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临床教学查房记录

承担科室（病区）：

产科时间：

2015-1-19-10：

00地点：

产科病区记录人：

王秋萍

教学对象：

主管实习生（姓名及学校）：

陈佳，韩小薇，赣南医学

院2010级

其他实习生：

陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级主管住院医师：

骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：

梅苏副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：

王秋萍

职称：

主治医师

职务：

无

科室：

产科

姓名：

张焕勤

职称：

主治医师

职务：

无

科室：

产科

姓名：

张金瑞

职称：

住院医师

职务：

无

科室：

产科

姓名：

李小容

职称：

护士

职务：

无

科室：

产科

教学查房题目：

前置胎盘病例情况（学生汇报资料）：

陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁；性别：

女职业：

无

主诉：

停经30+1周，阴道少量流血1天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。

现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCO性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。

彩超提示前置胎盘状态，

无阴道流血。

未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。

行G6PD地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。

孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。

于昨日07:

00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：

完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D门诊

拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。

孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：

查体：

T36.7°CP99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g,偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

B超1月17日：

晚孕，单活胎，ROABPD74mmFL59mmAFV37m,AFI90mm胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

入院后告知孕妇及家属病情：

孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。

孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。

予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。

同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。

经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：

骆淑娟住院医师补充病史：

患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

学生体格检查情况记录：

测Bp117/70mmH,心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎儿估重1500g,偶有宫缩，胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规

范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

陈佳：

该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。

该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇：

1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：

同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：

该病人诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：

①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。

②查体：

宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g,偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，

无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

③辅助检查：

B超1月

17日:

晚孕，单活胎，ROA。

BPD74m，mFL59mm，AFV37m，mAFI90mm，胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

鉴别诊断：

1、胎盘早

剥：

支持点：

阴道流血病史；不支持点：

孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。

结论：

暂不考虑。

治疗原则：

抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：

诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题：

问题1：

该病人需不需要使用止血药？

问题2：

该病人需不需要使用抗生素？

问题3：

病人什么时候停止使用硫酸镁？

问题4：

使用地塞米松的剂量和时机？

问题5：

什么时候终止妊娠？

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、解答实习学生的提问。

1、该病人需不需要使用抗生素？

回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药？

回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁？

入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机？

孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mgQ12小时停用。

5、什么时候终止妊娠？

前置胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，

①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：

问题1：

前置胎盘的定义是什么？

陈佳同学回答：

前置胎盘的定义是：

正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露补，称为前置胎盘。

问题2：

前置胎盘的分类？

韩小薇答：

根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘。

问题3：

前置胎盘的高危因素有哪些？

陈子馨答：

多次流产及刮

-/宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：

产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：

辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。

骆医师发言：

大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：

1、

硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。

上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。

首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGT■实验，筛查妊娠期糖尿病。

3、病人问什么时候出院？

建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次

出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：

这个病人的前置胎盘类型是什么？

依据是什么？

韩小薇答：

完全性前置胎盘，依据是：

B超1月17日：

晚孕，单活胎，胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm胎盘完全性前置。

问题2：

这个病人有没有高危因素？

曾学健答：

没有，陈子馨补充：

有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。

问题3：

检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：

“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

问题4：

该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：

“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

韩小薇答：

“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏医师发言：

针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。

所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。

分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。

高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。

检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：

前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？

答：

高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。

增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：

该病人辅助检查中还要注意观察什么？

答：

血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

问题3：

前置胎盘的分娩方式怎么选择？

这个病人的终止妊娠方

-/式？

答：

根据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：

如何预防该病的发生？

答：

采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏副主任医师发言：

骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。

因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前置胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前置胎盘，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位置容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前置胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：

该病的难点是疾病的处理，原则上是：

抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。

实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据

病情变化随时调整。

该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前置，处理和终止妊娠的方式是不一样的。

所以一定要掌握。

5、病情评估：

［①内科患者：

根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：

对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。

）］向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题：

问题1：

该病人什么时候终止妊娠？

答：

无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。

问题2：

术前要做什么准备？

答：

术前讨论，备血及请上级医师参与手术。

问题3：

术后注意事项有哪些？

答：

注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前置胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。

术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。

术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。

所以给大家今天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。

胎儿成熟则择日手术。

待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。

（①近期治疗方案：

治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；②远期治疗方案：

治疗目的和预期目标）：

目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。

总结要点：

①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：

通过这次学习大家对前置胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相

关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。

给大家布置的任务是前置胎盘手术中什么情况下切除子宫？

切子宫的时候要

注意什么？