者管理率/30%×10分。

5.8.2得分=抽查的规范管理率/50%×10分。

5.9适龄儿童预防接种（20分）

5.9.1扩大国家免疫规划规定的疫苗，接种率达到90%以上。

（5分）

5.9.2按要求开展入托、入学查验接种证工作，补证和补种疫苗；查验率达95%以上。

（5分）

5.9.3适龄儿童含麻疹成分疫苗两剂次接种率95%。

（5分）

5.9.4流动儿童五苗（乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、含麻疹成分疫苗）单苗接种率85%以上。

（5分）

查相关资料、报表，抽查10名儿童，分别查验儿童预防接种证。

5.9.1疫苗接种率不达标按苗种类计算，每苗扣1分。

每发现1份卡证不符扣1分。

5.9.2未开展查验不得分。

儿童预防接种证与幼儿园查验接种登记不相符1人扣1分。

5.9.3每下降1个百分点扣0.5分。

5.9.4每下降1个百分点扣0.5分；每发现1份不相符合扣0.5分。

5.10传染病及突发公共卫生事件报告（20分）

5.10.1建立健全传染病及突发公共卫生事件报告的各项制度。

（5分）

5.10.2传染病疫情和突发公共卫生事件报告率100%。

（10分）

5.10.3传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率100%。

（5分）

查看文件及台账资料，包括领导小组、报告管理制度、培训情况、疫情处置情况等；查看传染病和突发公共卫生事件网络直报数据（包括传染病门诊日志、传染病纸质卡片和对应的网络直报卡片）。

5.10.1制度不全扣1分/项，未建立工作制度扣2分；资料不全酌情扣分。

5.10.2事件未上报每起扣2.5分，传染病漏报每例扣1分；卡册及网报不一致，每张扣0.5分；以上累计扣分，扣完为止。

5.10.3事件未及时上报每起扣1分；传染病迟报每例扣0.5分。

5.11卫生监督协查（25分）

5.11.1创建省级卫生监督协管示范点。

（8分）

5.11.2建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础