乳牙牙髓病及根尖周病的临床表现及诊断.docx

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乳牙牙髓病及根尖周病的临床表现及诊断

乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断

乳牙牙髓病是牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症和牙髓坏死。

乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为乳牙龋病的并发症。

除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。

乳牙牙髓病有以下特点：

①由于儿童患者对病史描述不清，对检查的主观表达往往不准确，且对常用的

温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反响不够敏感，使乳牙牙髓炎的诊断较

为困难。

②有疼痛史者说明牙髓已有炎症或已经坏死，但牙髓已有病变或坏死者不一定

都有病症。

③乳牙患龋后，感染很容易由深龋涉及牙髓。

龋病引起的牙髓炎主要是慢性牙

髓炎，出现急性病症时多是慢性牙髓炎急性发作。

④乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症，往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部

肿胀，或引起牙槽脓肿，常常可见X线显示根分叉处的牙周硬板破损，骨质稀

疏而仍有局部牙髓存活的现象，此时的牙髓炎症为牙髓-尖周炎症或牙髓-根周

炎症。

⑤牙髓炎症常引起根管内吸收，使根管口或根管腔增大甚至穿通，给治疗带来

困难。

⑥牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收，此种吸收常可导致牙齿过早脱

落。

乳牙根尖周病的特点：

①早期病症不明显，就诊时病变多较严重，相当一局部是出现急性牙槽脓肿或

间隙感染之前方才就诊。

②急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作。

此时炎症扩展迅速，颌面部肿胀

明显，并出现全身病症，假设处理及时，炎症很快消退。

③牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。

④乳牙尖周炎症的脓液易从龈沟排出，此时患牙松动明显。

乳牙尖周病的检查特征：

①患牙深龋穿髓或未穿髓，假设穿通髓腔，穿髓孔常见溢血或溢脓。

②患牙松动并有叩痛。

③根尖部或根分叉处的牙龈红肿或有牙龈瘘道。

④X线片可见以下内容：

龋坏的深度及龋洞与髓腔的关系；尖周病变的状况和程度；乳牙根是否出现生理和〔或〕病理性吸收；恒牙胚发育状况，包括牙胚的发育程度，所处的位置，牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整等。

乳牙牙髓病和根尖周病的治疗

乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗目的：

①去除感染和慢性炎症，消除疼痛；

②延长患牙的保存时间

③防止对继承恒牙胚产生不良影响

乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗原那么：

①乳牙牙髓病的治疗原那么为保存牙齿重于保存活髓，治疗目的是延长患牙的保

存时间，减少对继承恒牙胚的影响。

②治疗力求简便有效，以到达消除感染和炎症的目的，扩大乳牙保存X围，尽

力将患牙保存至替换时期。

乳牙牙髓病和根尖周病的治疗方法：

间接盖髓术——在治疗深龋近髓患牙时，为防止露髓，有意识的保存洞底近

髓的局部龋坏牙本质再矿化及其下方的修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。

该方法没有年龄限制，适用于乳牙，也适用于恒牙。

适应症：

深龋近髓患牙，没有可逆性牙髓炎病症或体征，X线检查无病理性改变。

治疗步骤：

去腐→盖髓→垫底、充填→二次去腐及充填

定期复查：

间接盖髓术的患牙须进展定期检查及X线检查，一般周期为3~6个月，以评估牙髓状况。

成功标准〖患牙修复体应完整、封闭性好；牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等病症或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其他病理性改变。

〗

直接盖髓术——用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力。

适应症：

间接盖髓术在乳牙中的应用的十分有限，一般不推荐用于乳牙,唯一例外的情况是乳牙牙髓活力正常，无任何病症或体征，备洞或外伤导

致的机械性露髓，露髓孔小于1mm。

禁用于龋源性露髓的乳牙。

治疗步骤：

隔湿→消毒→盖髓→充填

定期复查：

直接盖髓术后应进展定期复查，一般3~6个月进展一次临床及X线检查。

成功〖牙髓活力正常，无敏感、疼痛或肿胀等病症或体征；X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收，无跟分歧或根尖区骨密度降低，术后1~3个月可在盖髓处观察到牙本质桥的出现〗

乳牙牙髓切断术——在局麻下去除冠方牙髓组织，用药物如甲醛甲酚、硫酸

亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部安康牙髓组织的治疗方法。

适应症：

①乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进展直接盖髓者。

②乳牙各种早期的牙髓炎，感染只侵犯冠髓。

〖患牙无自发痛史，

不松动、无叩痛，牙龈无红肿及瘘管；深龋去净腐质露髓或近髓；X线片根尖周组织无异常〗

治疗步骤:

①术前拍摄X线片了解根尖周组织和牙根吸收状况，假设牙根吸收

超过根长的1/2，那么不宜行牙髓切断术。

②麻醉和隔湿

③去腐、制备洞形

④揭髓顶、去冠髓

⑤牙髓断面处理：

生理盐水冲洗髓室，用生理盐水湿棉球轻压止血，依据选择的药物对牙髓断面进展相应处理。

乳牙牙髓切断术的药物有甲醛甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MTA、氢氧化钙制剂。

⑥修复：

对患牙进展严密垫底充填，牙髓切断术的患牙首选的修复是不锈钢全冠，如果剩余的牙体组织能够提供足够的支

持，可用复合树脂或银汞合金进展充填。

定期复查：

牙髓切断术后需进展定期临床及X线检查，首次复查可在术

后3个月，以后周期为6个月。

成功标准：

临床检查应无病理性病症或体征，X线检查无病理性骨或根

吸收。

如有牙髓病变的病症和体征，需考虑进展根管治疗；如有内吸收

或牙髓病症累及下方的恒牙胚，那么须拔除。

乳牙去髓术〔牙髓摘除术〕——是在局麻下或牙髓失活后，去除牙髓组织，

清洗根管，用可吸收根管充填材料充填根管的治疗。

乳牙根管治疗术——通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织

的不良刺激，并用可吸收材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病

愈合。

目前，乳牙根管治疗是保存牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后的治疗手

段。

适应症：

①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。

②牙髓坏死而应保存的乳牙。

③根尖周炎症而具有保存价值的乳牙。

④乳牙处于根吸收的稳定期。

禁忌症：

①牙冠破坏严重已无法再修复的乳牙。

②髓室底已穿孔。

③根尖及根分叉区骨质破坏X围广，炎症已累及继承恒牙胚。

④广泛性根内吸收或外吸收超过根长的1/3.

⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。

⑥根管弯曲不通。

治疗步骤：

①术前需摄取X线片，了解根尖周病变和压根吸收情况。

②局部麻醉或牙髓失活。

③髓腔的开通：

去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶，

去冠髓，寻找根管口。

④根管预备：

对于有急性病症的患牙，应先做应急处理，开

放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续处理。

乳

牙的根管预备的临床重点是使用化学药物〔3%过氧化氢和

2%~5.25%次氯酸钠液〕进展根管冲洗和根管消毒，尤其是后

牙。

⑤根管消毒：

根管枯燥后，将氢氧化钙制剂置于根管内，或

将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液的小棉球放置于髓室

，以ZOE暂封窝洞。

⑥根管充填：

3~7日后假设无病症，去除原封药，冲洗、吸干，

再有效的隔湿条件下，将根管充填材料【常见的乳牙根充

材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混

合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管，粘固粉垫底，

常规充填。

假设炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物，

待病症消退后再行根管充填。

定期观察：

乳牙根管治疗后需进展定期随访观察，周期一般为3~6个月。

随访时应进展临床检查和X线影像学检查。

成功标准①临床无异常松动、龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合；

②X线片显示根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发

育未受损。

干髓术——又名失活牙髓切断术，是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚

甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓枯燥、硬化、固定，

成为无菌干化组织的治疗方法。

适应症：

①可用于乳磨牙牙髓炎的治疗，但非乳牙牙髓炎的理想治疗，对

距离替牙期远又处于重要位置的乳牙应慎用。

②乳牙根尖周炎不建议做干髓术，但假设在牙根的不稳定期，根管

治疗效果不好，也可考虑。

③干髓术治疗后可致牙冠变色，故前牙不宜采用。

治疗步骤：

①麻醉和隔湿：

多采用失活法。

②去腐、制备洞形

③揭髓顶、去冠髓

④放置干髓剂：

去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞，使

牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出，再用生理盐水或清水冲洗1

遍，隔湿并吹干窝洞，用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒

钟。

取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上，干髓剂可稍覆盖髓

室底，并用小棉球将其轻压密贴。

⑤充填窝洞

空管药物疗法——在常规根管预备及消毒的根底上，再用具有抗菌消炎作用的药物糊剂置放于根管口或局部根管中，但不用牙胶尖等材料充填。

适应症：

与去髓术和根管治疗术根本一样，但不宜用于拟进展桩核冠修复的根

管。

对于根管阻塞不同、较大的根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根

管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。

空管疗法所用糊剂的配方有多种，药物组成XX小异，主要是由各种广谱抗

生素加糖皮质激素研粉，与丁香油等防腐剂调配而成。

年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗

年轻恒牙牙髓治疗的原那么:

尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理

性牙本质的形成。

如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。

如不能保存根

部活髓，也应保存牙齿。

年轻恒牙活髓保存治疗

活髓保存，主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、局部牙髓切断术和牙髓切断

术。

间接牙髓治疗和直接盖髓术是保存全部活髓的治疗；局部牙髓切断术和

牙髓切断术是切除局部牙髓，保存局部活髓的治疗。

临床根据牙髓炎症的性

质、程度以及牙髓是否外露而选择上述不同治疗方法，以到达保存生活牙髓

和促进牙根顺利发育完成的目的。

氢氧化钙及其制剂是首选的盖髓剂，广泛

应用于临床。

间接牙髓治疗

其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中的间接盖髓术治疗。

直接盖髓术

适应症：

①机械性或者外伤性的“新鲜〞露髓，露髓孔小于1mm。

②无明显牙髓病症或病症轻微的深龋露髓。

治疗步骤：

制备洞形、去除龋坏组织→放置盖髓剂→充填

注意：

①制备洞形、去除龋坏组织时要防止将任何器械插入穿髓孔。

②放置盖髓剂之前，清洗露髓孔时不要用气枪吹干，以防碎屑及微

生物进入牙髓。

牙髓切断术——年轻恒牙牙髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓

保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。

适应症：

①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能行直接盖髓术者。

②年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。

治疗步骤：

年轻恒牙牙髓切断术的治疗步骤与乳牙牙髓切断术相似。

①术前摄取X线片；

②局麻与隔湿；

③去腐、制备洞形

④揭髓室顶、去冠髓

⑤牙髓断面处理

⑥充填

定期复查：

年轻恒牙牙髓切断术后应定期进展临床和X线检查，首次复查

可在术后3个月进展，以后周期为6个月。

成功标准：

①治疗后的牙齿，应牙髓活力正常，术后无敏感、疼痛或软组

织肿胀等病症或体征；②X线检查应无病理性牙根吸收，无异常根管钙化，

无根尖低密度影；③一般术后3个月左右X线检查可见牙髓断面处有牙本质

桥的形成，牙根继续发育。

注意：

年轻恒牙牙髓切断术的主要目的是保存根髓安康活力，促进牙根继续

生理性发育，因此用于年轻恒牙牙髓断面处理的药物应有活髓保存功能，常

用的有氢氧化钙、MTA等，目前最常用的仍是氢氧化钙。

乳牙牙髓切断术中

使用的牙髓断面处理剂如甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透

性，制止应用于年轻恒牙。

多数学者认为氢氧化钙牙髓切断术后根髓会发生进展性钙化，故主X在牙根

发育完成后，去除根髓，进展根管治疗。

但也有学者认为，如果病例选择适

当，操作规X，术后不一定会发生牙髓进展性钙化，故不主X在牙髓切断术

后必须行牙髓摘除术。

根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症，应要求患者在术

后2~4年内定期复查，检查牙髓的活力及根尖发育的程度。

如牙髓有不可逆

性炎症或坏死，或有内吸收，应去除牙髓，进展根尖诱导成形术。

局部牙髓切断术——只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织，保存所有未

被感染的安康牙髓组织，主要适用于年轻恒牙的外伤性或龋源性露髓。

局部学者提出的新观点，在临床尚未广泛应用，故不知近远期效果如何。

年轻恒牙感染牙髓的治疗方法

根尖诱导成形术——在牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症

的年轻恒牙，在控制感染的根底上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使

根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。

适应症：

①牙髓炎症已涉及根髓，而不能保存或不能全部保存根髓的年轻恒牙。

②牙髓坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙。

操作步骤：

根尖诱导成形术遵循根管治疗术的根本原那么，在根管预备、根管消毒和根管充填的根底上，加强了根管消毒，并增加了药物诱导。

常规根尖诱导成形术治疗包括两个阶段：

第一阶段，消除感染和尖周病变〖关键步骤〗，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成；第二阶段，永久性根管充填和患牙修复。

两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需的时间不等，为6个月至2年。

操作步骤：

⑴第一阶段

①术前X线片

②常规备洞开髓

③根管预备

④根管消毒：

吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物〖如氢氧化钙制剂、木馏油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素糊剂等〗于根管内，ZOE暂封，每周更换一次，直至无渗出或无病症为止。

⑤药物诱导：

目前最常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。

⑥暂时充填：

使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞，防止微渗漏。

⑥定期检查：

进展根尖诱导的患牙应定期随访，一般每3~6个月复查一次，直至

根尖形成或根端闭合。

⑵第二阶段：

永久性根管充填，修复患牙。

根管充填后继续随访观察。

根管永久充填指征：

①无临床病症：

患牙无明显松动，牙龈瘘管闭合或无龈瘘，根管内药物枯燥。

②根管内探查根尖端有钙化物沉积。

③X线片显示根尖周病变愈合，牙根继续发育。

根尖诱导成形术疗效评价的依据和标准

⑴评价的依据:

①根尖周炎症和病变愈合情况；②牙根继续发育状况。

⑵评价的标准：

①成功：

根尖周病变消失，牙根延长，官腔缩小，根尖形成或根端闭合。

②进步：

根尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成极不规那么。

③失败：

牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失。

根尖屏障术——用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，待材料硬固

后在根尖部形成一个人工止点，到达根尖封闭的效果。

在众多根尖屏障术的材

料中，MTA应用最广泛，故又称MTA根尖屏障术。

〖研究显示，MTA根尖屏障术

时治疗牙髓坏死、发育不完全患牙的有效方法，可作为氢氧化钙根尖诱导成形

术之外的另一选择。

在欧美国家，MTA根尖屏障技术已成为治疗根尖开放无髓

患牙的标准方法。

〗

适应症：

牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，以及进展过根

尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。

操作步骤：

①清理根管

②根管化学预备

③置入MTA

④根管充填：

MTA的固化需要4~5个小时，一般在根尖屏障术后1~2天复诊。

根管充填之前，应使用根管锉探查MTA是否硬固，假设尚未硬固，需再次清理根

管，重新置入MTA。

假设MTA已完全硬固，形成良好的根尖止点，采用热牙胶注

射技术严密充填根管，并可在根管内进展桩核修复或树脂加固，进展永久性修

复。

⑤定期随访：

治疗后每36个月复查一次。

复查时注意有无临床病症，有无牙

折的发生，拍X线片观察根尖周情况。

MTA根尖屏障术较氢氧化钙根尖诱导成形术的优点

①疗程短，对患牙依从性要求低。

②MTA具有良好的生物学封闭性能，可提高治疗成功率。

③可降低根折发生率。

牙髓血管再生治疗——利用根尖周牙乳头干细胞的分化潜能使牙根继续发育，

但该技术目前仍在研究阶段，在临床尚未普及，其远期疗效有待进一步追踪观

察。

间接盖髓术

适应症：

①深龋、外伤等造成近髓的患牙。

②深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织安康的恒牙。

③无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

操作步骤：

去龋→放置间接盖髓剂→充填

直接盖髓术

适应证：

对于牙根发育完全的成年人牙齿，龋及其他牙体缺损导致的牙髓感染

多为不可复性牙髓炎，在其治疗方面，保存活髓的适应证较少，仅用于机械性

或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的情况下。

操作步骤：

同乳牙及年轻恒牙的直接盖髓术治疗。

疗效观察：

①患牙盖髓治疗后1~2周后无任何病症且牙髓活力正常，可去除大局部暂封剂，保存厚约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用磷酸锌做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。

②患牙盖髓治疗1~2周后，假设对温度刺激仍敏感，可继续观察1~2周，也可去除暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂后暂封观察1~2周，病症消失后行永久充填。

③患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等病症，说明病情已向不可复性牙髓炎开展，应去除充填物，改行根管治疗。

根管治疗术——最常用最有效的手段

适应证：

RCT适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙的的下述病症:

①不可复性牙髓炎

②牙髓坏死

③牙内吸收

④根尖周炎

⑤牙根已发育完成的移植牙、再植牙

⑥某些非龋性牙体硬组织疾病

⑦因其他治疗需要而牙髓正常者

非适应症：

①牙周和〔或〕牙体严重缺损而无法保存的患牙。

②患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。

③X口受限，无法实施操作。