帕金森病的诊断与鉴别诊断.docx

帕金森病的诊断与鉴别诊断.docx

《帕金森病的诊断与鉴别诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《帕金森病的诊断与鉴别诊断.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

帕金森病的诊断与鉴别诊断

　　帕金森病（PD）由英国学者JamesParkinson（1817）首先描述，又称为震颤麻痹（Shakingpalsy）。

临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征，是中老年人的常见病。

1、帕金森病的病因尚未清楚

发病机制：

　　目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素，导致黑质DA神经元细胞变性，其中线粒体功能异常起主导作用。

应用分子生物学技术对有关的酶和基因片段的研究亦支持这种看法。

研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常，会导致易患性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性艿接跋欤贾律窬赴湫浴⑺劳觥Ｒ虼?

大多数学者认为认为遗传和环境因素可能在PD发病中起主要作用。

　　鉴别诊断：

　　肌炎型炎性假瘤：

典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。

　　动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：

常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在CT上鉴别困难，可行DSA确诊。

　　转移瘤：

眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。

　　淋巴瘤：

眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。

　【影像学】

　　CT和MRI均能较好地显示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于CT，而且根据MRI信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。

2、帕金森病的特异性病理指标－路易氏体

　　主要为黑质致密区含黑色素的神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离；　细胞内出现玻璃体样同心样包涵体（Lewy小体）（见图1）；包涵体也见于兰斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等。

星形胶质细胞增生、胶质纤维增生。

黑质神经元细胞内铁含量增高，也主要在黑质致密部，即神经元变性、坏死的部位。

帕金森的特异性病理指标－路易氏体，见图1

3、帕金森病的临床诊断

　　发病年龄：

　　中老年隐袭性发病,≥50岁占总患病人数的90％。

　　首发症状　　　　以多动为主要表现者易于早期诊断。

首发症状依次为：

震颤（％）；强直或动作缓慢（％）；失灵巧和/或写字障碍（％）；步态障碍（％）；肌痛、痉挛、疼痛（％）；精神障碍，如抑郁、紧张等（％）；语言障碍（％）；全身乏力，肌无力（％）；流口水与面具脸（各％）（见图2）。

临床主要表现：

　　*静止震颤静止震颤在PD最常见。

系受累肌群的主动肌及拮抗肌交替性、规律活动的结果。

早期始于一侧肢体，上肢常见，远端较近端显著。

频率4－8Hz，振幅小；典型者静止时呈“搓丸样（pill-rolling）动作”，可暂时控制；少数振幅较大，动作中也有震颤。

随意动作中减轻或消失，入睡后消失；精神紧张、情绪激动时加剧。

存有特发性（单纯性）震颤或无震颤的患者约各占15％。

　　*肌强直可以是早期症状，为主动肌和拮抗肌的张力同时增加，被动活动中始终存在“铅管样强直“，同时伴有震颤者，被动活动中有“齿轮样强直“（cogwheelingrigidity）（注意检查手法！

）。

　　*运动障碍（运动不能或运动减少-少动）少动是致残的主因。

表现为运动启动困难、速度减慢；多样性运动缺陷：

表情缺乏、瞬目少“面具脸”，严重者构音、咀嚼、咽下困难，流涎；上肢伴随动作减少、消失；运动变换困难，精细动作困难，写字过小症（micrographia）。

　　*姿势保持与平衡障碍可见于PD早期。

Martin（1967）认为由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致，因平衡与姿势调节障碍，构成特有的姿态。

*其它表现

（1）语音单调、耳语样重复语言，以及与震颤无关的声音颤动。

（2）自主神经功能障碍。

　　（3）常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适。

　　（4）睡眠障碍、静坐不能，精神症状，如激动、焦虑、抑郁（40%），约20%PD患者出现痴呆，晚期痴呆的比率增加（14％-80％）。

　　辅助检查：

　　血常规、生化,CSF常规检查，均正常。

有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等，均不能作为临床确诊依据。

脑CT、MRI检查无特殊改变。

　　正电子发射计算机断层成像（Positrionemissiontomography,PET）：

PET检查可用18F-6-氟多巴，发现纹状体内DA合成和储蓄能力下降。

用14C标记3-氮-甲基-螺环哌酮（Spiperone）行PET可进行D2受体研究，用来发现黑质－纹状体通路的亚临床损伤。

　　长期应用L-DOPA治疗出现的复杂症状,“长期综合征”：

　　开-关现象（onandoff）；剂末现象：

疗效减退；异动症：

不自主运动；精神症状。

大多在应用L-DOPA治疗后4年左右出现（年），剂量过大容易出现。

　　PD诊断

　　中老年发病，静止性震颤、肌强直、运动障碍、姿势保持障碍及其它运动症状、自主神经症状、精神症状等；必要的放射学检查（脑CT、MRI检查）对诊断症状性、继发性PD或除外某些疾病有帮助，但对PD诊断仍缺乏特异性；除外其它疾病、左旋多巴治疗效果显著者，可做出诊断。

在脑CT、MRI应用前，临床与病理诊断符合率仅75%左右。

　　PD鉴别诊断

（1）单纯性或姿势性震颤：

　　　①单纯性或特发性震颤，其病因未明、病理学无特殊改变。

可有家族史，为常染色体显性遗传。

有人认为可能与红核－橄榄－小脑－红核环内单胺平衡失调有关。

震颤为唯一症状，起初症状轻，数年或数十年后震颤缓慢加重，甚至影响工作、写字等。

震颤主要见于上肢、头颈，下肢不少见；震颤幅度、频率不一，可以不对称，与姿势有关，运动中震颤减轻，也可在运动终末出现或静止时震颤，老年人常见，情绪激动时加重，饮酒可使震颤减轻。

　　　②甲状腺功能亢进引起的震颤：

为对称性动作性或姿势性震颤，上肢先出现，在饥饿、情绪激动时明显，可伴其它部位肌肉颤动、心率加快和出汗，有“心惊肉跳”感等“甲亢症状群”。

两者均无肌张力增高、少动，其表情、伴随活动良好；β-肾上腺受体拮抗剂（如心得胺、阿尔马尔）有效。

（2）帕金森综合征（PDS）：

主要依据病史、主要体征、神经影象学改变和左旋多巴治疗的效果。

PD以静止性震颤为首发症状者约占70%，其震颤可被抗胆碱能制剂、左旋多巴制剂减弱或完全控制。

脑炎、脑外伤与毒物中毒（如CO）等，通常有明确的病史。

药源性PDS（尤其是酚噻嗪类、丁酰苯类），长期服药者常见。

　　与老年血管性帕金森综合征鉴别：

老年伴有腔隙性或多发性脑梗死者，临床有阶梯式加重或波动，常见肢体瘫、球麻痹和腱反射亢进、锥体束征；VP影象特征

　　　①基底节区存在多发性腔隙性脑梗死；

　　　②VP可伴额叶为主的皮质下白质和侧脑室周围梗死、低密度改变；

　　　③VP全脑萎缩多见；

　　　④黑质致密带宽度（WPCSN）PD较VP和正常对照组明显变窄，随病情加重变窄更显著；VP组的WPCSN变窄程度程度较轻，远不如PD组显著，且与病情的严重程度无关，推测是由于纹状体梗死的基础上，可能发生黑质纹状体通路的逆行性变性的结果。

（3）帕金森叠加综合征（Pakinsen-plussyndrome）：

　　　橄榄体-脑桥-小脑萎缩（OPCA）、Shy-Drage综合征、进行性核上性麻痹（ProgressiveSupranuclearPalsy,PSP）、苍白球-黑质色素变性（Hallervorden-Spatz综合征,HSS）、黑质纹状体变性（StriatonigralDegener,SND）。

　　①进行性核上性麻痹（PSP）：

中老年患者，隐匿起病，易于PD混淆。

逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑PSP。

1995年5月美国国立神经系统疾病与中风研究所（NINDS）和进行性核上性麻痹学会（SPSP）共同发起，查阅大量文献并经有关专家审定了有关PSP准确、实用的诊断标准（见表1）。

　　②纹状体-黑质变性（SND）：

　　Adams（1961）剖检50例临床诊断为PD病例，其中4例除黑质、蓝斑病理改变外，纹状体、特别是壳核也见有明显的神经细胞脱失和变性，但与PD的病理改变不同，称为纹状体-黑质变性。

目前认为是多系统变性的一个类型。

为青少年或中老年发病，逐渐进展，均表现为走路不稳、动作缓慢，病程中可出现肢体震颤，面具脸、齿轮样肌张力、主动运动减少及动作缓慢，临床极易误诊为PD；小脑征均为阳性，可有腱反射活跃，巴宾斯基征（+）、感觉正常。

头CT示轻度脑萎缩，脑干、小脑、基底节萎缩。

从发病至死亡－6年，平均年。

　　本病与PD的临床鉴别为：

（1）肢体震颤表现轻微或缺如，或为间歇、一过性；

（2）可见有平衡障碍、共济失调等小脑受损征；

　　（3）可有尿便控制障碍、出汗少等植物神经受损征；

　　（4）可有锥体束受损征；

　　（5）左旋多巴效果不明显；

　　（6）发病年龄较轻，病情进展较快。

据上述特点可与PD进行临床鉴别。

　　③苍白球-黑质色素变性：

　　由Hallervorden-Spatz（1922）首先描述,又称Hallervorden-Spatz综合征（HSS）。

是一种常染色体隐性遗传的进行性疾病，多于20岁前发病，大多在30岁左右死于并发症。

主要是与晚发者鉴别。

突出表现为视网膜变性、视神经萎缩，抽搐发作等，并表现为精神智力衰退、肌强直、舞蹈-徐动样多动等锥体外系功能障碍。

脑MRI见双侧苍白球、壳核有异常铁沉积,T2加权象上呈双侧称性短T2低信号；在黑质、红核内铁质的沉积,T2加权象上呈双侧称性短T2低信号；双侧苍白球前内侧部分T2加权的象对称的低密度信号与高密度信号区共存，即“虎眼”征（The“eye-of-thetiger”sign）。

组织学发现伴大脑铁沉积，尤其基底神经节有大量的铁沉积，苍白球、壳核和黑质、红核内的铁浓度增加引起神经细胞变性。

而全身和脑脊液的铁水平是正常的。

TaylorTD等（1996）研究HSS基因谱在染色体。

对L-多巴疗效大多数不满意。

（4）Lewy小体型痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）：

　　Friedrich.（1923）首先描述了痴呆伴Lewy小体，在他的帕金森病患者具有一致的斑块（co-incidentplaques）和神经纤维缠结，并占有较大的比例。

在近几十年重新发现Lewy小体潜在的贡献是对伴有病程波动、视幻觉的痴呆综合征、帕金森综合征和神经安定的超敏性（neuroleptichypersensitivity）。

半数以上有PDS运动特征，锥体外系症状可以是某些患者的起始表现，对左旋多巴也有效，故与PD很难区分。

DLB中静止性震颤和症状的左右不对称性较少见，若锥体外系症状发生后1年内出现痴呆，可能为DLB。

　　弥漫性莱维小体病（diffuseLewybodydisease,DLBD）是由小阪等命名的变性痴呆疾患，临床症状以进行性的皮质性痴呆和帕金森综合征为主；病理上以中枢神经系统广泛大量出现的莱维小体（Lewybody）为特征。

从1976年开始，小阪等的系列研究报告首先在日本,1985年以后在欧美引起了广泛注意。

近来报道其患病率仅次于阿尔茨海默型痴呆（Alzheimer-typedementia,ATD）而位居老年变性痴呆的第2位，病理解剖资料显示其占痴呆疾患的%%。

　　小阪等认为DLBD和帕金森病（Parkinson'sdisease,PD）同属莱维小体病（Lewybodydisease,LBD）这个疾病谱，并将LBD分为4型：

　　①脑干型（brainstemtype），相当于PD；

　　②移行型（transitionaltype）;

　　③弥漫型（diffusetype，即DLBD）；

　　④大脑型（cerebraltype）。

　　1990年英国的Perry等提出了莱维小体型老年痴呆（seniledementiaofLewybodytype,SDLT）的概念，相当于小阪提出的LBD移行型；同时美国的Hansen等也提出了阿尔茨海默病莱维小体亚型（LewybodyvariantofAlzheimer'sdisease,LBVAD）的概念，为了避免疾病概念的混乱,1995年在英国召开的首届国际研讨会将名称统一为莱维小体型痴呆（dementialwithLewybodies,DLB），其中包括DLBD,SDLT,LBVAD和LBD大脑型。

　　（5）多巴反应性肌张力失常（DRD）：

　　又称伴有明显昼间波动的遗传性行性肌张力失常（HPD）或Segawa病，是一种较为少见的遗传性运动障碍疾病，小剂量多巴类制剂对其有显著疗效。

Segawa等（1971，日本）详细描述了一种伴有明显昼间变化的肌张力失常，并发现左旋多巴对其有明显疗效，称之为HPD或Segawa病。

Nygaard等（1988，美国）总结1组对小剂量多巴制剂有明显疗效的肌张力失常患者，并提出了DRD的概念。

近年来证实绝大多数的DRD和HPD基因均位于，为该区域内的GTP环化水解酶Ⅰ基因突变所致，两者同属一种疾病单元。

DRD/HPD大多于婴儿期至12岁间起病，平均6岁，个别可晚至50-60岁发病。

首发症状多为始自足部的肌张力失常，少数成年起病者首发震颤。

临床主要表现为肌张力失常合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍、腱反射增高，偶有病理征阳性，严重者可累及头颈部及眼球部肌肉。

多数患者有明显的症状波动性，晨轻暮重，但此种现象随年龄增大会变得不明显。

发病后20年内病情进展明显，之后相对稳定。

患者常身高偏低，无感觉、高级神经活动或植物神经功能障碍，震颤频率为8-10Hz。

国外家系分析表明，多呈常染色体显性遗传，外显不全，女性外显率为45%，男性为15%，极少数为常染色体隐性遗传。

　　PD诊断标准：

Calneal。

（1995）

　　临床可能：

以上前3种症状和体征之任何一种，震颤必须是新近发生的，静止性或姿势性的震颤。

　　临床很可能：

以上4种症状和体征之任何2种，或TRA三种症状和体征之任何一种呈不对称。

　　临床肯定：

以上4种症状和体征之任何3种，或任何2种，并且TRA三种症状和体征之任何一种呈不对称。

　　PD诊断支持点：

　　一时不能确诊者，3－6个月复查体征直至确诊。

　　早期仅有不对称步态或一手笨拙，其它有助诊断PD临床可能的：

Meyerson征，手指阻抗，伴随减少，强直的肢体无锥体束征，无力握反射。

　　其它：

进行性病程，对L-DOPA反应良好。

4、少年型震颤麻痹与帕金森病的鉴别诊断

　　少年型震颤麻痹的诊断依据

　　根据病史、临床表现有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势保持障碍、自主神经症状（唾液、皮脂增多，便秘）、精神症状（伴抑郁者约40％）等；经脑CT、MRI检查除外其它疾病，应用L-DOPA类疗效显著者，可以确诊。

鉴别诊断

　　应与已下相鉴别；必要时用美多巴‘快'试验性治疗1－2次，帮助鉴别。

（1）儿童帕金森综合征

　　　原因：

脑缺氧、中毒（锰、CO）、感染（脑炎后）、脑外伤、肿瘤（底节区）、脑积水（正常颅压脑积水）以及药源性（多巴胺拮抗剂和耗竭剂）等。

应详细询问病史。

（2）肝豆状核变性（Wilson'病）：

　　　由于控制铜代谢和铜蓝蛋白生成的基因病变而导致铜转运、排出障碍，铜大量沉积在体内，造成组织器损害所致的遗传性疾病。

呈常染色体隐性遗传，阳性家族史32。

8%－50%。

Frydman等（1986）将基因定位于第13号染色体长臂14区附近[13q14-21]。

常以震颤、肌张力增高、发音和吞咽困难、肝脏损害、精神改变等发病。

WD基因表达受环境、饮食等因素的影响，临床表型异质性较多。

肝脏症状首发者占37%－42%；绝大多数有K-F色素环（Kayser-Fleischer'sring）。

血清铜氧化酶活性↓、血清铜蓝蛋白↓、尿中氨基酸和铜↑，脑MRI检查可见双侧豆状核有长T1、长T2信号。

病灶并非铜的顺磁性作用，而是过量铜离子沉积引起胶质增生和局灶水肿的反应；但当铜离子沉积过多所产生的顺磁效应占主导时，虽然铜的顺磁性比铁差，也可见病灶呈长T1、短T2。

此外可见脑萎缩、小空洞形成。

　　（3）苍白球-黑质色素变性：

　　　又名Hallervorden-Spatz病或苍白球-黑质-红核色素变性。

与铁盐在脑组织内（苍白球和黑质）沉积有关。

本病无特效治疗

　　（4）儿童多巴反应性肌张力失常（DRD）：

儿童期发病，符合多巴反应性肌张力失常（DRD）的基本表现（参见上文），症状昼夜波动明显，小量L-多巴效果明显。

　　（5）家族性基底节钙化或称为Fahr病：

Fahr（1930）曾报道1例成年病例，故又称为Fahr病。

本病有家族史/或无家族史。

本病常与甲状腺旁腺功能减退并存。

Fahr病对症治疗。

5、帕金森病与帕金森综合征（PDS）的分类

　　　原发性：

帕金森病；少年型帕金森病。

　　　　A震颤为主；B少动与强直为主。

　继发性（后天、症状性）帕金森综合征（PDS）：

　　包括药源性（DA拮抗剂和耗竭剂（depletors）：

如酚噻嗪类（氯丙嗪，奋乃静）、丁酰苯类（氟哌啶醇等）、噻吨类、胃复安；缺氧脑病；中毒（锰、CO、MPTP、氰化物（cyanide）、二硫化碳）；感染：

脑炎后；代谢性：

甲旁减；外伤；底节肿瘤；血管源性：

多发性脑梗死、AVM；脑积水：

正常压力脑积水等。

　帕金森叠加综合征（Parkinsonism-plus）

　　　　　1皮质基底节变性（CBGD）；

　　　　　2痴呆综合征：

如Alzheimer's病、Lewy小体痴呆；

　　　　　3Lytico-Bodig综合征（Guamanian-帕金森-痴呆-ALS）；

　　　　　4MSA：

HSS；Shy-Drager综合征；OPCA；PSP；

　　　　　5运动神经元病-PDS；Graves眼病如果伴有甲状腺机能亢进，临床就可确诊。

对于甲状腺机能正常的Graves眼病则主要依靠影像学诊断，诊断依据为：

眼外肌肌腹增粗而附着于眼球壁的肌腱不增粗，而且常常是双侧下直肌、上直肌、内直肌肌腹增粗。

　　　　　6进行性苍白球萎缩（Hunt少年型PD）等。

　遗传变性病：

　　苍白球-黑质色素变性；遗传性舞蹈病；Lubag综合征（X-连肌张力障碍-PDS）；线粒体细胞病伴纹状体坏死；神经棘红细胞增多症（β-脂蛋白缺乏症）；肝豆状核变性病。

　　在这些临床类型中：

A.原发性PD占绝对多数，约占总数的75%－80%；B.继发性（或症状性）PD约5%－10%；C.帕金森叠加综合征－遗传变性病所致，约占10%－15%。